Визначення
Травма околоносовик пазух — травматичне пошкодження, що приводить, як правило, до перелому стінок тій чи іншій навколоносовій пазухи зі зміщенням або без зміщення кісткових уламків з можливим формуванням косметичного, функціонального дефекту і крововиливом в додаткові пазухи носа.
Класифікація травм навколоносових пазух
Залежно від сили впливу і особливостей ранить предмета, його спрямованості і глибини проникнення травми навколоносових пазух можуть бути відкритими (з пошкодженням шкірного покриву) або закритими (без пошкодження шкірного покриву).
Виявлення певних типів травм призвело до створення порівняльної класифікації ушкоджень носоглазнічно-гратчастого комплексу.
Класифікація по JS Gruss включає травми односторонні і двосторонні (п'ять клінічних типів).
• Тип 1 — ізольована травма кісток носоглазнічно-гратчастого комплексу.
• Тип 2 — травма кісток носоглазнічно-гратчастого комплексу і верхньої щелепи:
— тільки центральна частина верхньої щелепи ,
— центральна і латеральна частини верхньої щелепи з одного боку,
— центральний і білатеральний перелом верхньої щелепи.
• Тип 3 — велика травма носоглазнічно-гратчастого комплексу:
— в поєднанні з черепно-мозковою травмою,
— в поєднанні з переломами Фор-1 і Фор-2.
• Тип 4 — травма носоглазнічно-гратчастого комплексу зі зміщенням очниці:
— очі-глазничная зміщення,
— глазничная дістопія.
• Тип 5 — травма носоглазнічно-гратчастого комплексу з втратою кісткової тканини.
Клініка травм навколоносових пазух
У разі нещасного випадку навколоносових пазух, як правило, завжди відзначають струс головного мозку, що виявляється втратою свідомості, нудотою, блювотою. Зазвичай спостерігається дифузний головний біль і біль, в області травми, короткочасне або тривале носова кровотеча, що вимагає термінової зупинки передній або задній тампонадой. При закритих травмах однієї лобової або верхньощелепної пазухи струсу головного мозку може і не бути і скарги хворого можуть обмежуватися лише хворобливістю в місці травми при пальпації, локальним набряком м'яких тканин і короткочасним носовою кровотечею. Згодом, після того як зменшиться набряк м'яких тканин, хворі помічають косметичний дефект (западання передньої стінки лобової пазухи). Загальний стан хворого під час відсутності вираженої неврологічної симптоматики, як правило, задовільний. У першу добу відзначається субфебрильна температура. Якщо на тлі загальної антибіотикотерапії не виникає гнійних ускладнень, температура тіла нормалізується.
Діагностика травм навколоносових пазух
На підставі даних огляду, даних променевих методів дослідження необхідно визначити ступінь і обсяг ураження навколоносових пазух в поєднанні з пошкодженням очниці, скулового комплексу та головного мозку або без пошкодження і в залежно від цього поставити точний діагноз.
Фізикальне обстеження
Включає зовнішній огляд: визначають ступінь набряку м'яких тканин в області пошкодження, наявність ран. Пальпувати проекцію навколоносових пазух слід обережно, так як при надмірному тиску виникає виражена хворобливість і можна посилити пошкодження їх стінок. При мінімальному набряку м'яких тканин можна визначити ступінь косметичного дефекту. При наявності в області проекції навколоносових пазух рани м'яких тканин зондування через неї дає можливість визначити глибину ранового каналу і цілісність стінок пазух.
Лабораторні дослідження
Загальноклінічне обстеження, що включає загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ та інші методи, дає можливість визначити ступінь крововтрати, зміни з боку інших органів і систем, що може внести корективи в тактику ведення хворого. Інструментальні дослідження
Променеві методи дослідження, такі, як рентгенографія, і особливо КТ і МРТ, при травмах навколоносових пазух високоінформативними і незамінні. Дані рентгенологічного дослідження і КТ свідчать про те, що кісткові зміни не обмежуються носоглазнічной областю і включають всю середню (а іноді і верхню) зону особи і структури передньої черепної ямки. Розрізняють прямі і непрямі рентгенологічні ознаки переломів носоглазнічно-гратчастого комплексу. До прямих ознак відносять наявність площині перелому, зміщення фрагментів, розходження швів. Непрямими ознаками служать гемосінус гратчастоголабіринту, верхньощелепних і лобових пазух, емфізема очниці і пневмоцефалія. КТ навколоносових пазух може показувати кількість уламків, розміри їх, місце і ступінь пролабування їх всередину пазухи, що вельми важливо для визначення тактики хірургічного втручання.
Ультразвукова ехографія і ендоскопічна сінусоскопія в ряді випадків допомагають уточнити обсяг травматичного пошкодження. При передній риноскопії визначають ступінь набряку слизової оболонки носа, місця розриву слизової оболонки в передніх відділах і джерело носової кровотечі, а також можливе викривлення перегородки носа.
При ендоскопічному огляді порожнини носа проводять ревізію задніх відділів порожнини носа і перегородки носа. При цьому виявляють лінії мікрогематом, відповідні лініях перелому перегородки носа, а також розриви слизової оболонки з оголенням хряща або кістки.
При пошкодженні верхньощелепної пазухи без зміщення пошкоджених стінок і при наявності гемосінуса виконують лікувально-діагностичну пункцію пазухи з аспірацією вмісту .
Показання до консультації інших фахівців
При одночасному пошкодженні, зачіпає очну ямку, головний мозок і скуловую кістка, лікування хворого проводять спільно з іншими фахівцями: нейрохірургом, окулістом і щелепно-лицьовим хірургом.
При супутньої патології серцево-судинної системи, легенів та інших органів необхідна консультація терапевта, кардіолога і ін.
Лікування травм навколоносових пазух
Показання до госпіталізації
Ізольовані або поєднані ураження навколоносових пазух.
Немедикаментозное лікування
При закритих ураженнях навколоносових пазух в перші 5-6 годин після травми прикладають лід до області травми, в разі носової кровотечі можна вдатися до передньої петлевий або задньої тампонаді носа. При пошкодженні гратчастоголабіринту і клиноподібної пазухи гемосінус дозволяється на тлі консервативного лікування. При гемосінусе лобової пазухи без косметичного дефекту і зміщення кісткових уламків показано консервативне лікування. Медикаментозне лікування
При струсі головного мозку призначають постільний режим при піднесеному положенні (напівсидячи), дегідратаційні кошти (внутрішньовенне введення 4С% розчину глюкози, гіпертонічних розчинів кальцію хлориду і натрію хлориду, а також фуросемід, ацетазоламід), седагмвяие кошти і дієту з обмеженим прийомом рідини. Призначають також ненаркотичні анальгетики (метамізол натрію, трамадол), седативні засоби (оксазепам, фенобарбітал). Для боротьби з ранової інфекцією і профілактики вторинних ускладнень застосовують загальну антибактеріальну терапію, перевага надається цефалоспоринів II-III покоління. Також проводять гемостатичну і симптоматичну терапію. Обов'язково введення протиправцевої сироватки за схемою.
Хірургічне лікування
Тактика лікування залежить від характеру і глибини травми, тяжкості загальних і неврологічних симптомів. Всі хірургічні втручання на пошкоджених навколоносових пазухах необхідно проводити в ранні терміни після травми (1-14 діб). При травмі з пошкодженням м'яких тканин і кісткових структур лицьового відділу черепа виконують первинну хірургічну обробку.
При проникаюче поранення лобової пазухи з наявністю невеликого кісткового дефекту її передньої стінки проводять ревізію і ендоскопічний огляд пазухи через рановий канал. У разі цілісності апертури лобової пазухи слизову оболонку пазухи зберігають, рану вшивають косметичним швом і встановлюють дренаж (катетер) в пазуху через рановий канал, через який протягом 3-4 днів промивають пазуху антисептичними розчинами.
При закритому переломі передньої, нижньої і навіть задньої стінки лобової пазухи без ознак ріноліквореі і пошкодження головного мозку рекомендують проводити пластику стінок лобних пазух. Доступом до пошкоджених стінок служать мінімальні розрізи шкіри в області найбільшого западання стінок. Далі здійснюють ревізію пошкодженої області і через невеликий отвір за допомогою елеватора тракційний рухом репоніруют конгломерат кісткових уламків на колишнє місце. Через отвір проводять огляд пазухи за допомогою ендоскопа і, якщо апертура лобової пазухи не ушкоджена (завжди виявляється при переломі тільки передній і в більшості випадків передньонижні стінки) і репоніровать стінка стійка, закінчують операцію накладенням косметичного шва на рану. При рухливості і тим більше розбіжності уламків необхідно фіксувати їх один до одного і до оточуючих краях цілої лобової кістки. Для цього хірургічним бором по краях уламків і неушкодженою лобової кістки роблять фрезові отвори, через які нерассасивающіеся ниткою фіксують відламки до країв дефекту і між собою. У деяких випадках, щоб уникнути в подальшому провалювання сформованої стінки, необхідно додатково фіксувати нерассасивающіеся ниткою відламки до шкіри лобової області. При вираженому травматичному набряку слизової оболонки пазухи, навіть при функціонуючій апертурі лобової пазухи, встановлюють в пазуху дренаж, через який протягом 2-5 діб пазуху промивають антисептичними розчинами.
При значних відкритих пошкодженнях лобової лазухі в більшості випадків проводять радикальну операцію, яка полягає у видаленні слизової оболонки і кісткових уламків з формуванням апертури лобової пазухи і фіксацією дренажу по Б.С. Преображенському на 3 тижні (гумову трубку діаметром 0,6-0,8 см, що сполучає лобову пазуху і порожнину носа, фіксують валиком на шкірі поруч з розрізом). При ретельному огляді і зондуванні задньої стінки лобової пазухи можна виявити її перелом, що вимагає оголення твердої мозкової оболонки. Виявлення ликвореи в цьому місці є показанням до ушивання розриву з пластикою дефекту.
При проникаюче поранення верхньощелепної пазухи з невеликим дефектом передньої стінки також проводять ендоскопічний огляд пазухи зі збереженням слизової оболонки і установкою дренажу через нижній носовий хід. Рану вшивають по можливості косметичним швом.
При відкритому пошкодженні верхньощелепної пазухи після роздроблення передній, верхній і інших стінок показана радикальна операція, яка полягає у формуванні соустя пазухи з порожниною носа під нижньою носовою раковиною. При пошкодженні очноямкової стінки з пролабированием клітковини очниці в пазуху, враховуючи, що в подальшому можливе формування косметичного дефекту (опущення очного яблука) і диплопии, виконують пластику цієї стінки, використовуючи штучні матеріали (титанові пластини і ін.). При пошкодженні очноямкової стінки рекомендують зберігати кісткові уламки і репоніровать їх шляхом роздування наливної гумового балона в пазусі. Додатково формують передню стінку з великих кісткових фрагментів, фіксованих між собою і цілими краями передньої стінки нерассасивающіеся ниткою. Балон заповнюють 15-20 мл рентгеноконтрастної речовини, що дозволяє в подальшому здійснювати рентгенологічний контроль за тим, наскільки заповнена пазуха балоном і достатня репозиция стінок. Трубку балона виводять через штучне сполучення назовні і фіксують до щоки. Балон повинен знаходитися в пазусі протягом 10-14 днів.
Подальше ведення
Термін госпіталізації хворих залежить від ступеня ураження навколоносових пазух і наявності поєднаного пошкодження інших важливих органів. Якщо проводилася первинна хірургічна обробка ран особи, шви щодня обробляють розчином діамантового зеленого або йоду і знімають через 7-8 днів. Хворим, у яких виконувалася радикальна операція на верхньощелепної пазусі, в післяопераційному періоді (7-10 днів) промивають пазухи антисептичними розчинами через сформований штучне сполучення. Хворим, у яких проводилася радикальна операція на лобовій пазусі, щодня промивають лобову пазуху через дренажну трубку, яку через 21 день видаляють. При щадить пластичної операції на лобовій пазусі фіксують шви на шкірі видаляють через 3-4 тижні. Після виписки зі стаціонару хворий спостерігається у оториноларинголога в поліклініці за місцем проживання.
Слід інформувати хворого про те, що він повинен протягом місяця після травми дотримуватися щадний режим, берегти і самостійно не обмацувати зону травми або місце операції, а також не повинен сильно отсмарківаться (профілактика підшкірної емфіземи). Виключають фізичні навантаження, відвідування лазні, сауни. Доцільно закопувати судинозвужувальні краплі в ніс протягом 7-10 днів. Протягом одного місяця після травми рекомендують приймати Синупрет * за схемою і проводити самостійний носової душ з використанням 0,9% розчину натрію хлориду, препаратів морської води і ін.
Прогноз
У разі ізольованого закритого пошкодження навколоносових пазух прогноз сприятливий, при важкої поєднаної травми він залежить від ступеня ураження головного мозку, очниці і інших структур, а також від можливих гнійних ускладнень. Зразкові терміни непрацездатності становлять 20-30 днів з моменту хірургічного втручання.