Екзогенні алергічні бронхіолоальвеоліти (синоніми хвороби: гіперчутливі пневмоніти) — захворювання, обумовлені інгаляцій органічного пилу з діаметром часток до 5 мкм, що характеризуються запальним процесом (переважно в альвеолах і бронхіолах) з інтерстиціальної інфільтрацією і утворенням гранульом, що мають тенденцію до фіброзу при повторних тривалих контактах з антигеном.
Вперше захворювання легенів, схоже на екзогенними алергічними бронхіолоальвеолітамі, описав в 1713 р Рамаззіні, більш детально в 1932 р.-Кемпбел ( «легке фермера»). Назва «екзогенний алергічний альвеоліт», запропоноване Пепис в 1967 р унаслідок частого залучення до процесу бронхіол, не зовсім точно, більш правильним вважається термін «екзогенний алергічний бронхіолоальвеоліт». Це відносно рідкісне захворювання, проте в певних областях захворюваність може бути високою. Спалахи його найчастіше спостерігаються в роки з вологим літом, зазвичай випадає багато снігу.
Етіологія екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Органічні субстанції, що викликають екзогенний алергічний бронхіолоальвеоліт, дуже різноманітні. Найбільш частою причиною захворювання служать термофільні актиноміцети, бактерії з морфологічної характеристикою грибів, які поширені повсюдно і містяться в землі, компості, сіні, солом'яною пилу, зерні, тирсі та ін. Вологих органічних матеріалах, здатних пліснявіти і нагріватися до температури 40-60 ° С , оптимальною для росту грибів. Актиноміцети також розмножуються в системах опалення, охолодження та кондиціювання повітря рециркулюючого типу. У компресорах і воді з вакуумних насосів виявлено безліч мікроорганізмів, які можуть обумовлювати захворювання. Найбільш важливий представник термофільних актиноміцетів — Micropolyspora faeni, спори якої діаметром менше 5 мкм можуть проникати на периферію легкого. Актиноміцети містять три антигени: А, В, С. Антигени А і В — білки, перекрестнореагірующіе з антигенами грибів ін. Видів (Aspergillus, Mucor), С — полісахарид, що відрізняється найбільшою специфічністю. Важлива група етіологічних факторів хвороби — сироваткові протеїни і пил посліду різних птахів (голубів, папуг, курей, качок, індиків). Екстракт посліду птахів (суміш розчинних протеїнів, глікопротеїнів і полісахаридів) видоспецифічний антиген — сироватковий у-глобулін. Антигени шлунково-кишкового тракту птахів, перехресно реагують з протеїнами сироватки. Частота екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов, обумовлених пташиними білками, невелика, частіше ін. Захворювання викликають протеїни голубів і папуг. Екзогенні алергічні бронхіолоальвеоліти можуть спровокувати і ін. Білки тваринного походження, зокрема інгаляція крапельок сироватки щурів описана як причина хвороби у лабораторних працівників. Захворювання може зумовити рослинна пил (від бавовни, конопель, пеньки, пробки) і деякі ліки: гіпофізарний порошок у пацієнтів з нецукровий діабет, іноді інтал.
Патогенез екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Фактори алергічної схильності у хворих екзогенними алергічними бронхіолоальвеолітамі не встановлені, хоча з більшою частотою зустрічаються HLA — BW40 і HLA — В8. У розвиток захворювання залучаються іммуноі неиммунологические механізми. Передбачається участь алергічних реакцій різних типів: гіперчутливості уповільненої типу, імунних комплексів, алергічних реакцій негайного типу, обумовлених антитілами, що відносяться до імуноглобуліну Е, опосередкованої антитілами цитотоксичности. Доказів переважання певного типу імунологічних реакцій в даний час немає.
Існуючі уявлення про екзогенне алергічному бронхіолоальвеоліте як захворюванні, обумовленому імунним комплексом, ставляться під сумнів з таких причин: між рівнем преципитирующих антитіл, що відносяться до імуноглобуліну G, і виразністю захворювання немає паралелізму, преціпітіни виявляються у великої кількості здорових осіб, які контактували з антигеном, в гострому періоді захворювання утворюються гранульоми, нехарактерні для феномена Артюса, шкірні реакції на кшталт феномена Артюса на специфічні антигени виявляються у хворих не постійно,
депозитиімунних комплексів в біоптатах легких людини відзначаються тільки на ранній стадії процесу, гістологічні ознаки при екзогенному алергічному бронхіолоальвеоліте більш характерні для клітинних реакцій, фібриноїдного некрозу судинних стінок і периваскулярной інфільтрації сегменто клітинами немає. Багато авторів відводять провідну роль ГЗТ. Роль ГНТ, обумовленої імуноглобуліном Е, не ясна, антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, не встановлені, хоча певні антигени (білки голуба, гіпофізарний порошок) можуть викликати
ГНТ. Передбачається, що імуноглобулін Е не беруть участі в розвитку типового гранулематозного пошкодження, проте можуть опосередковувати ГНТ. Питання про роль імуноглобуліну Е має бути вивчена в зв'язку з даними останніх років про алергічні реакції пізнього типу, обумовлених імуноглобуліном Е і характеризуються мононуклеарной клітинної інфільтрацією без наявності васкуліту. Можлива участь вторинного аутоімунного цитотоксического механізму, пов'язаного з хронічним запаленням і тканинної деструкцією. Неімунне механізми пов'язані з особливостями викликають захворювання антигенів, які стійкі до дії лізосомальних ензимів, не руйнуються макрофагами альвеолярними, здатні активувати комплементу систему альтернативним шляхом і надавати неспецифічне ад'ювантне вплив на індукцію клітинно опосередкованих реакцій і активацію альвеолярнихмакрофагів. Іммуноі неиммунологические механізми здійснюють активацію альвеолярнихмакрофагів, які за допомогою розчинних медіаторів індукують запалення, стимулюють активність фібробластів, що призводить до фіброзу. Існує думка про те, що саме активовані альвеолярні макрофаги займають центральне місце в патогенезі екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта.
Патоморфология екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
При блискавичній формі екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта, що закінчується швидкою загибеллю хворого, виявляються інтенсивний запальнийексудат в міжальвеолярних перегородках, геморагічний набряк всередині альвеол, некроз стінок бронхіол з облітерацією. У гострому періоді виявляється інфільтрація альвеол і бронхіол лімфоцитами, плазматичними клітинами і великою кількістю альвеолярнихмакрофагів. Характерні неказеозние саркоідоподобние гранульоми, що складаються з лімфоцитів, активованих макрофагів, епітеліоїдних і гігантських клітин. У дуже ранньому періоді захворювання знаходять депозити імунних комплексів на альвеолярної мембрані і некротизуючий васкуліт. При хронічній формі інфільтрація лімфоцитами і плазматичними клітинами менш виражена, гранульоми розсіяні в зонах інтерстиціального фіброзу, спостерігаються деструкція муральной структури бронхіол з облітерацією просвіту макрофагами, гіпертрофія кубоподібного епітелію альвеол, іноді-зони «емфіземи» внаслідок нерівномірного деструкції альвеол. На кінцевій стадії розвиваються деструкція альвеол, фіброз, картина «стільникової легені».
Клініка екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Клінічні ознаки захворювання залежать від природи органічних частинок, інтенсивності і частоти інгаляцій, особливостей імунологічної відповіді хворого. Період алергізації різний — від декількох місяців до декількох років. Зазвичай через 4-6 год після інгаляції органічної пилу з'являється кашель, сухий або з в'язкою жовтою мокротою, яка може містити кров, спостерігаються підвищення температури до 38-40 ° С, проливний піт, озноб, біль у м'язах, слабкість, ретростернальние болю. Швидко прогресує задишка инспираторного типу. Над легкими визначаються притуплення звуку і крепітація. У гострому періоді можуть виникати тахікардія і бронхіальна обструкція, резистентна до дії бронходилататорів, що свідчить про переважання запалення над підвищенням тонусу бронхів. Лихоманка тримається до 24 ч, задишка і слабкість іноді тривають до декількох тижнів. В ін. Випадках симптоми спонтанно зникають протягом доби. При контакті з певними антигенами (білками голуба, гіпофізарний порошком) може наступити ГНТ, яка виникає рідко, якщо причиною екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта є актиноміцети. При повторюваних експозиціях антигену посилюється задишка, відзначаються анорексія, втрата маси тіла — захворювання набуває хронічного перебігу, яке може розвинутися і без гострої атаки — у випадках тривалих контактів з невеликими Колві антигену. Ця форма формується у любителів птахів, особливо власників хвилястих папуг, робітників, що контактують з опалювальними і кондиціонуючими системами, і характеризується прогресуючою задишкою, кашлем, слабкістю, нездужанням, схудненням. Над легенями вислуховуються вологі тріскучі хрипи, ( «тріск целофану»), однак для хвороби це менш типово, ніж для альвеолита фиброзирующего идиопатического, у 10% хворих після поступового початку наступні інгаляції антигену викликають гострі симптоми і ГНТ. Описано також рідкісні клінічні ознаки екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта: відчуття стиснення в грудях, порушення свідомості, зміна чутливості і паралічі лицьового нерва.
Перебіг хвороби зазвичай гострий або підгострий при вдиханні достатньої кількості антигену, при масивної інгаляції захворювання може тривати не більше діб. У випадках тривалої експозиції малих доз антигену хвороба прогресує з розвитком фіброзу.
Прогноз при гострому і підгострому течіях сприятливий, усунення антигену і глюкокортикостероїдна терапія призводять до зворотного розвитку процесу. Менш сприятливий прогноз, якщо захворювання триває кілька років, особливо у літніх осіб.
Діагностика екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Специфічних методів діагностики екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта не існує. Діагноз грунтується на таких критеріях: типовий алергологічний анамнез (контакт з органічної пилом), динаміка клінічних ознак, позитивні алергологічні діагностичні проби внутрішкірні на відповідні антигени за типом ГНТ і ГЗТ, виявлення преципитирующих антитіл, що відносяться до імуноглобулінів G, відсутність еозинофілії периферичної крові і мокроти, рентгенологічні зміни, рестриктивні вентиляційні порушення, позитивні РБТЛ і РТМЛ, гальмування міграції макрофагів під впливом специфічного антигену, ГЗТ, ГНТ або подвійна бронхоспастічеськая реакціяабо крепітація над легкими після алергологічних діагностичних проб провокаційних інгаляційних з екстрактами специфічних антигенів.
Рентгенологічні дані в гострій фазі хвороби можуть бути нормальними. У міру розвитку захворювання з'являються білатеральні середньоі ніжнедолевие вогнищеві тіні з тенденцією до злиття і утворення дифузних. Зіставлення рентгенограм з даними біопсії легенів виявляє, що вогнищеві тіні відповідають гранульом і інтерстиціальним інфільтрату. У гострих випадках рентгенограма легенів нормалізується протягом 10-20 днів після усунення контакту з антигеном. Для хронічної форми екзогенного аллергіческоого бронхіолоальвеоліта характерний фіброз, може розвиватися картина «стільникової легені».
Функціональні порушення органів дихання складаються в рестриктивной вентиляційної недостатності, зниженні дифузійної здатності легень і статичних легеневих обсягів за відсутності обструкції дихальних шляхів. У важких випадках можуть спостерігатися гіпоксемія і гіперкапнія. На пізніх стадіях у третини хворих розвивається необоротна обструкція дихальних шляхів зі зміною співвідношень між вентиляцією і кровотоком. У гострій фазі екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта з лихоманкою спостерігається лейкоцитоз до (15-20) 109 лейкоцитів в 1 л з нейтрофільним зрушенням, іноді відзначаються еозинофілія, гипергаммаглобулинемия, рівень імуноглобулінів підвищений, за винятком імуноглобуліну Е.
Позитивні уповільнені і негайні шкірні проби на введення антигену, антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, позитивні реакції клітинного типу (РБТЛ і РТМЛ) зі специфічними антигенами спостерігаються не тільки у хворих екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітом, а й у певного контингенту осіб , що контактують з тими ж антигенами, але які не мають симптомів захворювання. Реакції клітинного типу мають велику діагностичну цінність у порівнянні з виявленням преципитирующих антитіл. РБТЛ залишається позитивною протягом багатьох місяців, тоді як реакція преципітації швидко стає негативною після припинення контакту з антигеном. Проведення провокаційних інгаляційних проб зі специфічними антигенами небезпечно, але в окремих випадках можливо. Встановленню діагнозу допомагає дослідження промивних вод бронхів, в яких виявляється підвищена кількість лімфоцитів (тим більше, чим гостріше форма захворювання) — від 35 до 90% (середній показник 50-60%). Ці результати відрізняються від отриманих для осіб, також піддаються впливу органічного пилу, але не мають ознак захворювання. Незважаючи на наявність у останніх специфічних прецнпітінов, клітинний склад лаважной рідини залишається нормальним, що збігається з відсутністю клінічних ознак захворювання. Лімфоцитоз лаважной рідини має не тільки діагностичне, але і прогностичне значення, так як швидко зникає при ефективному лікуванні або спонтанному сприятливого перебігу і знову виявляється при загостренні.
Диференціальна діагностика екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Диференціальна діагностика гострої форми проводиться з гострими вірусними інфекційними захворюваннями (грип та ін.), На гостру пневмонію, аспергільоз алергічних бронхолегеневої, хронічної — з ін. Дифузними ураженнями легенів з прогресуючими легеневими і загальними симптомами.
Лікування екзогенних алергічних бронхіолоальвеолітов
Основний захід — усунення етіологічного фактора. Зокрема, якщо причиною захворювання є гіпофізарний порошок (у осіб з нецукровий діабет), то при переході на синтетичний вазопресин симптоми захворювання зникають. Якщо після видалення антигену хвороба прогресує, то необхідна фармакологічна терапія. Основний засіб лікування — глюкокортикостероїдні препарати, які найбільш ефективно діють при гострій формі екзогенного алергічного бронхіолоальвеоліта, при хронічній ефект недостатній. Тривалість глюкокортикостероїдної терапії визначається клінічними і лабораторними даними. ГНТ при проведенні провокаційних інгаляційних тестів зі специфічними антигенами попереджається ІНТАЛЄВ, проте його ефективність в умовах професійного контакту з органічної пилом не доведена. Антигістамінні препарати і бронходилататори неефективні. У випадках приєднання інфекції призначаються антибіотики, при відповідних показаннях — антимикотические кошти.
Профілактика складається в зберіганні органічних матеріалів за умов, що виключають їх зволоження, нагрівання і гниття.