Під невралгіями як приватною формою мононейропатій розуміють двоякого роду стану:
1) болі в зоні іннервації будь-яких нервів у зв'язку з різноманітними ураженнями останніх (компресійними, травматичними, інфекційними),
2) особливого роду захворювання, що характеризуються нападами нестерпних болів в області іннервації певних нервів з утворенням сверхвозбудімостью ділянок шкіри і слизових, так званих курковий зон. Останні стану, які можна назвати пароксизмальними невралгіями, купіруються деякими протиепілептичнимипрепаратами. У їх патогенезі, як показує вивчення невралгії трійчастого нерва, крім поразки периферичного нерва важливу роль відіграють зміни певних стовбурових структур з формуванням систем, що підтримують стійке збудження і здатних відповідати на аферентні посилки розрядами пароксизмального типу.
Невралгія трійчастого нерва
Походження невралгії трійчастого нерва довгий час залишалося невідомим, хоча давно публікувалися опису окремих випадків захворювання, в яких на операції або розтині були встановлені різні патологічні процеси, головним чином пухлини і аневризми , здавлюють корінець трійчастого нерва або тригемінальної вузол. Грунтуючись на тому, що у більшості хворих захворювання виникає у віці після 50 років, була висунута судинна теорія походження невралгії трійчастого нерва. Однак вона не могла пояснити ряду кардинальних фактів, як-то: частого виникнення невралгії в молодому віці, переважного ураження II і III гілок трійчастого нерва, однобічності процесу.
В останні роки за допомогою спеціальних методик вдалося показати наявність різних стадій дегенерації осьових циліндрів. Ці зміни виявляються в усіх випадках захворювання вже на ранніх стадіях і наростають з його тривалістю. Отримані дані дозволяють вважати, що первинною ланкою патогенезу невралгії трійчастого нерва є, як правило, ураження його периферичного відрізка. Останнє положення підтверджується відомим фактом — виключення ураженої гілки (наприклад, алкоголізація) веде до припинення больових нападів доти, поки нерви не регенерує.
Для пояснення пароксизмального характеру болів висунуто припущення про те, що в основі невралгії трійчастого нерва лежить мультінейрональний рефлекс з залученням декількох рівнів нервової системи [Єрохіна Л. Г., 1966]. Моделювання компресии підборіддя нерва на тварин супроводжується появою синхронізації в підкіркових структурах і поверхневої ЕЕГ з подальшим виникненням спайкової активності. Ці факти дозволили, в кінцевому рахунку, обґрунтувати концепцію про те, що під впливом тривалого підпорогового роздратування з периферії в мозку створюється алгогенов система, що володіє стабільністю, високою збудливістю і відповідає на будь-які аферентні посилки збудженням пароксизмального типу [Савицька О. Н., Карлов В . А., 1976]. Центральною ланкою цієї системи є оральний відділ спинномозкового ядра трійчастого нерва з його численними зв'язками, що включають ретикулярну формацію мозкового стовбура, ядра мозочка і інші структури.
Клініка невралгії трійчастого нерва
Клінічна картина невралгії трійчастого нерва досить характерна. Захворювання розвивається найчастіше у віці 50 років, проте трапляються випадки його виникнення у віці 30-35 років і раніше. В анамнезі у хворих часто мають місце гайморит, сильне охолодження особи, захворювання зубів. Спочатку болю мають локальний характер, проектуючи в область того чи іншого зуба, ясна, хворі звертаються до стоматолога, результатом чого іноді буває видалення здорових зубів. Незабаром область болю збільшується, захоплюючи, як правило, зону іннервації відповідної гілки. Особливістю больового пароксизму є приступообразность і короткочасність (напад триває зазвичай кілька секунд).
Нестерпний характер болю змушує кваліфікувати невралгію трійчастого нерва як важке захворювання. До того ж слід додати, що в періоді загострення больові напади провокуються найменшими афферентними посилками, як-то: розмовою, жуванням, їжею, мімічними рухами. Хворі не можуть вмиватися, голитися, насилу їдять тільки рідку їжу, нерідко пояснюються письмово. Болі порівнюються з проходженням електричного струму, болісним смикання, прострілом і т. П. Характерно, що під час больових пароксизмів хворі не кричать, що не кидаються, а приголомшені страшною болем буквально завмирають, боячись поворухнутися. У більш рідкісних випадках хворі потирають щоку, натискають на скроню і т. Д. з метою полегшити приступ (жест-антагоніст).
Вже давно було помічено, що при невралгії трійчастого нерва напади болю часто супроводжуються спазмом м'язів обличчя. У французькій літературі поряд з терміном «невралгія трійчастого нерва» застосовується інший — «больовий тик» ( «tic doulourens»). Спазми м'язів можуть бути парціальними, захоплювати кругові м'язи очей, щечную м'яз і т. Д. Або приймати геміфасціальний характер.
Напади болю при невралгії трійчастого нерва, як правило, супроводжуються вираженими вегетативно-судинними порушеннями — закладенням носа або відділенням рідкого секрету, сльозотечею, гіперемією особи. Значно рідше мають місце перманентні вегетативно-трофічні розлади — випадання вій, себоррейние зміни шкіри та ін.
Якщо першим кардинальним ознакою невралгії є характерні для неї больові напади, то другим — по праву можна вважати так звані куркові зони — ділянки шкіри або слизової різного розміру, що володіють сверхвозбудімостью. Роздратування цих ділянок (дотик, подих холодного вітру, зміщення шкіри) зазвичай викликають больовий напад. Куркові зони з'являються в періоді загострення захворювання і зникають в періоді ремісії. Відзначається явна тенденція до розташування курковий зон в медіальних відділах особи. Куркові зони розташовуються також і на слизовій оболонці рота, а у деяких хворих — тільки на слизовій рота в області щоки, ясна, губи). Нерідко курковою зоною є зуб.
При об'єктивному обстеженні хворих крім курковий зон нерідко відзначаються болючість при натисканні в точці виходу відповідної гілки трійчастого нерва на обличчі, іноді ділянки гіперестезії в зоні іннервації ураженої гілки. З перебігом захворювання в клінічній картині останнього часто виявляються певні зміни: в паузах між нападами може зберігатися відчуття тупого болю або виникати відчуття печіння, гіперестезія змінюється гіпестезією і навіть анестезією, т. Е. Виникає так звана невритического стадія невралгії. Однак кардинальні ознаки невралгії (характерні для неї больові пароксизми і куркові зони) зберігаються. Потрібно відзначити, що при виникненні явищ випадання чутливості раніше страждають больова і температурна чутливість, що, ймовірно, пов'язано з переважним ураженням волокон типу «С».
Діагноз і диференційний діагноз невралгії трійчастого нерва
Діагноз захворювання грунтується на особливостях больових нападів, відсутність значних болів в проміжках між нападами, наявності курковий зон на шкірі обличчя в порожнині рота, провокації нападів їжею, умиванням, голінням і т. п. у деяких випадках може створитися помилкове враження про длітельноості больових нападів протягом декількох годин, а саме: при status neuralgicus — стані безперервно наступних один за одним больових атак. Однак і в цій ситуації ретельний опитування дозволяє встановити істинний характер нападів. Практично найчастіше доводиться диференціювати невралгію трійчастого нерва від синдрому Сладера і так званої мигренозной невралгії.
Невралгія кінцевих гілок трійчастого нерва
У рідкісних випадках зустрічаються невралгії окремих кінцевих гілок трійчастого нерва — язичного нерва, верхніх луночковим нервів, нижнього луночкового нерва, носореснічного нерва. Всі вони є парціальними формами невралгії трійчастого нерва, проявляються характерними для неї больовими нападами і Курковим зонами з обмеженою локалізацією. Так, при невралгії язичного нерва напади болю виникають на передніх 2/3 мови (відповідної половини) і тут же розташовуються куркові зони. При невралгії верхніх луночковим нервів напади болю локалізуються в області зубів і частини верхньої щелепи, а при невралгії нижнього луночкового нерва — в області зубів нижньої щелепи, при цьому куркові зони виявляються зазвичай в області відповідної ясна або зуба.
Невралгіі носореснічного нерва характеризується нападами болю в області крила носа, очного яблука, медіальної зони очниці і лобової області. При цій формі парциальной невралгії трійчастого нерва найбільш часто розвиваються трофічні порушення, а саме: дистрофічні зміни рогівки і склоподібного тіла, які виявляються при дослідженні очі щілинною лампою. В якості діагностичного тесту при невралгії носореснічного нерва застосовують змазування новокаїном місця виходу нерва над верхньою носовою раковиною, яке знімає больовий напад.
Невралгію язичного нерва слід відрізняти від невралгії язикоглоткового нерва, при якій болю і куркові зони локалізуються головним чином в області кореня язика, мигдалини, піднебінної дужки, а також глосалгії. В останньому випадку хворі скаржаться на болі, відчуття печіння, відчуття волосся на язиці, сухість у роті. Больових нападів і курковий зон немає. Всі відчуття проходять під час їжі. Захворювання часто є своєрідною формою неврозу, однак у частини хворих виявляють зміни шлунково-кишкового тракту, роздратування мови краями зубів або протезів.
Лікування невралгії трійчастого нерва
У 1962 р Blom ввів в практику терапії невралгії трійчастого нерва антиепілептичних препаратів тегретол (карбамазепін, финлепсин, стазепін), що відкрило реальні перспективи успішного лікування цього важкого страждання. У Радянському Союзі для лікування невралгії трійчастого нерва з успіхом були вперше застосовані інші антиепілептичних кошти: триметин, етосуксимід (суксилеп), морфолеп, клоназепам, вальпроат натрію.
Застосування антиепілептичних засобів слід поєднувати з призначенням вітамінів В] і В12, а у хворих з загальними судинними захворюваннями — компламина, трентала, но-шпи, нікотинової кислоти. Відоме застосування знаходять і фізіотерапевтичні процедури -діадінаміческіе або синусоїдальні модульовані струми, УВЧ-терапія, фонофорез гідрокортизону, ультразвук, електрофорез новокаїну, саліцилового натрію і ін. При виявленні місцевих запальних процесів (синусити, захворювання зубів) лікування повинно бути спрямоване на їх усунення.
Низька ефективність консервативної терапії невралгії трійчастого нерва до застосування протиепілептичних препаратів послужила причиною розробки різноманітних методів хірургічного лікування, багато з яких в даний час мають лише історичний інтерес. Застосовують операції як на периферичних гілках трійчастого нерва, так і на внутрішньочерепних структурах. «Хімічна перерізання» нерва за допомогою введення в місце виходу його на обличчі 80% спирту з новокаїном в даний час майже не застосовується, так як дає лише тимчасовий ефект. З регенерацією нерва болю поновлюються, в нерві виникає продуктивний процес, що призводить до падіння ефективності повторних блокад і антиепілептичних препаратів. З успіхом проводять перерезку нерва з обгортанням центрального його кінця ліофілізованої твердої мозкової оболонки, видалення стінок подглазничного каналу, закриття штифтом мандибулярного каналу, введення гарячої води в тригемінальної вузол і в корінець трійчастого нерва, а також — стереотаксичну деструкцію вузла.
Невралгія язикоглоткового нерва
Зустрічається значно рідше невралгії трійчастого нерва. Етіологія захворювання мало вивчена. Серед встановлених причин описані пухлини і остеофіти яремного отвори, рубцеві зміни корінця нерва, аневризми.
Хвороба характеризується нападами гострих (смикають, гострим) болів тривалістю кілька десятків секунд, що локалізуються в корені мови, мигдалин, піднебінної дужки. Нерідко болі іррадіюють всередину вуха, в горло, за кут нижньої щелепи. Пароксизми болю можуть супроводжуватися непритомний стан з брадикардією, падінням артеріального тиску. Це, очевидно, пов'язано з тим, що в складі язикоглоткового нерва проходить п. depressor, що несе імпульси від каротидного синуса до судинного центру. Куркові зони виявляються біля кореня язика, на мигдалині, піднебінної дужки. Болі провокуються ковтанням, особливо гарячої або холодної їжі, кашлем, сміхом і т. Д. Хворі уникають спілкування, намагаються ковтати «на одній стороні», їдять тільки теплу, рідку їжу.
Лікування таке ж, як і при невралгії трійчастого нерва. У випадках виявлення процесів, що здавлюють нерв, показана операція.
Невралгія верхнього гортанного нерва
Вкрай рідкісне захворювання, причина якого невідома. Проявляється нападами болісних болів тривалістю від декількох секунд до хвилини, що локалізуються в гортані. Поряд з болями можуть спостерігатися напади сильного кашлю. При пальпації на бічній поверхні гортані над щитовидним хрящем (місце прориву верхнім гортанним нервом membrana thyreoidea) відзначається больова точка, тиск на яку може викликати напад.
Консервативне лікування таке ж, як і при тригемінальної невралгії.