Рак легкого — пухлина епітеліального походження, що розвивається в слизовій оболонці бронха, бронхіол і слизових бронхіальних залоз.

захворює ость на рак легені у багатьох країнах світу за останні 50 років різко зросла. В даний час в більшості розвинених країн ця пухлина найбільш поширена у чоловіків і є однією з найважливіших медичних і соціально-економічних проблем. Щорічно в світі реєструється більше I млн. Нових випадком раку легкого, з них 58% припадає на розвинені країни. Найвищі показники захворюваності відмічені в Північній Америці і Ьвропе (особливо в Східній), трохи нижче вони в Південній Америці, Австралії і в деяких регіонах Східної Азії. У Лію р в Росії на рак легені захворіло 63 100 осіб, померло 38900. У структурі померлих від злоякісних новоутворень частка раку легкого становила 30,8% у чоловіків і 6,6% у жінок.

За даними ВООЗ, в цілому, 5-річна виживаність хворих на рак легені в США становить 14%, в Європі — всього 8%, такі ж показники є в країнах, що розвиваються. 

Етіологія і фактори ризику раку легкого

Роль куріння в етіології раку легкого

Куріння є найбільш важливим фактором хімічно індукованого раку легені. Встановлено, що тютюновий дим містить більше 3800 хімічних речовин, багато з яких є канцерогенними для людини. До них відносяться, перш за все, полиароматические вуглеводні (в тому числі бенз (а) пірен, 2-толуідін,) нафтиламин, 4-амінобіфеніл), нікель, полоній-210 і ряд N нитрозосоединений. Тривалість куріння є більш суттєвим фактором. За висновком Міжнародного агентства з вивчення раку, з курінням пов'язано 70-95% випадків виникнення раку легень, а ризик його розвитку серед кращих в середньому і 10 разів вище, ніж у некурящих.

Професійні фактори

Професійні фактори відіграють важливу роль у виникненні раку легкого. З вірогідністю встановлено причинний зв'язок раку легкого з рядом речовин (азбест, миш'як, хром, нікель і їх з'єднання, радон і продукти його розпаду, гірчичний газ, кам'яновугільні смоли) і виробничих процесів. Частка раку легкого, пов'язаного з професійними факторами, коливається від 4 до 40% в залежності від:

• місця і часу проведеного дослідження,

• концентрації в зоні епідеміологічного дослідження в певний період часу того чи іншого канцерогенного фактора.

Необхідно відзначити, що куріння і професійні чинники синергически впливають на ризик виникнення раку легенів. 

Забруднення атмосферного повітря

Рак легкого більшою мірою, ніж інші форми злоякісних пухлин, пов'язаний із забрудненням атмосферного повітря канцерогенними речовинами. Вони виявляються не тільки на території промислових підприємств, що викидають їх у промислових центрах, вздовж автомобільних магістралей, а й далеко за їх межами. Населення, яке проживає в містах і територіально-промислових комплексах з високим ступенем індустріального розвитку, переважно важкої, хімічної та нафтопереробної промисловості, частіше уражається онкологічними захворюваннями, в тому числі і на рак легені, ніж у містах, де переважає легка і харчова промисловість.

Забруднення повітря житлових приміщень

В останні роки з'явився великий інтерес до вивчення ролі в етіології раку легкого забруднення повітря житлових приміщень тютюновим димом і а-частинками радіоактивного вивчення радону і його похідних. Показано, що хімічний склад тютюнового диму, який потрапляє в повітря (побічний потік), дещо відрізняється від складу вдихуваного диму при активному палінні (основний потік). Зокрема, в побічну потоці більш високий вміст аміаку, амінів, включаючи ароматичні аміни, і газоподібних N-нитрозосоединений, ніж в основному потоці.

На надходження радону в житлові приміщення впливає ряд факторів:

• зміст і виділення його з підстилаючих гірських порід, з будівельних матеріалів, які часто містять високі концентрації радону і його похідних,

• споживання питної води та газу, що містять радон, вентиляція приміщень та ін.

Результати епідеміологічних досліджень дозволили припустити, що різні фактори викликають певний гістологічний тип раку легкого. Так, зв'язок між курінням і ризиком мознікновенія раку легкого значна для плоскоклітинного і менше для крупноклеточного раку і аденокарциноми, яка часто зустрічається у некурящих жінок і серед населення з невисокою захворюваністю на рак легені.

До теперішнього часу отримані переконливі дані про те , що центральний і периферичний рак розрізняються не тільки локалізацією і структурами, з яких вони розвиваються, а й особливостями етіології, пато-, морфо- і гістогенезу. В етіології центрального раку легені має значення вдихання канцерогенних речовин, а периферичного — проникнення канцерогенів з крово- і лімфотоку, що підтверджується експериментальними і клінічними даними. Центральний рак розвивається в великих бронхах, аж до проксимальних відділів сегментарних бронхів. Основна частина канцерогенів потрапляє з вдихуваним забрудненим атмосферним повітрям при палінні (активному і пасивному), смогax, роботі з професійними шкідливостями (на шахтах з видобутку уранових і залізних руд, на сталеливарному виробництві, в деревообробної промисловості і ін.). Периферичний рак розвивається з епітелію дрібних бронхів, бронхіол і альвеол. При ном канцерогенні агенти, як було встановлено в експериментах на тваринах, зазвичай потрапляють в легені гематогенним або лімфогенним шляхом. У людини розвиток периферичного раку легені, як правило, не вдається зв'язати з курінням або вдиханням шкідливої ​​професійної пилу.

Таким чином, результати епідеміологічних досліджень впливу факторів навколишнього середовища на ризик розвитку раку легенів дозволяють зробити наступний висновок: частка впливу різних досліджуваних факторів неоднакова, а саме: роль куріння і професійна експозиція незрівнянно більше, ніж забруднення атмосферного повітря. 

Класифікація раку легкого

В основу існуючих класифікацій раку легкого покладено дві засади: клініко-анатомічний і Гистоморфологические. Найбільше практичне застосування отримала клініко-анатомічна класифікація раку легені, запропонована А.І.Савіцкім в 1957 р, згідно з якою виділяють:

1. Центральний рак:

а) ендобронхіальний,

б) перибронхіальних,

в) розгалужений.

2. Периферичний рак:

а) кругла пухлина,

б) пневмоніеподобний рак,

в) рак верхівки легені (Панкоста).

3. Атипові форми , пов'язані з особливостями метастазування:

а) медиастинальная,

б) міліарний карциноматоз і ін.

В клініці переважають центральний і периферичний рак. ці види пухлини істотно розрізняються по анатомічному розташуванню, симптоматиці і клінічним перебігом.

Центральний рак вражає великі бронхи (головні, часткові і сегментарні), периферичний — субсегментарние і більш дрібні бронхи. Співвідношення первинно виявленого центрального і периферичного раку становить приблизно 2: 1. Права легеня уражається кілька частіше. Це відноситься і до розвитку пухлин у верхніх частках легень. Суттєве значення в характеристиці раку легкого має форма його зростання.

Екзофітний рак з ендобронхіального (в просвіт бронха) зростанням характеризується часткової або повної його обтурацией.

Ендофітний рак з екзобронхіальним (перибронхіальну) зростанням характеризується переважним поширенням пухлини в товщу легеневої тканини. Тривалий час зберігається прохідність бронха.

Розгалужений рак з перибронхіальну зростанням характеризується муфтообразние розташуванням тканини пухлини навколо бронха з рівномірним звуженням його просвіту.

У клінічній практиці частіше спостерігається змішаний характер зростання пухлини з переважанням того чи іншого компонента. Остаточне судження про характер росту пухлини можна скласти тільки при морфологічному вивченні операційного матеріалу або патологоанатомічному дослідженні.

Характеристика периферичного раку:

а) кругла або вузлувата пухлина найбільш часто зустрічається у вигляді кулястого освіти в тканини легені, рідше — у вигляді ущільнень неправильної форми. За клінічним перебігом і особливостям діагностики дані пухлини поділяють на дві групи: пов'язані і не пов'язані з просвітом бронха. Виділяють також порожнинну форму периферичного раку, яка характеризується наявністю порожнини розпаду,

б) пневмоніеподобний рак не має чітких меж, за клініко-рентгенологічними даними нагадує пневмонію з локалізацією в сегменті або частці легені,

в ) рак верхівки легені локалізується в апікальній частині легкого з тенденцією до вростання і руйнування I і II ребер і поперечних відростків шийних і верхніх грудних хребців. Для цієї пухлини характерний клінічний синдром (болі в області плечового суглоба і плеча, прогресуюча атрофія м'язів дистальних відділів передпліччя і синдром Горнера), вперше описаний американським рентгенологом H.Pancoast в 1924 р, у зв'язку з чим ця форма раку легкою отримала назву пухлини Панкоста . 

Міжнародна класифікація раку легені за системою TNM

Для оцінки поширеності раку легкого використовується Міжнародна класифікація за системою TNM, яка дозволяє систематизувати різні клінічні ситуації, виробити спільну тактику лікування, прогнозувати але результати на основі анатомічних параметрів пухлини. Правила класифікації

Класифікація застосовна тільки для раку. Повинно бути гістологічне підтвердження діагнозу, що дозволяє визначити морфологічний підтип пухлини.

Мри оцінці категорій Т, N і М використовуються такі методи:

Т категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і (або) хірургічне дослідження.

N-категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і (або) хірургічне дослідження.

М категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації і (або) хірургічне дослідження.

Анатомічні області і частини легкого

1. Головний бронх (С34.0)

2. Верхня частка (С34.1) V Середня частка (С34.2) 4. Нижня частка (С34.3) Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними є внутрігрудні, прескаленних і над- і комічні лімфатичні вузли.

ТNМ-клінічнакласифікація

Т первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлина доведена тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті або промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації або при бронхоскопії.

ТО — первинна пухлина не визначається l is — преінвазивного карцинома (рак in situ)

T1 — пухлина не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою, без видимої інвазії іроксімальнее часткового бронха при бронхоскопії (без ураженні головного бронха)

Т2 — пухлина більше 3 см в найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, що розповсюджується на корінь легені, але не захоплює все легке (проксимальний край пухлинирозташовується на відстані не менше 2 см від кіля біфуркації трахеї)

ТЗ — пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастинальної плевру, перикард, або пухлину, не доходить до кіля біфуркації трахеї, або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені

Т4 — пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину (окремі пухлинні вузли в тій же частці або пухлина зі злоякіснимплевральним випотом)

Більшість плевральних випотів, супутніх раку легкого, викликані пухлиною. Однак трапляються випадки, коли багаторазові цитологічні дослідження плевральної рідини не підтверджують пухлинну природу випоту, що дозволяє розцінювати його як непухлинна.

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — є поразку перібронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, внутрілегочних лімфатичних вузлів, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли

N2 — є поразка лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження або біфуркаційних вузлів

N3 — є поразкалімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, прескапенних або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні

М — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

МО — немає ознак віддалених метастазів М1 — є віддалені метастази, включаючи окремі пухлинні вузли в іншій частці

р TNМ-патологічна класифікація

РТ, pN- і рМ-категорії відповідають Т 'N- і М-категоріям. pNO — при гістологічному аналізі матеріалу з кореня легкого або середостіння, отриманого при лімфаденектомії, необхідно дослідження не менше 6 лімфатичних вузлів. G — гістопатологічного диференціювання Gx — ступінь диференціювання не може бути встановлена ​​G1 — високий ступінь диференціювання G2 — середній ступінь диференціювання

(i3 — низький ступінь диференціювання (i4 — недиференційовані пухлини

Клініка раку легкого

Клінічні ознаки захворювання неспецифічні, вельми варіабельні, і їх прояв залежить від стадії розвитку пухлини.

Прийнято виділяти три періоди розвитку раку легкого:

1) так званий біологічний період, який охоплює час від початку виникнення пухлини до появи перших рентгенологічних її ознак,

2) доклинический , або безсимптомний, період, який характеризується тільки рентгенологічними та / або бронхоскопіческую проявами раку,

3) клінічний період, коли поряд з рентгенологічними відзначаються і клінічні симптоми захворювання.

Початкові прояви раку легені в I стадії захворювання, як нрімнло, відносяться до біологічного або безсимптомному періоду. I Iniiiioe відсутність в цей час ознак розладу здоров'я в переважній більшості випадків виключає не тільки самостійне звернення за лікарською допомогою, але і раннє виявлення хвороби переважна кількість хворих звертається до лікувальних установі але II-III стадіях захворювання, але навіть в цей час клінічні нрпііленія раку легкого вельми неоднозначні і неспецифічні.

Рак легкого не має патогномонічних клінічних симптомів. Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини в легкому, анатомічних і функціональних порушень, ступеня їх вираженості, кількості і тривалості. Необхідно пам'ятати, що різні клінічні «маски» раку легкого, під якими мають на увазі симптоми або синдроми, обумовлені вторинними патологічними процесами (пухлинний стеноз бронха, гіповентиляція, пневмонія або ателектаз відповідної ділянки легкого, вогнищевий пневмосклероз, бронхоектази, плеврит та ін.), Є наслідком змін, що виникають в ході росту первинної пухлини.

За патогенетическому механізму клінічні симптоми поділяють на первинні, вторинні і загальні.

До первинним, або місцевим , відносяться прояви, обумовлені первинною пухлиною, як правило, це кашель, домішки крові в мокроті (кровохаркання), задишка і біль в грудях.

Вторинні симптоми виникають внаслідок приєднання ускладнень інфекційної природи або в результаті метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів, віддалених органів або проростання сусідніх структур.

Загальні прояви хвороби, такі як слабкість , зниження працездатності, підвищена стомлюваність, втрата ваги, гіпертермія, є результатами інтоксикації продуктами життєдіяльності пухлини або виникають внаслідок приєднання запальних ускладнень з боку легень і плеври.

Клінічні прояви раку легені в значній мірі визначаються калібром ураженої бронха, анатомічним типом росту пухлини, її стосунками з просвітом бронха, ступенем порушення бронхіальної прохідності, характером ускладнень і метастазування. Якісний склад клінічних ознак, первинних і вторинних симптомів раку легкого практично однаковий при центральної та периферичної локалізації, однак при центральній локалізації (при ендобронхіальном екзофітної характері зростання) первинні і вторинні симптоми (ателектаз, гіповентиляція, обтураційний пульмоніт, обтураційна пневмонія) можуть бути відносно ранніми ознаками захворювання і виражені найбільш яскраво. При периферичному раку пухлина тривалий час протікає безсимптомно або клінічні симптоми стерті, що призводить до пізньої діагностики. 

Центральний рак

Особливості клінічної картини центрального раку легені в значній мірі визначаються калібром ураженої бронха, темпом і напрямком росту пухлини, анатомічним типом новоутворення і ступенем порушення бронхіальної прохідності, яку поділяють на 3 ступені:

1 я ступінь — часткова закупорка бронха,

2 я ступінь — клапанний або вентильний бронхостеноз,

3-я ступінь — оклюзія або повна закупорка бронха.

Більш вираженою клінічною картиною супроводжується центральний ендобронхіальний рак легені. На ранніх етапах розвитку пухлини, що росте в просвіт бронха, внаслідок подразнення i нізістой оболонки пацієнта починає турбувати сухий надсадний кашель, який може посилюватися ночами. При приєднанні запальних змін слизової оболонки ураженого бронха з'являється слизова або слизисто-гнійна мокрота, при Незначних некротичних змінах в пухлини і прилеглих відділах слизової оболонки — домішки крові у мокротинні у вигляді прожилок. На ранній стадії розвитку захворювання фізикальні методи обстеження хворого, рентгенографія або рентгеноскопія (за умови відсутності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах або віддалених органах) неефективні, новоутворення може бути виявлено тільки при бронхоскопії з біопсією і в деяких випадках томографії.

Подальший зростання пухлини в просвіт бронха призводить до його часткового звуження (1-2-я ступінь бронхостеноз). Клінічні симптоми або відсутні, або хворого турбує кашель з i IIH зистой або слизисто-гнійною мокротою. При оклюзії бронха пухлиною і запально-зміненої набряку слизової оболонкою у відповідному сегменті розвивається або ателектаз, або обтураційний пневмоніт. Останній характеризується яскраво вираженими і характерними вторинними симптомами центрального раку легені: кашлем, болем у грудях, підвищенням температури тіла Ателектаз, не ускладнений запальними змінами, має стерту клінічну картину. 

Периферичний рак

Особливістю клінічної картини круглої форми периферичного раку легені є тривале, безсимптомний, прихований перебіг захворювання, так як пухлина розташовується в периферичних відділах легені, часто субплеврально. Для виявлення приховано протікає периферичного новоутворення широко застосовують профілактичне флюорографічне обстеження, яке дозволяє діагностувати новоутворення діаметром більше 1 см.

Перші ознаки хвороби проявляються тоді, коли пухлина збільшується і проростає в досить великі бронхи (2-3-4-го порядку), плевру, грудну клітку, прилеглі органи, обумовлюючи легеневі ознаки захворювання. Розпад пухлини може супроводжуватися кашлем з мокротою різного характеру, домішкою крові в пий, підвищенням температури тіла, проте нерідко при цьому симптоми взагалі можуть бути відсутніми. Позалегеневі прояви захворювання можуть бути обумовлені метастазами у віддалені органи.

В цілому симптоми периферичного раку ідентичні клінічними проявами центрального поразки. Провідними серед них Ниля кашель, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, кровохаркання.

Особливості клінічної картини раку верхівки легені (пухлина Панкоста) визначаються інфільтрацією прилеглих органів і нервових стовбурів. Нерідко першим симптомом є біль у верхній частині плеча або плечовому поясі, яка потім поширюється по ліктьовий стороні (при проростанні шийно-плечового сплетіння). Болі в межлопаточном просторі і на передній поверхні грудей з'являються пізніше, при проростанні міжреберних нервів і задніх відрізків II-IV ребер, що нерідко виявляється при рентгенологічному дослідженні. При проростанні спинномозкових нервів Cvn-Th1-2 з'являються слабкість м'язів кисті, парестезії або розлади чутливості ділянок кисті та передпліччя, іннервіруємих серединним нервом. У зв'язку з поразкою нижніх шийних симпатичних гангліїв часто спостерігається повний або неповний синдром Горнера. Залучення в пухлинний процес поворотного горлового нерва (праворуч) може супроводжуватися охриплостью голосу.

пневмоніеподобная форма периферичного раку легені зустрічається значно рідше і характеризується своєрідним клінічним перебігом. Відзначається инфильтрирующий зростання пухлини, яка розвивається, як правило, на рівні альвеол і термінальних бронхіол і в процесі збільшення обсягу заповнює розташовані поруч альвеоли. Междолевая, костальная, медиастинальная і диафрагмальная плевра тривалий час обмежує поширення пухлини на сусідні частки. У процесі росту і поширення новоутворення в ньому можуть розвиватися некрози з розпадом тканини і формуванням порожнин. Клінічна і рентгенологічна картини при цьому нагадують повільну пневмонію, яка не піддається антибактеріальної терапії. Пневмоніеподобний рак супроводжується кашлем, болями в грудній клітці. При залученні великих ділянок легеневої паренхіми і розвитку ексудативного (або метастатичного) плевриту хворих турбує задишка. У міру розвитку процесу приєднуються загальні ознаки інтоксикації — слабкість, нездужання, схуднення. 

Атипові форми раку легкого

До цієї групи належать рідко зустрічаються випадки, які клінічно проявляються метастатичними враженнями віддалених органів або масивним внутрішньогрудних лімфогенним метастазуванням з синдромом здавлення верхньої порожнистої вени. При цьому повністю відсутні ознаки ураження легень, тобто прижиттєва діагностика раку легені у цих хворих неможлива, на аутопсії не у всіх випадках вдається знайти вогнище ураження в легкому. Тому діагноз атипової форми раку легкого встановлюється на підставі даних гістологічного дослідження і шляхом виключення інших джерел метастазування. Особливість клінічної картини при цьому визначається характером ураження певного органа. Найбільш часто зустрічаються медиастинальная, кісткова, мозкова, печінкова форми захворювання. Як видно, цей перелік відображає лімфо і гематогенне метастазування раку в відповідні органи. 

Паранеопластіческіе синдроми

Рак легкого поряд з новоутвореннями інших локалізацій (крім пухлин ендокринних органів) здатний синтезувати біологічно активні речовини, що проявляється своєрідними до хімічними синдромами і симптомами. Деякі з цих синдромів супроводжуються вираженими електролітними і іншими ме таболіческімі порушеннями, що призводять до гіперкальціємії, i ііокаліеміі, гіпонатріємії, алкалозу, які вимагають медикаментозної корекції.

Джерелом гормонально-активних речовин або гормонів є клітини пухлини, гістогенетіческі відносяться до APUD-клітин. Пухлини з цих клітин або мають їх у своєму складі на 1иваются апудомами і можуть локалізуватися в будь-якому органі. Апудоми і служать причиною ектопічної секреції гормонально-актімвних речовин при раку легкого. Рак легкого має здатність продукувати АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропін, інсулін, пролактин, окситоцин. Треба відзначити, що чим нижче ступінь цитологічної диференціювання пухлини, тим більше її потенційна можливість продукувати гормони.

Морфологічна верифікація раку легкого

Матеріал для гістологічного і цитологічного дослідження з метою морфологічної верифікації раку легкого можна отримати при фибробронхоскопии, трансторакальной голкові біопсії, медіастіноскопії, діагностичних торакоскопии і торакотомии. 

Бронхоскопія

Цей метод найбільш ефективний в діагностиці центрального раку легені, так як дозволяє оцінити прямі і непрямі ознаки, визначити проксимальну межу пухлини, вимні і. її відсівання на слизовій оболонці бронхів, трахеї і одночасно взяти матеріал для морфологічного дослідження.

Гістологічне і цитологічне дослідження матеріалу біопсії дозволяє підтвердити діагноз у 70-99% хворих в залежності від анатомічної форми росту пухлини і стадії захворювання При периферичної пухлини результативність бронхологіческіх методів в плані морфологічної верифікації діагнозу (мачітельно нижче.

Гріпсторакальная голкові біопсія

Є інвазивних (хірургічним) методом дослідження, який використовують в діагностиці периферичного раку легені. 

голкові біопсію слід виконувати при:

• солітарних інтрапульмональних утвореннях тільки у випадках неудачіендобронхіальной біопсії,

• локалізації підозрілих утворень, як правило, в плащової зоні легкого,

• множинних інтрапульмональних кулястих тінях діаметром більше 1 см,

• дисемінованих дрібновогнищевий і ретикулярних затемнення легкого,

• медіастінальних утвореннях, недоступних для класичної і розширеної медіастіноскопії.

При негативних результатах бронхоскопії з біопсією трансторакальная пункція може підтвердити діагноз у 76-88% хворих з периферичної локалізацією новоутворення.

Медіастіноскопії

Медіастіноскопії — оперативна ендоскопічна процедура, яка виконується для дослідження паратрахеальних, загрудинних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Проводиться під інтубаційної наркозом в умовах операційної. Медіастіноскопії вводять через розріз в яремної вирізки, проникають в верхнє середостіння, орієнтуючись на передню поверхню трахеї.

Показання: внутрігрудні аденопатии з переважним ураженням лімфатичних вузлів паратрахеальние, трахеобронхиальной, бифуркационной груп, важкодоступних для біопсії.

При раку легені це дослідження набуває особливого значення для уточнення стану контралатеральних лімфатичних вузлів, особливо в тих випадках, коли є рентгенологічні дані, що свідчать про їх збільшення.

Абсолютним протипоказанням в зв'язку з можливістю кровотечі є синдром здавлення верхньої порожнистої вени. Інші ускладнення: підшкірна емфізема, пневмоторакс, нагноєння рани, пошкодження перикарда, поворотного горлового нерва. Можливі летальні випадки.

Діагностична торакоскопія

Якщо сукупність проведених досліджень не дозволяє з повною достовірністю виключити рак легені, то цілком виправдано виконання діагностичної відеоторакоскопії як завершального етапу пошуку. Це оперативне ендоскопічне дослідження, яке виконує для дослідження периферичних новоутворень, дифузних уражень легкого, медіастинальної лімфатичних вузлів. Проводиться під ШВЛ з однолегочной вентиляцією в умовах операційної. Під час торакоскопії виконується термінова біопсія (в тому числі тотальна) з основного осередку ураження легкого і регіонарних лімфатичних вузлів. Індивідуально, відповідно до даних термінового морфологічного дослідження, обирається подальша лікувальна тактика.

Діагностична торакотомія

Операція показана в деяких випадках, коли діагноз не може бути встановлений перерахованими вище методами і не можна виключити рак легені. Остаточний обсяг операції визначається після ревізії і термінового морфологічного (гістологічного, цитологічного) дослідження. Найчастіше (8-12%) планована операція закінчується діагностичну торакотомія через виявлення нерезектабельних пухлини.

Визначення поширеності раку легкого

Визначення поширеності раку легені є найважливішою діагностичної завданням, яка вирішується на всіх етапах діагностики, починаючи від фізикального огляду хворого. Застосування сучасних методів (бронхоскопія, УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідні дослідження, ПЕТ) дозволяє вибрати оптимальну лікувальну гнктіку у переважної кількості хворих.

Лікування раку легені

Клінічне стадіювання «cTNM» з використанням сучасних діагностичних можливостей є основоположним (з урахуванням функціональних можливостей пацієнта) у виборі тактики лікування хворого.

Патологічний або післяопераційне стадирование «pTNM» є більш точним, заключним. Воно дозволяє при необхідності доповнити хірургічне лікування променевою або лікарською протипухлинною терапією, скорегувати строки моніторингу і є основою подальшого вивчення результатів різних методів лікування і інших досліджуваних показників.

Морфологічно рак легені неоднорідний, але переважаючим гістологічним типом (до 80%) є недрібноклітинний рак легені (плоскоклітинний, залозистий, крупноклеточний). Дрібноклітинний рак в силу біологічних особливостей перебігу та інших підходів до лікувальної тактики виділяється в окрему групу.

Лікування хворих на недрібноклітинний рак легені. Клініко-біологічні особливості недрібноклітинного раку легені (різноманітність гістологічних форм, чітко виражена здатність до поширення як лімфо-, так і гематогенним шляхом) роблять можливим досягнення стійкого успіху при лікуванні цього захворювання тільки тоді, коли пухлинний процес не вийшов за межі ураженого органу і найближчих зон регіонарногометастазування. Тому природно очікувати сприятливих результатів лікування при виявленні пухлини на ранніх стадіях. На жаль, в основному (70-80%) недрібноклітинний рак легені виявляється при значному меетно-регионарном поширенні і наявності віддалених метастазів.

Загальноприйнятими методами лікування хворих на недрібноклітинний рак легені є хірургічний, променевий, лікарський і їх комбінації. Однак недрібноклітинний рак легені малочувствителен до існуючих консервативним (лікарського і променевого) методам лікування, тільки 10-20% з нових хворих можуть бути оперовані, з них радикальна операція можлива у 70-80% хворих.

Хірургічний метод лікування недрібноклітинного раку легені залишається досі єдиним радикальним. Саме тому, перш за все, розглядається питання про його використання, і при відсутності загальновідомих протипоказань до операції, пов'язаних з поширеністю пухлини або зниженими функціональними резервами, перевага віддається хірургічного методу. Онкологічно адекватними є операції в обсязі пневмонектоміі і лобектомія з систематичної медіастинальної ипсилатеральной лімфодіссекціей (повноцінне, яке виконує завжди, видалення клітковини з лімфатичними вузлами переднього, заднього, верхнього і нижнього середостіння на боці ураження незалежно від локалізації пухлини в легкому і розмірів лімфатичних вузлів), що дозволяє підвищити радикальність хірургічного втручання, а також об'ектівізіруется поширеність пухлинного процесу. В силу необхідності дотримання радикалізму ці операції можуть доповнюватися резекцією сусідніх органів при їх ураженні (грудної стінки, діафрагми, великих судин — верхньої порожнистої вени, легеневої артерії, аорти та її гілок, передсердя, перикарда, біфуркації трахеї, стравоходу і т.д.) .

Променева терапія недрібноклітинного раку легені проводиться з метою радикальних (СОД не менше 60 Гр) або паліативної програмами. Радикальна променева терапія операбельних пухлин є альтернативою хірургічного лікування при відмові від операції через зниження функціональних резервів або інших причин. Роль паліативної променевої терапії зводиться до полегшення клінічних проявів пухлини. Використання променевої терапії як з неоад'ювантної, так і з ад'ювантної цілями є предметом клінічних досліджень.

Хіміотерапія — доцільність її використання (через низьку чутливості пухлини до цитостатика) потяг недрібноклітинного раку легені сьогодні вже не є предметом дискусій. Впровадження в клінічну практику препаратів платини (цисплатин, карбоплатин), етопозиду, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, іринотекану змінило можливості лікування ліками як місцево-поширених, так і дисемінованих форм недрібноклітинного раку легені. Активно вивчаються питання комбінованого лікування з використанням неоад'ювантної і ад'ювантної хіміотерапії.

В даний час тактика лікування визначається відповідно до стадії пухлинного процесу.

Стадія О (Tis NO МО)

Пацієнти з неінвазивним раком легені потребують хірургічного лікування з максимальною економією легеневої тканини. Можливе застосування лобектомія або економною резекції в обсязі сегментектомію з обов'язковим видаленням бронхопульмональних регіонарних лімфатичних вузлів. 

Стадія IA, В (T1NO М0, Т2 N0 МО)

Провідним методом лікування цієї групи пацієнтів є хірургічний в обсязі лобектомія. При зацікавленості гирла пайової, або дистальної частини головного, або проксимальної частини проміжного бронха може бути виконана бронхопластіческая операція.

Використання сегментектомію і тим більше клиноподібних резекцій легені не виправдано з онкологічних позицій. Як правило.

Поньной, здатний перенести торакотомию, може перенести і лобектомію, тобто повноцінну онкологічну операцію.

При неможливості виконання оперативного втручання слелует обговорити питання про променевої терапії (як дистанційній, так і (пдобронхіальной), прагнучи використовувати радикальні сумарні дози (60-70 Гр). Доцільність проведення хіміотерапії при цій поширеності пухлини поки сумнівна.

5-річні результати хірургічного лікування хворих 1А-стадії 7 (1 80%, IB-стадії — 50-60%. 

Стадія IIA (T1N1MO) і IIB (Т2 N1 МО і ТЗ N0 МО)

Основним методом лікування залишається хірургічний в обсязі лоб або пневмонектоміі, при необхідності — з клиноподібної (окончатой) резекцією головного (проміжного) бронха. Відмова від хірургічного лікування може бути обумовлений тільки вагою (онутствующіх захворювань і зниженими функціональними резервами. Альтернативним лікуванням в цих випадках є хіміо- і / або променева терапія. 5-річні результати хірургічного лікування хворих II стадії складають 30-40%. 

Стадія IIIA (ТЗ N1 МО, Т1-3 N2 МО)

Представлена ​​дуже різнорідної групою хворих, в яку іключени пацієнти з різною характеристикою первинної пухлини і метастатичним ураженням лімфатичних вузлів. Загальним ДЛЯ всього різноманіття пухлин, включених в IIIA-стадію, являйся швидка реалізація віддаленого субклинического метастазування.

Вибір лікувальної тактики у хворих згаданої поширеності — найбільш складне завдання. Найчастіше хворих цієї групи можна вважати умовно операбельними. Якщо в хірургічному посопі і хворому не відмовлено, то лікування цих пацієнтів повинно плануватися з обов'язковим додатковим використанням променевої або хіміотерапії.

Послідовність застосування цих методів в кожній субкатегоріі IIIA-стадії багато в чому є предметом наукових досліджень.

Широко обговорюється питання про проведення неоад'ювантної хіміотерапії з використанням насамперед похідних платини, гемзар, етопозиду, таксанов, навельбіна, віндезіна, іфосфаміду і ін. У ряді досліджень показано об'єктивні ефекти передопераційної хіміотерапії. 

Обсяг хірургічного втручання у пацієнтів з цією стадією захворювання розширюється, частіше виконується пневмонектомія, але можлива і лобектомія. Це визначається локалізацією, розміром новоутворення, віком, загальним станом, супутньою патологією. У той же час збільшується число паліативних операцій. Найчастіше доводиться виконувати комбіновані операції з резекцією сусідніх органів через їх істинного проростання або інтимного предлежания до пухлини або ангио- і / або бронхопластіческіе втручання.

Пацієнтам, що не підлягає з тих чи інших причин хірургічного лікування, слід планувати променеву терапію за радикальною програмою і / або хіміотерапію в самостійному варіанті.

Дослідження з вивчення ад'ювантної хіміотерапії після радикальних операцій не дозволяють висловитися про її доцільність. 5-річні результати лікування хворих IIIА-стадії — 15-20%.

Стадія III У (Т4 N будь-яке, МО)

Хірургічне лікування хворих HMPЛ ШВ-стадії, як правило, не проводиться. Лікувальна тактика передбачає проведення хіміотерапії, променевій терапії або комбінації цих двох методів. Хіміопроменева терапія дозволяє достовірно збільшити показники 2-річного виживання на 4%. При цьому перевага віддається хіміотерапії (препаратів платини в комбінації з вінорельбіном, або паклітакселом, або етопозидом, або іфосфамідом, або доксорубіцином). При наявності випоту в плевральній порожнині рекомендується внутриплевральное введення цитостатиків або склерозуючих препаратів.

Хворим IIIB-стадією недрібноклітинного раку легені в незадовільному загальному стані і неможливістю проведення хіміотерапії лікування обмежують симптоматичної і / або паліативної променевою терапією з метою полегшення симптомів захворювання. 5-річні результати лікування хворих стадії IIIВ менше 10%.

Стадія IV (Т будь-, N будь-яке, М1)

Лікування хворих IV стадією недрібноклітинного раку легені слід розцінювати лише як паліативне або симптоматичне. Це може бути поліхіміотерапія (яка ефективніше монохіміотерапії), хіміопроменева або променева терапія. Вибір варіанту лікування залежить від загального стану хворого, кількості і локалізації метастазів. Тривалість лікувальних ефектів і виживаність хворих практично однакові і не залежать від схеми хіміотерапії. Хворі в задовільному загальному стані з невеликим числом метастазів мають, як правило, кращий лікувальний ефект.

Хіміотерапія поширеного недрібноклітинного раку легені

В останнє десятиліття з'явилися нові препарати — таксани, гемцитабін, навельбін, іринотекан, топотекан, які при використанні їх в комбінованій хіміотерапії з цисплатином збільшили I-річну виживаність до 40 -50% у хворих з поширеним недрібноклітинний рак легені.

Всебічний аналіз великих рандомізованих клінічних випробувань за 10 років, з 1991 по 2001 р (8468 хворих), з метою визначення ролі хіміотерапії при поширеному НМРЛ поки шл, що медіана виживаності була найменшою в групі / К I хворих, які отримували лікування тільки цисплатином, — 7,2 міс., І групі 509 пацієнтів, які лікувалися за схемою цисплатин + етопозид, вона дорівнювала 7,8 міс., а найбільшою медіана виживаності Омла в групі хворих, які отримували цисплатин з новими цитостатиками, — 9,2 міс.

Мета-аналіз опублікованій літератури (8 великих клінічних випробувань, 3296 пацієнтів) про вплив різних режимів хіміотерапії в якості 1-й лінії лікування на виживання хворих III IV стадій НМРЛ показав, що III покоління сучасної хіміотерапії — комбінація платинових препаратів з таксанами, імпітабіном, Навельбіном — збільшує чисто об'єктивних ефекту на 13% (р = 0001) і медіану виживання на 4% (р = 0001) але порівняно з II поколінням комбінованої хіміотерапії (Комбінація платинових препаратів з іншими цитостатиками).

Аналіз ECOG-випробувань з 1980 по 2000 р в порівнянні віддалених результатів і характеристиці хворих з поширеним недрібноклітинний рак легені, які отримували різні схеми хіміотерапії, показав, що з 11ЧН хворих, розділених на 2 групи: в 1-й — лікувалися до 1990 р 11574 людини), а в 2-й — після 1990 року (1824 людини, які отримували нові цитостатики — таксани, гемцитабін, навельбін і ін.), — медіана виживаності в 1-й групі була 5,9 міс., а в 2-й — 8,1 міс., II збільшилася в 1,4 рази. Час до прогресування в 1-й групі Омло 2,7 міс., А в 2-й — 3,5, тобто також збільшилася в 1,3 рази. Інтернам часу від початку прогресування до смерті в 1-й групі був міс., А в 2-й — 4,1 міс., Тобто також збільшився в 1,6 рази.

Сучасна лікувальна тактика при дрібноклітинному раку легені (МРЛ)

Дрібноклітинний рак

Дрібноклітинний рак — своєрідна форма раку легкого, істотно відрізняється за своїми біологічним характеристикам від інших форм, що об'єднуються терміном «недрібноклітинний рак легені» (НМРЛ). Біологічні особливості МРЛ визначають швидке зростання і ранню генералізацію пухлини, яка має в той же час високою в порівнянні з НМРЛ чутливістю до цитостатика і променевої терапії.

При дрібноклітинному раку легені, як і при інших формах раку легкого, використовується I нітрація за міжнародною системою TNM. Однак більшість пацієнтів в момент встановлення діагнозу вже мають III-IV стадії шболеванія. Тому до теперішнього часу не втратила своєю шаченіях класифікація Veterans Administration Lung Cancer Sliiilv (iroup, згідно з якою розрізняють хворих з локалізованим і поширеним дрібноклітинному раку легені.

При локалізованому дрібноклітинному раку легкого пухлинне ураження обмежено одним геміторакса із залученням до процесу регіонарних і контрами н-моральних лімфатичних вузлів кореня легені, середостіння і іпсилатеральний надключичних лімфатичних вузлів, коли технічно можливо опромінення з використанням одного поля.

Поширеним дрібноклітинний рак легені вважається процес, що виходить за межі локалізованого. Іпсилатеральний легеневі метастази і наявність легеневого плевриту вказують на поширений дрібноклітинний рак легені.

Навіть на ранніх стадіях дрібноклітинний рак легені обов'язковим компонентом комплексного лікування є хіміотерапія.

Хірургічне лікування можливе тільки в ранніх стадіях дрібноклітинний рак легені — при первинної пухлини Т1 — 2 без регіонарних метастазів або з ураженням бронхопульмональних лімфатичних вузлів (N1).

Однак одне хірургічне лікування або поєднання операції з опроміненням не забезпечує задовільних віддалених результатів. Статистично достовірне збільшення тривалості життя досягається при використанні післяопераційної ад'ювантної комбінованої хіміотерапії (не менше 4 курсів).

Триває вивчення доцільності використання неоад'ювантної хіміотерапії при локалізованому дрібноклітинному раку легені, коли після досягнення ефекту від індукційної терапії хворим проведено оперативне лікування.

У пізніх стадіях захворювання основою терапевтичної тактики є використання комбінованої хіміотерапії, причому в разі локалізованого дрібноклітинного раку легкого доведена доцільність поєднання хіміотерапії з променевою терапією, а при поширеному дрібноклітинному раку легкого застосування променевої терапії можливо тільки за показаннями (метастази в головний мозок, хребет і ін.).

На основі поєднання найбільш активних препаратів розроблені релсіми комбінованої хіміотерапії, які отримали широке застосування при дрібноклітинному раку легені.

Протягом останнього десятиліття стандартом лікування хворих на дрібноклітинний рак легені стала комбінація ЕР або ЄС (етопозид + цисплатин або карбоплатин). Доведено, що при поширеному дрібноклітинному раку легкого ця комбінація має протипухлинну активність порядку 61-78% (повний ефекту 10-32% хворих).

Основна причина популярності комбінації ЕР: володіючи рівній протипухлинну активність з комбінацією CAV, вона в меншій мірі пригнічує мієлопоез, менше обмежуючи можливості використання променевої терапії — за сучасними уявленнями обов'язкового компонента терапії локалізованого дрібноклітинного раку легені.

Доцільність включення в режими комбінованої хіміотерапії таксанов, гемцитабина, інгібіторів топоізомерази I і гаргетних препаратів продовжує вивчатися. Незважаючи на триваючі дослідження по ранній інтенсифікації терапевтичних режимів, переконливих доказів переваги цього підходу не отримано.

Уявлення про те, що тривала підтримуюча хіміотерапія може поліпшити віддалені результати лікування хворих на дрібноклітинний рак легені, була спростована поруч рандомізованих досліджень.

сучасна терапія дрібноклітинного раку легені не передбачає використання підтримуючої терапії як цитостатиками, так і за допомогою цитокінів та імуномодуляторів.

Одночасне застосування комбінованої хіміотерапії і променевої терапії при локалізованих формах дрібноклітинного раку легкого отримало загальне визнання, а перевага такого підходу доведено в ряді рандомізованих досліджень.

Оптимальна послідовність застосування хіміотерапії та опромінення, а також конкретні терапевтичні режими становлять предмет подальших досліджень. 

Хіміопроменева терапія при дрібноклітинному раку легкого

В даний час хіміотерапія є основним системним методом лікування, а променева терапія може додаватися до хіміотерапії для поліпшення локального контролю або профілактичного опромінення головного мозку.

При опроміненні грудної клітини основним завданням є запобігання локального рецидиву, подовження безрецидивного інтервалу і, в кінцевому рахунку, збільшення виживаності.

Показано, що при локалізованому дрібноклітинному раку легкого місцеві рецидиви виявляються в 82% після хіміотерапії, в 33% після променевої терапії та і 28% після химиолучевого лікування. Мета-аналіз рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ролі променевої терапії при дрібноклітинному раку легені, виявив зниження частоти локального рецидиву після опромінення первинної пухлини з 65 до 40% і збільшення на 6% 2-річної виживаності (з 16 до 22%). При мета-аналізі, заснованому на індивідуальних даних 2140 пацієнтів, відзначено збільшення 1-річної виживаності з 8,9% після хіміотерапії до 14,3%, після променевої терапії + хіміотерапії.

Підсумки 20-літніх досліджень, проведених в РОНЦ ім П.М.Блохіна РАМН по хіміо- та хіміопроменеве лікування хворих на дрібноклітинний рак легені, показали, що кращі результати (по медианам) були отримані при локалізованої формі дрібноклітинного раку легені з мінімальною поразкою лімфатичних вузлів (N0-1), при хіміопроменеве лікування в порівнянні з одного хіміотерапією, а також у хворих з повною регресією пухлини в результаті первинного лікування. За даними, переваг у виживанні в залежності від будь-якої схеми хіміотерапії — променевої терапії (послідовна, одночасна протяжна або альтернирующая прискорена) не виявлено. Отримані результати дозволили рекомендувати при локалізованих формах дрібноклітинного раку легкого використовувати 3-4 курсу хіміотерапії з подальшим опроміненням локорегіонарной області в дозах 50-56 Гр. Такий підхід дає можливість застосовувати обидва методи в необхідно максимальних режимах, з урахуванням чутливості пухлини До кожного.

При первинно-поширеному дрібноклітинному раку легені основним видом лікування є хіміотерапія, променева терапія у більшості хворих має паліативний характер. Тільки при високій чутливості пухлини до хіміотерапії опромінення грудної клітини і окремих метастазів може сприяти збереженню стійкої ремісії і збільшення тривалості життя хворих.

Таким чином, опромінення грудної клітки — партнер потяг локалізованого дрібноклітинного раку легені, але ще потрібно вивчення ряду факторів : вид ліки, вибір часу початку променевої терапії, схема, доза опромінення і фракціонування.

Хворі локалізованим дрібноклітинний рак легені, у яких досягнута повна клінічна ремісія, мають 60% ризик метастазування в головний мозок протягом 2-3 років від початку лікування. Ризик розвитку цих метастазів може бути знижений більш ніж на 50% при профілактичному опроміненні головного мозку в СОД 24 Гр.

Новини по темі: