Внутрішньоклітинні ліпоїдози — група спадкових порушень обміну ліпідів, що супроводжуються їх підвищеною накопиченням в нервової тканини і ретикулоендотеліальної системі.
Патогенез і патологічна анатомія внутрішньоклітинних Ліпоїдоз
Спільною рисою цієї групи захворювань, що включають хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка, ідіотії Тея — Сакса, є зміна сфинголипидов — ліпідів, що містять аміноспирт сфингозин [ Jatzkewitz, 1969]. Основні зміни при хворобі Гоше відбуваються в обміні глікоцереброзідов внаслідок інактивації ензиму глікоцереброзідази [Brady et al., 1965, 1966]. Глікоцереброзіди накопичуються в різних органах і тканинах, особливо в ретикулоендотеліальної системі, а при інфантильною формою і в нервових клітинах. При хвороби Гоше відзначені зміни в обміні білків, зокрема — аминоацидурия.
У головному мозку у хворих Ліпоїдоз, як, наприклад, при інфантильною формою хвороби Гоше, виявляють відкладення ліпідів в гангліозних клітинах і клітинах глії, недостатність мієлінізації. В органах з підвищеним вмістом цереброзидів знаходять клітини Гоше. За хімічним складом цереброзидів при хвороби Гоше значно відрізняються від норми: до 70% вуглеводів становить глюкоза, в той час як в нормі переважає галактоза.
Ідентичні особливості патогенезу встановлені при хворобі Німана — Піка. Основні зміни ліпідів стосуються сфінгоміеліна, поряд зі Сфінгомієлін в органах і тканинах хворих відкладається холестерин (з цих позицій хвороба Німана — Піка може вважатися сфингомиелин-холестеринових ліпоїдоз).
Морфологічно при хворобі Німана — Піка виявляють збільшення маси і ущільнення речовини головного мозку, стушеванность кордону між сірим і білою речовиною. Спинний мозок також щільний, зі стертим малюнком. Виявлено грубі зміни в печінці, селезінці та інших органах. Клітини в корі головного мозку баллонообразное роздуті, містять велику кількість ліпідів, які є Сфінгомієлін, що підтверджується забарвленням по Шпільмейєра. Проліферація глії виражена помірно. У легенях, печінці, зобної залозі, селезінці виявлені клітини Піка — характерні ознаки захворювання. Клітини містять багато ліпідів і фарбуються відповідними фарбами.
Первинним ензиматичними дефектом при хворобі Тея-Сакса є дефіцит гексозамінодази А, в результаті чого грубо порушується обмін ганглиозидов, в тканинах організму збільшується кількість гангліозиду GM2. При ювенільної формі ідіотії активність ферменту гексозамінодази А знижена в меншій мірі і накопичення гангліозиду GM2 також висловлено не настільки грубо. При вродженої формі ідіотії відзначається накопичення гангліозиду GM3.
У головному мозку хворих амавротіческой ідіотією Тея-Сакса міститься велика кількість пінистих клітин, що містять різні ліпіди, в процес накопичення втягуються нейрони і глия. Вивчення нервових клітин при ювенільної формі ідіотії виявило складний хімічний склад накопичуються ліпідів і суттєва відмінність ультраструктури гранул в порівнянні з інфантильною формою ідіотії. Таким чином, хвороба Тея-Сакса представляє гангліозідний липоидоз, інші форми «amaurotics» — більш легкі варіанти порушення обміну ліпідів.
Поразка клітинних елементів в головному мозку при ідіотії Тея — Сакса комбінується з помірно вираженими ознаками порушення мієлінізації. У білій речовині мозку значно зменшується вміст цереброзидів і сульфатідов — типових ліпідів мієліну. Біохімічні порушення не обмежуються нервовою системою, так як гангліозиди можуть міститися в печінці і селезінці хворих, накопичуючись в пінистих клітинах, які виявляються в цих органах.
Макроскопічні зміни в нервовій системі у хворих з амавротіческой ідіотією Тея — Сакса виражені переважно в головному мозку — він збільшений в розмірах, шлуночки розширені, сіра речовина великих півкуль стоншена. Біла речовина щільне. Чітка картина склерозу головного мозку з атрофією сірої речовини, атрофія зорових нервів і трактів — найбільш типові риси морфологічних змін при цьому захворюванні.
Гістологічно виявлені перицелюлярний набряк кори великих півкуль, скупчення клітин з ексцентрично розташованим ядром і вакуолінізірованной цитоплазмой переважно навколо судин, утворення клітин-куль у великій кількості, дистрофічні зміни нервових клітин виявлені в корі великих півкуль і підкіркових вузлах, стовбурі головного мозку, мозочку.
ідіотії Тея — Сакса
Клініка амавротіческой ідіопатія Тея — Сакса
Перебіг захворювання при всіх формах внутрішньоклітинних Ліпоїдоз відрізняється злоякісністю, поєднаним характером ураження нервової системи та інших органів і систем. Поряд із загальними ознаками, властивими всій групі внутрішньоклітинних Ліпоїдоз, виявлені симптоми, специфічні для окремих форм. Перші клінічні симптоми при ідіотії Тея — Сакса виявляються в кінці першого півріччя життя, коли діти перестають реагувати на навколишнє, грати, втрачають набуті навички. Виявляється феномен гиперакузии — різкі загальні рухові реакції у відповідь на слухове роздратування — поплескування в долоні, раптовий стукіт у двері. Виявляється падіння зору, дитина перестає фіксувати погляд на іграшках, блискучих предметах, в подальшому розвивається сліпота. У всіх хворих амавротіческой ідіотією Тея — Сакса, як правило, рано виявляються поліморфні судомні напади. Судоми частіше починаються з м'язів обличчя, посмикування очних яблук, в подальшому відзначаються тоніко-клонічні судоми кінцівок. Спостерігаються також зупинка погляду, салаамови судоми. Судоми зазвичай виражені досить симетрично в правій і лівій половині тіла, відрізняються стійкістю до проведеної протисудомну терапію. Особливістю судомних нападів в розгорнутій стадії хвороби є легкість їх виникнення під впливом зовнішніх подразників: дотики до дитини, різкого стуку. З перебігом хвороби напади стають частішими, збільшується їх тривалість.
Хворі діти відрізняються підвищеною харчуванням, пастозністю. Виявляється гіперсалівація, сухість шкіри з гіпергідрозом стоп і долонь, гірсутизм.
Діагностика Тея — Сакса
Діагностика Тея — Сакса в розгорнутій стадії хвороби не становить труднощів. У початкових стадіях, коли у дітей спостерігаються судомні напади, зниження зору, підвищення температури тіла, часті блювоти, затримка психічного розвитку, нерідко ставляться діагнози: «енцефаліт», «наслідки родової травми», «спазмофилия». Для діагнозу має виняткове значення облік анамнестичних даних, послідовності розвитку симптомів, неухильного перебігу хвороби, даних додаткових методів дослідження, особливо офтальмологічних і біохімічних. Певну допомогу в діагностиці надає дослідження очного дна. В розгорнутій стадії хвороби в області макули відзначається сірувато-білий, злегка промінірующій круглий вогнище розміром в IV2-2 діаметра диска зорового нерва. Витончення сітківки носить дегенеративний характер і призводить до утворення яскраво-червоної плями в центрі макули, що обумовлено просвічує судинної оболонкою. Біохімічне дослідження ліпідів виявляє підвищення в плазмі крові рівня холестерину і цереброзидів і зниження в еритроцитах кількості сфінгоміеліна. Амавротическая ідіотія зустрічається 1: 250 ТОВ в популяції. Інші форми ідіотії зустрічаються значно рідше.
Вроджена форма Нормана-Вуда
Вроджена форма Нормана-Вуда клінічно проявляється в перші тижні життя дитини. Основними симптомами є: гідроцефалія (рідше-мікроцефалія), центральні парези та паралічі, судомні напади, косоокість, бульбарні розлади. Летальний результат наступає в найближчі місяці. Діагноз важкий, часом встановлюється тільки на розтині (накопичення гангліозиду GM3 і інших ліпідів в нервових клітинах).
Пізня дитяча форма Більшовского-янського
Пізня дитяча форма Більшовского-янського займає проміжне місце між інфантильною і ювенільної формами, внаслідок чого її нозологічна самостійність іноді ставиться під сумнів. Клінічні симптоми: судомні напади, атаксія, центральні парези, органічна деменція виникають в 3-4 роки, хвороба неухильно прогресує. На очному дні — атрофія зорових нервів. Летальний результат відзначається через кілька років від клінічного дебюту захворювання.
Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта
Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта частіше починається в кінці першого десятиліття життя. Характерно поєднання вираженої деменції і пігментного ретиніту. Виявляються парези кінцівок, псевдобульбарние симптоми, екстрапірамідні порушення. Часті судомні напади, нерідко переходять в епілептичний статус. Тривалість захворювання від декількох років до 10-15 років.
Пізня амавротическая ідіотія Куфса
Пізня амавротическая ідіотія Куфса виникає в зрілому віці і відрізняється повільним плином. Серед клінічних проявів провідними є прогресуюче зниження інтелекту, спастичний тетрапарез, псевдобульбарние симптоми, епілептичний синдром, пігментний ретиніт, атрофія зорових нервів. Хворі вмирають через 10-20 років від початку хвороби.
Ниманна-Піка хвороба
Клініка хвороби Німана — Піка
Перші симптоми інфантильною форми відзначаються у віці 5-6 мее. Діти стають млявими, малорухомими, у них зникає інтерес до навколишнього. Пізніше виявляються збільшення живота, схуднення, млявість змінюється періодами збудження. Відставання дитини у психофізичному розвитку посилюється. Іноді спостерігаються напади короткочасної асфіксії, загальні здригування, гіпертермічні кризи. Основними клінічними симптомами ураження нервової системи в розгорнутій стадії хвороби є відставання дітей в психічному і фізичному розвитку, помірна гідроцефалія, адинамія, що змінюються періодами занепокоєння, гіпертермічні кризи, парези кінцівок і напади асфіксії. Поряд з цим виявляються ознаки ураження внутрішніх органів — збільшення печінки та селезінки. Характерна ознака — часткова атрофія зорових нервів. Перебіг захворювання — неухильно прогресує.
Подібна комбінація симптомів є підставою для діагнозу хвороби Німана — Піка, підтвердженням може служити виявлення на очному дні вишнево-червоного плямочки в макулярної області. На відміну від ідіотії Тея — Сакса вишнево-червона плямка в макулярної області виявляється приблизно в 1/3 випадків, від ідіотії хвороба Німана — Піка відрізняється також значною гепатоспленомегалией. Значно підвищується вміст сфінгоміеліна в спинномозковій рідині та крові хворих, що може бути використано в якості раннього діагностичного ознаки. Підвищується вміст холестерину в крові. Разом з тим є значні з-, трансформаційних змін інших фракцій фосфоліпідів, що обумовлено порушенням метаболізму ліпідів в клітинах різних органів і нервової системи.
Хвороба Гоше
Клініка хвороби Гоше
Клінічне вивчення хвороби Гоше дозволяє розмежовувати інфантильну і ювенильную її форми. Найбільш злоякісно протікає інфантильна форма хвороби Гоше: на першому році життя починає виявлятися затримка психічного і фізичного розвитку дитини. Звертають на себе увагу значне виснаження дитини і збільшення живота. Провідними симптомами є збільшення селезінки, в меншій мірі — печінки. Зміни з боку нервової системи проявляються затримкою нервово-психічного розвитку, підвищенням м'язового тонусу, косоокістю, порушенням терморегуляції. Дуже характерні зміни опорно-рухового апарату: кіфоз, деформація грудної клітки. Діти з інфантильною формою хвороби Гоше часто страждають пневмоніями. Летальний результат наступає в перші роки життя.
Ювенильная форма хвороби Гоше
Ювенильная форма хвороби Гоше виникає віці 2-4 років і відрізняється відносно м'яким перебігом. Домінують симптоми ураження внутрішніх органів (гепатоліенальнийсиндром і ін.), Анемія, геморагічні висипання на шкірі. Неврологічні прояви: слабо виражені пірамідні знаки, вегетативні симптоми (гіпергідроз, тахікардія, зміни дермографізму). Відзначається підвищення рівня цереброзидів в плазмі і еритроцитах. В кістковому мозку виявлені клітини Гоше. Клітини відрізняються фибриллярной структурою протоплазми, що дозволяє диференціювати їх від вакуолізірованние, пінистих клітин при хворобі Німана — Піка. Спадкування захворювання відбувається по аутосомно-домінантним типом на відміну від інфантильної форми хвороби Гоше, що передається по аутосомно-рецесивним типом.
Лікування хвороби Гоше
. Незважаючи на те що відомий первинний метаболічний дефект при окремих захворюваннях, відсутня ефективна терапія, хоча обговорюються спроби замісної ферментативної терапії. При хвороби Гоше необхідною умовою лікування вважається внутрішньоклітинний накопичення глікоцереброзідази, ймовірно, ефективним варіантом з'явиться пересадка селезінки хворому або створення можливості синтезу ферменту за допомогою специфічних фрагментів ДНК [Brady, 1966, 1969, Friedman, Robbin, 1972]. Аналогічний підхід може мати місце при хворобі Німана — Піка та інших Ліпоїдоз. При ідіотії Тея — Сакса лікування повинно проводитися до розвитку серйозних неврологічних порушень зазвичай у віці 2-6 міс. Доцільно використання переливань крові і плазми, тканинних екстрактів, антагоністів фолієвої кислоти і цитостатичних засобів, тиреоїдних гормонів, нікотинової кислоти та інших метаболічно активних сполук. За свідченнями необхідно проводити протисудомну і противоинфекционную терапію, застосовувати препарати, що зменшують спастику м'язів. Зазначені принципи можуть бути поширені на лікування хворих лейкодистрофії: противосудорожная і дегідратаційних терапія, застосування засобів, що регулюють м'язовий тонус і зменшують гіперкінези, препаратів амінокислот, вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. При лікуванні хворих лейкодистрофії і внутрішньоклітинними Ліпоїдоз доцільно проводити повторні курси лікування в стаціонарі один — два рази на рік, а в інтервалах призначати амбулаторне лікування.