Первинний липоидно-нефротичний синдром (ліпоїдний нефроз) — це ураження нирок токсико-алергічного походження, при якому відзначаються глибокі порушення білкового, ліпідного, водно-електролітного та інших видів обміну. Виявляється набряклим синдромом, масивної протеинурией, гіпопротеїнемією, гіперхолестеринемією, гіперліпідемією і ліпоідуріей. Зустрічається переважно у дітей 2 — 4 років, може спостерігатися і в грудному віці.
Етіологія первинного липоидно-нефротичного синдрому
Етіологія первинного липоидно-нефротичного синдрому з'ясована недостатньо. Надають значення токсикозу вагітності, внутрішньоутробної інфекції, асфіксії, родовим травм новонароджених, вродженої неповноцінності нирок, алергічних захворювань, хронічних інтоксикацій, порушення догляду та вигодовування, розладу обміну білка, стрептококової та вірусної інфекції.
Патогенез первинного липоидно-нефротичного синдрому
Завдяки застосуванню пункційної біопсії нирок з електронно-мікроскопічним дослідженням вдалося довести, що первинний липоидно-нефротичний синдром — захворювання інфекційно-алергічної природи.
Це підтверджується наступним:
а) можливістю відтворення захворювання в [експерименті при введенні масивних доз нефротической сироватки або методом ізоаутоіммунізаціі при внутрішньоперитонеально введенні емульсії з ниркової тканини,
б) частим розвитком синдрому при захворюваннях, що супроводжуються високим ступенем сенсибілізації,
в) частим проявом у хворих шкірних алергічних симптомів та еозинофілії, зниженням титру сироваткового комплементу, появою в кров і протиниркові аутоантитіл,
г) виявленнямантитіл у-глобулінової природи в основній мембрані клубочків методом іммукофлюоресценціі,
д) високою ефективністю кортикостероїдної терапії.
Патоморфология первинного липоидно-нефротичного синдрому
Найбільш ранні зміни знаходять в стінці капілярів клубочка. Спостерігаються набряк епітеліальних клітин, вакуолізація їх цитоплазми, структурні зміни в подоцітамі. Базальна мембрана потовщується, місцями стоншується, розпушується, розривається і втрачає свою функціональну цілісність. Явища набряку і проліферації зустрічаються і в клітинах ендотелію.
Між шарами стінки капілярів клубочка, частіше між базальноїмембраною і ендотелієм, гистохимически виявляють відкладення (фібриноген, липоиди, ліпопротеїди, глобуліни) від ледь вловимих плям до повного охоплення капіляра. Вважають, що ці відкладення є комплексами антиген — антитіло. Зазначені дефекти в структурі базальної мембрани можуть досягати в діаметрі 100 нм. Такі великі дефекти, загибель і фрагментація епітеліальних клітин обумовлюють підвищену проникність клубочкового фільтра і масивну протеїнурію. Запальна клітинна реакція при цьому захворюванні не виражена, ніж воно морфологічно відрізняється від гломерулонефриту. В окремих випадках первинний липоидно-нефротичний синдром характеризується лише переважним пошкодженням епітеліальних клітин. Зміни в канальцях виражаються в деякій їх розширенні, наявності білка і епітелію в просвіті, порушення структури епітеліальних клітин і появу в них зернистих включень, вакуолей, частинок жиру і кристалів холестерінестеров. Іноді епітеліальні клітини набувають пінистий вигляд і розпадаються.
Клініка первинного липоидно-нефротичного синдрому
Первинний липоидно-нефротичний синдром розвивається частіше поступово, поволі, непомітно для дитини і батьків. Відзначається слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, дратівливість. Першими симптомами, на які звертають увагу діти і їх батьки, є наростаюча блідість шкіри і слизових оболонок і набряки. У початковому періоді захворювання з'являється незначна минуща набряклість або пастозність обличчя та ніг, потім набряки швидко поширюються по всьому тілу, з'являється ексудат в плевральній і черевній порожнинах. Набряки часто рецидивують і виявляються нерідко гормонорезистентними. В період розвитку набряків виникають скарги на сухість і неприємний смак у роті, нудоту, блювоту рясними слизовими масами, метеоризм, пронос. Пронос часто називають білковим, тому що в зв'язку з підвищеною проникністю стінки кишок молекули білка накопичуються в їх просвіті та виділяються з вмістом кишок. Поряд з цим наростає анорексія, блідість шкіри, порушення харчування, відзначається різке зменшення добового діурезу. Сеча темна, з високою відносною щільністю (1030 — 1045 і вище), містить багато білка. Добова втрата білка з сечею може становити 10 — 20 г і більше переважно за рахунок альбуміну (до 70%).
Концентраційна здатність нирок не порушується. У сечовому осаді міститься багато гіалінових, зернистих і епітеліальних циліндрів, бувають восковидні циліндри, нерідко виявляється велика кількість ниркового епітелію. Гематурія і лейкоцитурія нехарактерні. Клубочкова фільтрація може бути кілька зниженою, нормальною або навіть підвищеною. Рівень залишкового азоту, сечовини і креатиніну в крові частіше в межах норми.
Виражених ознак недостатності кровообігу немає. Артеріальний тиск може бути нормальним або підвищується незначно і незабаром нормалізується. Іноді відзначається приглушеність приглушеність тонів серця, нечистий I тон над верхівкою серця, рідше непостійний систолічний шум. Розвитку симптомів сприяють набряклість міокарда та порушення обміну в м'язі серця. Іноді розвивається анемія гипохромного типу. Рівень гемоглобіну може знижуватися до 60 г / л, кількість еритроцитів — до 3,5 — 3,7 • 1012л. Можливе підвищення рівня гемоглобіну та еритроцитів за рахунок згущення крові, що спостерігається незабаром після зникнення набряку. Вміст лейкоцитів і лейкоцитарна формула зазвичай в межах корми. При нашаруванні інтеркурентних захворювань можливий лейкоцитоз. Еозинофілія відзначається часто. ШОЕ підвищена протягом усього захворювання і може досягати 30 — 60 мм / год. Звертає увагу стійке і виражене порушення білкового обміну: гіпопротеїнемія (30 — 40 г / л), гіпоальбумінемія (15 — 20%), підвищення рівня аг-глобулінів (40 — 50%), зниження у-глобулінової фракції (до 13%). На висоті порушень білкового обміну, як правило, визначається гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, гіпокальціємія і гнпокаліемія. Характерно збільшення печінки і часто селезінки. Печінка визначається нижче реберної дуги на 4 — 6 см, селезінка — на 2 см, що, мабуть, пов'язано з набряком їх паренхіми.
Диференціальний діагноз первинного липоидно-нефротичного синдрому
Диференціальний діагноз слід проводити з нефротичним формами гломерулонефриту, а також з набряклим синдромом, що розвивається при аліментарній дистрофії, цирозі печінки і хронічній недостатності серця.
Ускладнення. Бешиха, перитоніт, пневмонія, сепсис, отит, пієлонефрит. При неправильному лікуванні гормональними і цитостатичними препаратами можуть виникати артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, шлункові і кишкові кровотечі, стероїдний діабет, аплазія кісткового мозку, геморагічний синдром і ін.
Прогноз первинного липоидно-нефротичного синдрому
у більшості випадків, не дивлячись на затяжний перебіг і схильність до частих загострень, прогноз нефротичного синдрому сприятливий, що, безсумнівно, пов'язане з введенням в лікувальну практику кортикостероїдів та інших ефективних препаратів. Несприятливий прогноз може бути при нашаруванні гломерулонефриту, коли переважає клініка хронічного гломерулонефриту, або при інфекційному ускладненні.
Лікування первинного липоидно-нефротичного синдрому
У період загострення рекомендується лікування в стаціонарі з дотриманням постільного режиму. Дієта при наявності набряків повинна бути без солі з достатньою енергетичною цінністю, містити білка 3 — 4 г / кг / добу (сир, кефір, кисле молоко, відварна риба). При зниженні функцій нирок вміст білка в раціоні зменшується. Добова кількість рідини необхідно обмежувати. Але незалежно від стану хворого, величини добовогодіурезу і вираженості набряків дитина повинна отримати не менше 500 мл рідини на добу (враховується і їжа). Добре призначати свіжі фрукти, овочеві соки, багаті калієм, вітамінами і ферментами. Бажано обмежити в раціоні жири тваринного походження, багаті на холестерин, і вводити рослинні жири. Дітям грудного віку та перших 2 — 3 років життя краще не призначати розвантажувальні дні, так як вони їх погано переносять. У міру зникнення набряків та інших ознак синдрому необхідно своєчасно знімати обмеження, наближаючи дієту до нормальної.
Патогенетична терапія при нефротичному синдромі включає кортикостероїдні гормони та імунодепресивні препарати. Відмінною особливістю лікування преднізолоном при нефротичному синдромі є тривалість безперервних курсів (до 2 — 3 місяців і більше), їх повторення і подальший перехід на переривчасті схеми лікування з використанням підтримуючих доз (5 — 10 мг / добу). Критеріями ефективності гормональної терапії і показаннями до внесення корективів в подальше лікування є виразний діуретичний ефект, зменшення набряків, протеїнурії, поліпшення апетиту і зникнення ознак загальної інтоксикації. З огляду на схильність до рецидиву захворювання, повністю скасовувати гормони слід обережно навіть у тому випадку, коли відзначається нормалізація білка в сироватці крові, значне зменшення протеїнурії і повне зникнення набряків. Ефективні також похідні амінохіноліну і гепарину. Доцільно поповнення білка за рахунок парентерального введення плазми крові або розчину альбуміну. З метою підвищення синтезу білків і гальмування розпаду власних тканин призначають анаболічні гормони, проте не слід при цьому забувати, що ці препарати можуть сприяти затримці натрію і води в організмі. Діуретичні засоби (фуросемід — лазикс, етакринова кислота — урегит, дихлотиазид — гіпотіазид, спіронолактон — альдактон і ін.) З одночасним призначенням плазми крові, розчину альбуміну або поліглюкіну, маннитола слід призначати всім хворим в стадії загострення, а дози і методика лікування визначаються індивідуально з урахуванням їх ефективності, переносимості та т. Д.
При нашаруванні интеркуррентной інфекції і розвитку ускладнень необхідна антибактеріальна терапія. Доцільно з метою попередження ускладнень в розпал хвороби проводити біціллінотерапію. Навесні і восени під час клініко-лабораторної часткової або повної ремісії вона також виправдана, оскільки дозволяє попередити чергові загострення.
У всіх періодах захворювання слід проводити симптоматичну терапію, спрямовану на підвищення захисних властивостей організму (вітаміни, ферменти, адаптогени та ін.), Санувати вторинні вогнища інфекції (тонзиліт, отит) і в міру стихання процесу в нирках широко використовувати лікувальну гімнастику, що гартують.
Профілактика первинного липоидно-нефротичного синдрому
Профілактика передбачає комплекс заходів »забезпечують нормальний перебіг вагітності і пологів, попередження токсикозу вагітності, своєчасне оздоровлення дітей групи підвищеного ризику і т. Д. Протипоказані профілактичні щеплення в протягом п'яти років від початку клініко-лабораторної ремісії. Якщо за цей час загострень нефротичного синдрому не відмічалось, клініко-лабораторний ремісія виявилася стійкою, хворого знімають з обліку. Профілактичні щеплення дозволяються за умови, якщо у дитини немає схильності до розвитку алергічних реакцій.