Сироваткова хвороба — симптомокомплекс, що розвивається у відповідь на одноразове внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення в організм чужорідної сироватки, переважно гетерологичной. і деяких ін. лікарських препаратів і природних сполук.

Вперше сироваткова хвороба описали Пірке і Шик в 1903 р, що спостерігали її після введення протидифтерійної сироватки. 

Етіологія сироватковоїхвороби

Етіологічні чинники сироватковоїхвороби наступні: сироватки, введені з профілактичною або лікувальною метою (протиправцева, проти ботулізму, противодифтерийная, антирабическая, антилімфоцитарними), антирабічний v-глобулін, імуноглобуліни, правцевий анатоксин: в окремих випадках — переливання крові, плазми, гормони — інсулін, АКТГ, нізкомол. речовини з властивостями гаптенов — пеніцилін, цефалоспорини, сульфаніламіди та ін., отрута комах, переважно перетинчастокрилих. 

Патогенез сироватковоїхвороби

В основі формування сироватковоїхвороби лежить утворення імунних комплексів у відповідь на одноразове введення антигену. Основні закономірності імунологічної відповіді при сироваткової хвороби вивчені на експериментальних моделях, зокрема при введенні кроликам бичачого сироваткового альбуміну (модель

Діксона). Кінетика виведення антигену з організму складається з трьох фаз: встановлення рівноваги між концентрацією антигену в крові і тканинах, що відбувається за рахунок виходу антигену в екстравазальний простір і його подальшої дезінтеграції (спостерігається протягом одного-двох днів після ін'єкції антигена, при цьому його концентрація в сироватці зменшується на 60-80%), руйнування антигену ферментними системами сироватки і елементами ретикулоендотелію, зв'язування антигену що виробляються антитілами з утворенням імунних комплексів і залученням комплементу системи (відбувається на сьомий день змоменту потрапляння в організм антигену). У цей період, т. Е. На 7-15-й день, спостерігаються клінічні прояви сироваткової хвороби. У складі імунних комплексів антиген виводиться з циркуляції і його концентрація падає до нуля. Концентрація антитіл при цьому продовжує збільшуватися. Повторне введення антигену в даний період здатне викликати анафілаксію. Освіта імунних комплексів при сироваткової хвороби відбувається при оптимальних співвідношеннях антиген — антитіло в умовах надлишку антигену. При цьому мають значення властивості антигену і особливості імунологічної реактивності.

властивості антигену впливають на частоту розвитку сироваткової хвороби. Кінська сироватка, яка є найбільш частою причиною сироватковоїхвороби, містить більше 40 різних антигенних субстанцій. Головними антигенами сироватки, здатними провокувати сироваткову хворобу, виступають а й B-глобуліни. Обробка правцевого анатоксину пепсином знижує його антигенність і відповідно можливість розвитку сироваткової хвороби, не зменшуючи терапевтичної активності. Антирабічна сироватка при такій обробці втрачає і антигенность, і активність. Оскільки формування імунних комплексів при сироваткової хвороби відбувається в разі надлишку антигену, важливе значення мають швидкість руйнування антигену і його доза. Для відтворення гострої сироваткової хвороби в експерименті на кроликах досить 250 мг / кг бичачого сироваткового альбуміну, кількість якого зменшується наполовину через чотири дні після введення, і 1 г / кг бичачого сироваткового глобуліну, для якого цей період відповідно дорівнює двом дням.

Профілактична ін'єкція 5-10 мл правцевого анатоксину викликає сироваткову хворобу в 5-10% випадків, при застосуванні з лікувальною метою 80 мл сироватки ймовірність формування сироватковоїхвороби зростає до 90%. Часто (до 60%) сироваткова хвороба спостерігається при використанні антирабічного у-глобуліну. Описані випадки сироваткової хвороби, в тому числі з летальним результатом, після введення хворим неоплазм великих доз кінської антісивороткісвише 100 мл — проти пухлинної тканини.

Особливості реактивності організму впливають на частоту і тяжкість сироватковоїхвороби. Діти хворіють рідше, ніж дорослі, захворювання у них протікає менш тривало і більш доброякісно. У осіб з атопією можлива перехресна алергія між антигенами сироватки і алергенами харчовими (м'ясо), а також епідермальними алергенами.

На експериментальних моделях сироватковоїхвороби була встановлена ​​важлива роль індивідуальних особливостей антителообразования. При введенні сироватки у різних ліній тварин спостерігалися три типи відповіді: антитіла не утворювалися, відбувалося виражене антителообразование, зазначалося слабке антитілоутворення. У першому випадку сироваткова хвороба не розвивалася, в другому розвивалася, але симптоми швидко згасали в міру наростання титру антитіл. Найбільш сприятливим фактором для сироватковоїхвороби є третій тип відповіді — слабке антитілоутворення. При цьому створюються умови для тривалої персистенції імунних комплексів і накопичення їх в тканинах, особливо при повторному введенні антигену.

кількість введеного антигену і динаміка антитілоутворення визначають співвідношення молекул в складі імунних комплексів, від чого, в свою чергу, залежать властивості імунних комплексів, що впливають на розвиток і тяжкість сироватковоїхвороби. Утворилися імунні комплекси фіксують на собі компоненти комплементу системи, рівень яких в сироватці в цей період знижується. Антитіла, що входять до складу імунних комплексів, і окремі компоненти комплементу, зокрема анафілатоксин СЗ і С5, залучають в місце відкладення імунних комплексів нейтрофіли і макрофаги. При цьому активуються лізосомальніферменти і їх вихід у міжклітинний простір. Лізосомальні гідролази, а також стимульований ними вихід ін. Медіаторів, зокрема із стовбурових клітин, базофілів і тромбоцитів, викликають місцеву запальну реакцію, спрямовану на інактивацію імунних комплексів.

Основна роль в патогенезі сироватковоїхвороби належить антитіл, що відносяться до імуноглобуліну G і імуноглобуліну М і беруть участь в утворенні імунних комплексів. Роль імуноглобуліну А мало вивчена. Важливе значення мають антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е і сприяють тканинному відкладенню імунних комплексів. Якщо сироваткова хвороба протікає з явищами анафілаксії, реакція, індукована імуноглобулін Е, провідного значення в патогенезі. Таким чином, сироваткова хвороба, як правило, являє собою імунокомплексний варіант імунологічного ушкодження в поєднанні з елементами анафілаксії, в окремих випадках (переважно) — алергічну реакцію негайного типу.

Филогенетически гостра сироватковахвороба — доцільна реакція, спрямована на виведення з організму чужорідного антигенного матеріалу через нирки або за рахунок інактивації елементами ретикулоендотелію. Тому прояви сироваткової хвороби визначаються саморегульованим механізмом і їх вираженість знижується в міру віддалення антигену з циркуляції. Основні патогенетичні механізми, що визначають тяжкість клінічних симптомів сироваткової хвороби, пов'язані з формуванням реакції на кшталт ГНТ і переходом сироватковоїхвороби в хронічну форму. Роль ГНТ, індукованої імуноглобулін Е, значно зростає у осіб з характерними для атопії особливостями імунітету: ослаблення регуляторної функції лімфоцитів Т, генетично детермінована гіперпродукція імуноглобуліну Е. Утворення антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е, значно зростає при повторному введенні сироватки. Ці антитіла тривало зберігаються у сенсибілізованих осіб, тому реакції ГНТ на перше введення сироватки можуть бути результатом перехресної сенсибілізації між алергенами лікарськими, харчовими і епідермальними.

Хронічна сироваткова хвороба характеризується незворотним відкладенням імунних комплексів в судинній стінці і структурними змінами в судинах, в першу чергу ниркових, а також прогресуючою недостатністю пошкодженого органу. Основним чинником, що сприяє переходу сироватковоїхвороби в хронічну стадію, є повторне введення антигену, що створює так званий антигенну перевантаження, т. Е. Тривалу персистенцию антигену в циркуляції і виснаження продукції антитіл. Це викликає зниження розчинності імунних комплексів і пошкодження судинної стінки. Здається, важливу роль в даному процесі відіграє дисфункція окремих компонентів комплементу системи, а трансформація сироватковоїхвороби в хронічну форму визначається загальними закономірностями, що призводять до розвитку іммунопатологіі. Цим пояснюється ча

Стий перехід хронічної форми сироваткової хвороби в периартериит вузликовий і вовчак червону системну.

Патоморфология сироватковоїхвороби

Основні дані про морфологічної картини сироватковоїхвороби отримані на експериментальних моделях. При гострій сироватковоїхвороби порушення пов'язані з відкладенням розчинних імунних комплексів уздовж і всередині стінок судин ниркових клубочків. Імунофлюоресцентним аналізом визначаються гранулярні відкладення, до складу яких входять антиген, антитіла, переважно пов'язані з імуноглобуліну Q, і комплементу система. Найчастіше пошкоджуються гломерули, при цьому імунні комплекси в залежності від розміру фіксуються на базальній мембрані або проникають крізь неї в епітеліальний шар. У місцях розташування імунних комплексів відбувається слабка або помірна нейтрофильная інфільтрація. Місця пошкодження судин відповідають ділянкам відкладення імунних комплексів. У міру зникнення імунних комплексів морфологічна картина відновлюється до норми, при некрозі уражені ділянки заміщуються склеротичній тканиною. При хронічній формі сироватковоїхвороби морфологічна картина характеризується проявами системного артеріїту з залученням до процесу венул. Найбільш часто вражаються судини нирок, а також коронарні і легеневі. В клубочках на значному протязі з внутрішньої або зовнішньої сторони базальної мембрани відкладаються імунні комплекси. Частина великих імунних комплексів видаляється з поверхні ендотелію циркулюючими макрофагами. Ділянки відкладення імунних комплексів інфільтріруются нейтрофилами, моноцитами, розвиваються фибриноидная дезорганізація, гиалинизация судин, тромботізація їх циркулюючими імунними комплексами, освіту пристінкових тромбів. Залежно від локалізації і кількості імунних комплексів в ниркових судинах спостерігаються різні варіанти ураження аж до блискавичного некротичного гломерулонефриту. Запальні зміни призводять до склерозування і ниркової недостатності.

Клініка сироватковоїхвороби

Симптоми сироваткової хвороби відрізняються вираженим поліморфізмом. Як правило, гостра сироваткова хвороба виникає на 7-10-й день після одноразового введення антигену. Можливі також більш ранні прояви аж до ГНТ, напр. після повторного введення антигену з лікувальною або профілактичною метою і при перехресної сенсибілізації. Зазвичай ГНТ спостерігається у хворих з атопією.

Початок сироваткової хвороби гострий, часто з підвищення ТЕМРО, можливо в межах 39-40 'С, майже завжди формується лимфоаденопатия: при легкому перебігу — регіонарна, в місці введення антигену, при важчому — можливо, генералізована. Лімфатичні вузли у хворих збільшені, м'які, не спаяні один з одним, нерідко болючі при пальпації. Збільшення селезінки для сироватковоїхвороби не характерно, спостерігається лише в окремих випадках при тяжкому перебігу. Зміни з боку шкіри найчастіше проявляються зудить кропив'янкою, еритемою, при легкому перебігу її локалізація зазвичай обмежена місцем ін'єкції антигена, можливі генералізовані ураження. Геморагічні симптоми при сироваткової хвороби зустрічаються порівняно рідко, ураження слизових оболонок — лише у важких випадках.

У 30% хворих виникають набряки з переважною локалізацією в області обличчя, часто хворобливість і набряк суглобів (як правило, уражаються колінний, ліктьовий, променевозап'ястний і гомілковостопний суглоби, дрібні суглоби кисті і стопи). В пунктаті синовіальної рідини визначається виражений лейкоцитоз. Ураження нирок має характер гострого гломерулонефриту і за сприятливого перебігу проходить безслідно. У хворих можуть бути напади астми бронхіальної, іноді відзначається гостра емфізема легенів. Поразка серця може протікати по типу гострого коронарііта з транзиторними змінами на ЕКГ переважно ішемічного характеру, порушується функція міокарда, спостерігаються аритмія, в рідкісних випадках — ексудативний перикардит. Можливі шлункова і кишкова коліки, нудота, діарея.

За сприятливого перебігу симптоми гострої сироваткової хвороби затихають протягом однієї — трьох тижнів і хвороба закінчується одужанням. До важких проявів сироваткової хвороби слід відносити анафілактичний шок, неврологічні ускладнення, хронічне ураження нирок, перехід в системне захворювання, найбільш часто — периартериит вузликовий і ВКВ.

Введення сироватки на тлі попередньої сенсибілізації змінює картину сироватковоїхвороби в сторону переважно анафилактических проявів аж до важкого, іноді смертельного, анафілактичного шоку. У цих випадках сироваткова хвороба виникає безпосередньо після ін'єкції, шкірні симптоми можуть бути відсутніми, на перший план виступають колапс і шок.

Неврологічні порушення при сироваткової хвороби викликані ішемізаціей і тромботізаціей судин, що живлять нервову тканину, а також аутоімунними процесами. При введенні антирабічної вакцини можлива реакція на що міститься в ній мієлін з розвитком вогнищевого або дисемінованого енцефаломієліту, поліневриту. Симптоми наростають з кожним новим попаданням вакцини в організм. Можливе формування гострого полирадикулоневрита з руховими розладами, зникненням сухожильних рефлексів, млявими парезами, паралічами (синдром Гійенна — Барра). При поширеному перебігу настає параліч діафрагмального нерва з дихальною недостатністю і бульварним порушеннями. У хворих може виникнути гострий мієліт за типом висхідного паралічу Ландрі. У спинномозковій рідині хворих виявляється білково-клітинна дисоціація, в крові — часто еозинофілія. Сироваткова полінейропатія спостерігається після повторного введення сироватки на тлі ін. симптомів алергії, проявляється болем, слабкістю в руках, ногах, іноді локально, ближче до місця ін'єкції, іноді має поширений характер. Так само, як і при введенні антирабічної вакцини, в цьому випадку можуть розвинутися парези, паралічі (переважно в дистальних відділах кінцівок), неврологічна аміотрофія: мляві парези м'язів плечового пояса на стороні введення сироватки.

Діагностика сироватковоїхвороби

У першу чергу діагноз сироватковоїхвороби грунтується на анамнезі. В період розвитку симптомів збільшуються кількість циркулюючих ІК, титр гетерофільних аглютинінів, визначаються гипергаммаглобулинемия, зниження титру комплементу. При поєднанні з ГНТ у хворих позитивні проба Шеллі і алергологічні діагностичні проби шкірні з сироваткою, часто з алергеном з епідермісу коні, можлива РПКА. У розпал хвороби в крові виявляється помірний лейкоцитоз, часто — еозинофілія, можливо — плазматичніклітини, ШОЕ помірно підвищена або (рідше) в межах норми. У сечі іноді відзначаються слабка або помірна протеїнурія, гематурія, при більш важкому перебігу виявляються гіалінові циліндри. При біопсії уражених ділянок шкіри визначаються васкуліт з інфільтрацією нейтрофілами, лімфоцитами, еозинофілами, депозити ІК.

Лікування сироватковоїхвороби

сироватковоїхвороби лікують з урахуванням форми (гостра або хронічна) та тяжкості реакції. При анафілактичних проявах вище місця ін'єкції препарату накладається джгут, саме місце обколюють 0,1% -ним розчином адреналіну, внутрішньом'язово вводяться антигістамінні препарати: димедрол, супрастин. При системних проявах анафілаксії в залежності від стану внутрішньовенно застосовуються глюкокортикостероїдні препарати: дексазон (4-8 мг), преднізолон (15-30 мг). Якщо стан не поліпшується, крапельно внутрішньовенно вводиться 125-250 мг гідрокортизону на 250500 мл фізрозчину, повторно внутрішньовенно — антигістамінні препарати, серцеві глікозиди, при бронхоспазмі — еуфілін. У міру клінічного поліпшення дозу ін'єкційних глюкокортикостероїдних препаратів знижують до повного скасування на тлі їх перорального прийому. Таблетовані глюкокортикостероїдні препарати призначають при важких реакціях з першого дня захворювання з розрахунку 0,51 мг преднізолону на 1 кг маси тіла на добу. У міру поліпшення стану на тлі скасування ін'єкцій пероральний прийом препаратів продовжують з поступовим зменшенням дози. 

Профілактика сироватковоїхвороби

Профілактика сироватковоїхвороби пов'язана з постійним поліпшенням якості лікарських препаратів: підвищення ступеня очищення, заміна гетерологичних сироваток гомологічними у-глобулінами (антістолбнячним, антирабічним, антистафілококовий) з плазми або сироватки імунізованих донорів з високим вмістом у-глобулінової фракції — 97% кількості білка, модифікація молекули у-глобулінів з метою усунення антікомплементарной активності при збереженні активності антитіл. Останнє відкриває шляху до безпечного внутрішньовенного введення у-глобуліну з лікувальною метою.

Протипоказаннями при проведенні щеплень є наступні: імунологічна недостатність дитячого віку, здатна викликати генералізовану реакцію на введення вакцини при відсутності антитіл, злоякісні новоутворення, хвороби колагенові і крові, терапія з використанням імунодепресантів, антиметаболітів, глюкокортикостероїдних препаратів, рентгенівського опромінення, алергічна реактивність організму, поєднання щеплень з інфекцією, в тому числі на туберкульоз, ревматизм, вагітність, деякі неврологічні захворювання.

Введенню препарату повинен передувати збір алергологічного анамнезу. Дітям молодшого віку з алергічною схильністю щеплення слід робити у віці не менше року, у дітей, хворих на алергічні захворювання, проведення щеплень можливо тільки в період стійкої ремісії: при астмі бронхіальної не раніше ніж через 2 роки від початку ремісії, при астматичному бронхіті і поширеною екземі — через 1-1,5, при себорейної екземі і нейродерміті — через 1 рік. Щеплення слід проводити в теплу пору року, після санації хронічних вогнищ інфекції. Для дітей з алергологічної обтяженим анамнезом необхідні складання індивідуального календаря щеплень з більш тривалими інтервалами між ін'єкціями, фракційний метод введення вакцин (АДС) — зменшення дози, заміна АКДС-вакцини АКДС-анатоксином з огляду на можливу алергізуючої впливу коклюшного компонента вакцини.

перед проведенням щеплень у дітей з алергологічним анамнезом необхідно провести ретельне клінічне та лабораторне обследованіеналічіе ознак сенсибілізації служить протипоказанням до проведення вакцинації.

Для виявлення підвищеної чутливості до сироватці слід послідовно провести алергологічну діагностичну пробу шкірну скарифікаційну (нанесення на шкіру краплі водного розчину сироватки в розведенні 1: 100), алергологічну діагностичну пробу провокаційну (закопування сироватки розведення 1: 10 в кон'юнктивальний мішок) , алергологічну діагностичну

пробу внутрикожную (0,02 мл сироватки розведення 1: 100). При алергічних реакціях в анамнезі доза значно зменшується. Підвищуються дози сироватки вводять з інтервалом 15-30 хв, маючи напоготові шприц з розчином адреналіну і гумовий джгут.

Для запобігання анафілактичного шоку сироватка вводиться за методом А. М. Безредка: спочатку 0,5-1 мл підшкірно, при відсутності реакції через 2-4 год — решта дози препарату. З огляду на високу концентрацію застосовуваних препаратів, в даний час використовуються наступні схеми: перше введевнутрімишечно 0,1 мл десятикратно розведеною фізіологічним розчином сироватки, через 30 хв — 0,7 мл цієї ж сироватки, через 2 год -інші доза. При наявності алергічних реакцій в анамнезі дози зменшують ще більше і вводять підшкірно. З метою попередження анафілаксії призначають антигістамінні препарати протягом 10-12 днів після щеплення, препарати кальцію, дієту з усуненням високоаллергенних продуктів.