Катаракта при діабеті

Відмінною особливістю цього виду катаракти на початкових стадіях розвитку є наявність дрібних хлопьевідний поверхневих (субепітеліальних) помутнінь на передній і задній поверхні кришталика, що виявляються при біомікроскопії. У міру прогресування і розвитку катаракти вони зникають.

тетанічних катаракта

Виникає при тетанії в перші роки життя. Супроводжується зонулярние порушеннями прозорості. Коли захворювання припиняється, то сформовані помутніння відтісняються до центру кришталика, а новоутворені шари залишаються прозорими.

Катаракта при миотонической дистрофії

Характерною особливістю є наявність помутнінь в передньому і задньому кірковому шарі. Між ними можуть визначатися кристали, які за виглядом нагадують холестеринові. 

дерматогенні катаракта (при склеродермії, екземі, нейродерміті)

дерматогенні катаракта (при склеродермії, екземі, нейродерміті) характеризується такими симптомами: виникнення в молодому віці, двосторонній характер, супутнє ураження нервової системи. Помутніння виникають у переднього і заднього полюса кришталика і швидко прогресують.

Травматична катаракта

Розвивається в разі пошкодження капсули кришталика при проникаючих пораненнях і контузії. Внутрішньоочна рідина проникає до волокон кришталика, приводячи до їх набухання і помутніння. У разі незначного дефекту капсули кришталика він може мимоволі закритися, при цьому в області розриву зберігається помутніння. Локальне помутніння кришталика служить маркером місця пошкодження.

Ускладнена катаракта

Цей вид катаракти спостерігається при тривалих запальних і дистрофічних процесах в очному яблуці (при увеитах і увеопатіях, при міопії, глаукомі, пігментного дистрофії або відшарування сітківки). Спочатку виникає ніжне помутніння під задньою капсулою, а також в зовнішніх відділах задніх кортикальних шарів. Потім воно потовщується і приймає форму чаші, таке помутніння кришталика називається задній чашеобразной катарактою.

Запальні захворювання судинного тракту можуть служити однією з причин помутнінь в кришталику (увеал'ная катаракта). Зміни прозорості кришталика такого типу розвиваються після утворення задніх синехій і наповзання соединительнотканной плівки на передню капсулу кришталика.

Катаракта при глаукомі може виникнути на будь-якій стадії захворювання і є результатом порушень обмінних процесів в оці. 

Катаракта внаслідок пошкодження променистою енергією

Кришталик чутливий до впливу променевої енергії, яка може викликати зміни, якщо промені безперешкодно проходять через рогівку, вологу передньої камери і поглинаються речовиною кришталика. Найбільш характерний приклад — катаракта склодувів, газозварників, її виникнення залежить від стажу роботи в гарячих цехах. Помутніння частіше локалізуються в передніх або задніх кортикальних шарах. 

Катаракта внаслідок впливу електромагнітних полів надвисокої частоти

Цей вид катаракти характеризується двостороннім ураженням, появою помутнінь в екваторіальних шарах (переважно нижніх), а також під капсулою кришталика в області переднього і заднього полюса.

Вторинна катаракта

Виникає при афакии в результаті екстракапсулярної екстракції катаракти в різні терміни після операції. Пов'язана з появою оптичного перешкоди на задній капсулі кришталика, що супроводжується зниженням гостроти зору в порівнянні з тим максимальним ефектом, який був досягнутий внаслідок оперативного лікування, появою відблисків, монокулярной диплопии.

У розвитку вторинної катаракти важливу роль відіграє проліферація клітин епітелію. При цьому відбувається їх розростання і збільшення розмірів в кілька разів. Вони мають вигляд вакуолей (кулі Адамюк-Ельшніга), які вистилають поверхню задньої капсули, за своїм зовнішнім виглядом нагадують жаб'ячу ікру або грона винограду, вистояти в порожнину передньої камери.

Виникнення вторинної катаракти також може бути пов'язано з фіброзом капсули кришталика внаслідок фіброзної метаплазії клітин епітелію. У цих випадках для підвищення гостроти зору необхідно провести розтин (капсулотомія) або висічення задньої капсули. Капсулотомія можна виконувати як хірургічним шляхом при розтині очного яблука, коли розтинають задня капсула, так і без розтину очного яблука. Сучасні підходи, засновані на використанні енергії лазера, дозволяють пробийте задню капсулу з мінімальною травматичністю.

Лікування катаракт

Лікування катаракт буває консервативним і хірургічним. Консервативне лікування. Способи медикаментозного лікування різноманітні і численні, що обумовлено складним патогенезом захворювання. Призначення лікарських препаратів на початкових етапах розвитку катаракти направлено на поліпшення обмінних процесів в кришталику. Метою такого лікування є компенсація дефіциту поживних речовин в кришталику, нормалізація метаболізму і окислювально-відновного балансу. Оскільки помутніння кришталика виникає внаслідок коагуляції білка і з хімічної точки зору є незворотнім, то медикаментозне лікування при розвилися катарактах недостатньо ефективно. Воно спрямоване лише на профілактику прогресування і тільки в початкових стадіях розвитку.

Серед лікарських препаратів, що використовуються для поліпшення стану кришталика, виділяють:

1. Засоби, що містять неорганічні солі, для нормалізації електролітного обміну і зменшення дегідратації кришталика.

2. Кошти, спрямовані на корекцію метаболічних процесів в кришталику.

3. Лікарські препарати, до складу яких входять органічні сполуки, які нормалізують окисно-відновні процеси в кришталику.

Крім того, важливим моментом є проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на оздоровлення всього організму і лікування патологічних станів, які можуть привести до розвитку придбаної катаракти. При лікуванні старечих катаракт різних видів призначають розчини вітамінів парентерально і полівітаміни всередину.

В даний час для консервативного лікування катаракт використовуються очні краплі. Найбільшого поширення набули: офтан-катахром (покращує окислювальні і енергетичні процеси в кришталику), квінакс (гальмує утворення хінонову з'єднань), тауфон — амінокислота, до складу якої входить сірка (сприяє поліпшенню енергетичних процесів в кришталику та інших тканинах, стимулює репаративні процеси).

При спадкових, передньо- і заднеполярних катарактах, вторинних катарактах, вже розвинулися травматичних і променевих катарактах застосування медикаментозних засобів є необгрунтованим і неефективно. У цих випадках показано хірургічне лікування.

Хірургічне лікування. Операція з видалення помутнілого кришталика носить назву екстракція катаракти. Вона вважається однією з найбільш ефективних операцій і одночасно однією з найскладніших. Перші відомості про хірургічне лікування катаракт, що дійшли до нас, з'явилися 2500 років до н. е. У період Середньовіччя поширеними операціями були ніздавленіе і реклінація кришталика, остання здійснювалася за допомогою спеціальних інструментів (голок). При цьому помутнілий кришталик розгойдувався в порожнині очі і переміщався в склоподібне тіло, і у пацієнта з'являлася можливість бачити. Однак під час операції виникало багато ускладнень, що на тривалий період стримувало розвиток хірургії катаракт. Разом з тим пошук нових методів тривав, і в середині XVIII ст. французький офтальмолог Жак Давіель запропонував видаляти кришталик за допомогою розтину очного яблука, що стало основою сучасних методів екстракції катаракти.

Надалі еволюція даної операції зводилася до вдосконалення техніки і інструментарію. Екстракція катаракти проводиться понад 200 років і

вважається «перлиною» офтальмохирургии. Головним завданням було радикальне видалення кришталика максимально безпечним шляхом.

В даний час екстракцію катаракти виконують з використанням мікрохірургічної техніки (операційного мікроскопа, мікроінструментарію). Виділяють два види операцій — інтракапсулярную і екстракапсулярно. Інтракапсулярна екстракція катаракти передбачає видалення кришталика в капсулі. Для цього можуть бути використані такі способи — пінцентний, вакуумний і кріоекстракція.

При екстракапсулярної екстракції залишають частину передньої і задньої капсули. Цей вид операції має кілька переваг, які полягають в збереженні задньої капсули, що забезпечує відмежування переднього і заднього відрізка очного яблука. Незважаючи на тривалу історію розвитку хірургії катаракти, технології проведення цієї операції постійно удосконалюються. До провідних напрямків відносяться зменшення травматичності внаслідок застосування малих розрізів очного яблука, розробка розрізів тунельного профілю, самогерметизуючі розрізів, що дає можливість уникнути накладення традиційних швів, знизити кількість операційних і післяопераційних ускладнень. Однією з таких технологій є механічна фрагментація катаракти. Відмінна риса цього типу оперативного втручання — видалення кришталика через рогівковий тунель довжиною 2,0-2,5 мм з подальшим поділом ядра кришталика на частини за допомогою фрагментатора і видаленням фрагментів через малий розріз.

За останні роки з'явилися принципово нові інноваційні технології лікування катаракти. Так, запропонована в 1967 р американським хірургом І. Кельманом ультразвукова факоемульсифікація стала наступним етапом у розвитку хірургічного лікування даної патології. На сьогодні це «золотий стандарт» хірургії катаракти. Важливими моментами у визначенні показань до операції служать скарги хворого на зниження зору і вираженість впливу цих порушень на якість його життя.

Техніка операції. За допомогою ультразвукової енергії відбувається емульсіфікаціі речовини кришталика з мінімальною травматизацією для оточуючих тканин. До вузловим етапах операції відносяться: формування тунельного розрізу, проведення переднього капсулорексиса, гідродіссекція, гідроделінеація, фрагментація ядра кришталика, видалення залишкових кортикальних мас, імплантація інтраокулярної лінзи (ІОЛ), завершальні етапи операції.

Тунельний самогерметизуючі розріз проводять ножем зі стандартною шириною леза 2,7 мм. Це основний розріз для подальшого введення ультразвукової голки. Також виконують додаткові розрізи (Парацентез) шириною 1 мм і довжиною 0,75 мм для введення віскоеластіком, барвників, іригаційного розчину в передню капсулу кришталика, додаткових інструментів, що забезпечують маніпуляції з ядром і волокнами кришталика.

Проведення переднього капсулорексиса є фундаментальним елементом факоемульсифікації. З цією метою використовують інструменти для розтину капсули кришталика — цистотомії. Капсулорексіс полягає в безперервному круговому розтині передньої капсули кришталика. Він створює умови для виконання ендокапсулярной методик, локалізує іригаційну турбулентність усередині капсули, дозволяє надійно імплантувати інтраокулярну лінзу. В ході проведення капсулорексиса важливим моментом є підтримка глибини передньої камери. Для цього можна використовувати стерильне повітря,

іригацію фізіологічним розчином натрію хлориду або введення віскоеластіком — офтальмологічних віскохірургіческіх засобів, спеціальних розчинів полімерів. Їх застосовують з метою захисту епітелію і ендотелію рогівки, підтримки глибини передньої камери, поглинання ультразвукової енергії, створення оптимальних умов для видалення волокон кришталика і імплантації штучної лінзи.

Гідродіссекція — наступний етап операції — полягає у введенні рідини під передню капсулу за допомогою спеціальної канюлі. Мета цього етапу — відокремити капсулу і кортикальні шари від епінуклеуса, що дає можливість мобілізувати ядро ​​кришталика в капсульному мішку (воно повинно вільно обертатися).

Гідроделінеація являє собою процес відділення епінуклеарной частини ядра від ендонуклеарной. При цьому обсяг внутрішньої частини ядра зменшується, що сприяє кращій його рухливості, зменшення розмірів, знижує експозицію ультразвукової енергії при його «розломі».

В технології фрагментації ядра кришталика запропоновані численні модифікації в залежності від його щільності. Послідовно виконують фрагментацію, емульсіфікаціі і аспірацію кожного квадранта ядра.

Після видалення ядра кришталика приступають до аспірації залишкових кортикальних мас. Потім проводять імплантацію інтраокулярної лінзи — м'якій або жорсткій. Найбільше визнання в останні роки отримали м'які інтраокулярних лінз, імплантація яких здійснюється спеціальними інструментами: пінцетами або інжекторами.

До завершальним етапам операції відносяться видалення (вимивання) речовини кришталика за допомогою аспіраційно-іригаційної системи і адаптація операційного розрізу шляхом «оводнення »парацентез фізіологічним розчином натрію хлориду.

Руйнування помутнілого кришталика можна проводити і за допомогою лазера.

Після видалення кришталика в оці виникає стан афакии. Її ознаками є глибока передня камера, тремтіння райдужки (ірідодонез) при рухах очного яблука, відсутність фігурок Пуркіньє-Сансона (відбиття від передньої і задньої поверхні кришталика), гіперметропія високого ступеня, відсутність акомодації.

Методи корекції афакии: з допомогою окулярів, за допомогою контактних лінз, интраокулярная корекція. Найбільш проста корекція за допомогою окулярів, однак вона має недоліки (звуження поля зору, поява концентрической скотоми на близькій периферії, неможливість корекції односторонньої афакіі). Застосування контактних лінз має переваги як в оптичному, так і косметичному аспекті, але в той же час характеризується окремими недоліками (нестійке бінокулярний зір, індивідуальна непереносимість). Інтраокулярна корекція — імплантація штучного кришталика в капсульний мішок. Вперше його імплантував Ridly (1949-1951). Інтраокулярна лінза складається з двох частин: оптичної, в якій відбувається заломлення, і гаптіческімі, що забезпечує центрування оптичної частини. Для розрахунку оптичної лінзи необхідно знати довжину очі, рефракцію рогівки.

За останні десятиліття були розроблені і запропоновані різні моделі інтраокулярних лінз — задньокамерної, переднекамерной, виготовлені з поліметилметакрилату. Так, лінза іріскліпс (тип 1) була запропонована С.М. Федоровим ще в 1964 р, модель «супутник» з підтримкою на райдужці — в 1968 р, Більш вдосконаленими конструкціями є переднекамерной лінзи з додатковою фіксацією опорними елементами або швами (М.М. Краснов, Н.А. Пучківська).

Неоціненний внесок у становлення і розвиток мікрохірургічної техніки катаракт в Україні, в розробку і широке поширення оригінальних вітчизняних моделей штучного кришталика внесли Н.М. Сергієнко, Н.А. Пучківська, Н.В. Пасєчнікова, З.Ф. Веселовська.

Створення інтраокулярних лінз з полімерних матеріалів нового покоління (силікон, акрил, гідрогель) — біологічно інертних, хімічно і фізично стійких, що володіють здатністю складатися, згортатися при введенні в капсульний мішок, відновлювати і зберігати вихідну форму при тривалому знаходженні в оці — дає можливість використовувати мінімальні операційні розрізи. Поява лінз зі складною оптикою (мультифокальної, асферичною, торической) значно розширює можливості реабілітації хворих.

Одним із способів корекції афакии є кератофакія (вид рефракції кератопластики), при якому відбувається імплантація трансплантата у вигляді лінзи в центр рогівки для збільшення заломлюючої сили.