Асцит — скупчення вільної рідини в черевній порожнині, що приводить до збільшення обсягу живота. Асцит може виникати раптово або розвиватися поступово, протягом декількох місяців, супроводжуючись відчуттям розпирала тяжкості і болю в животі, метеоризмом. При великому обсязі асциту виникають труднощі при нахилі тулуба, задишка при ходьбі, набряки ніг.

Причини асциту

Асцит серцевого походження асоціюється з градієнтом концентрації альбуміну між сироваткою крові та асцитичної рідини більше 1,1 г / дл, але в асцитичної рідини, викликаної злоякісним утворенням, співвідношення рівня альбуміну в асцитичної рідини і сироватці менее1,1 г / дл в 93% випадків

Інфікована асцитичної рідина

• З загальною кількістю лейкоцитів більше 250 / мкл (чутливість = 85%, специфічність = 93%) і нейтрофілів більше 50%, що передбачає бактеріальне походження перитоніту .
• рН менше 7 , 35 і різниця асцитичної рідини з рН більше 0,10, ці дані вказують на діагноз бактеріального перитоніту, а відсутність таких змін фактично виключає бактеріальний перитоніт.
• У асцитичної рідини часто виявляють лактат більше 25 мг / дл, і різниця артеріальної більше 20 мг / дл є випадковою знахідкою.
• У асцитичної рідини значно збільшена ЛДГ .
• Глюкоза в асцитичної рідини для постановки діагнозу неінформативна.
• Зміст в асцитичної рідини фосфатів , калію, гаммаглутамілтрансферази ( ГГТ ) може бути підвищеним.
• Забарвлення по Граму дозволяє виявити деяку кількість бактерій при спонтанному бактеріальному перитоніті, і їх кількість значно збільшено, якщо перитоніт є наслідком перфорації кишки. Чутливість посіву = 50% для спонтанного бактеріального перитоніту і — 80% для вторинного перитоніту.
• Асцитичної рідина при методі посіву крові у флаконі має чутливість 85%.
• Фарбування асцитичної рідини при туберкульозі має чутливість 20-30%, посів має чутливість 50 70%.
• Загальний білок менше 1,0 г / дл вказує на високий ризик наявності системного червоного вовчака.

Вторинний перитоніт характеризується наявністю полимикробной інфекції, загальний білок більше 1,0 г / дл, ЛДГ в асцитичної рідини показник верхньої межі норми, глюкоза менше 50 мг / дл, ніж при спонтанному бактеріальному перитоніті. Спонтанний бактеріальний перитоніт переважає в 15% випадків, викликаний E.coli ~ 50%, Klebsiella, а також іншими грамнегативними і грампозитивними бактеріями ~ 25% (особливо стрептококами).

Постійний амбулаторний перитонеальний діаліз : слід провести дослідження діалізата за наступними критеріями.

• Інфекція: перитоніт діагностується, якщо кількість лейкоцитів більше 100 / мкл, зазвичай при більш 50% поліморфноядерних лейкоцитів (норма менше 50 лейкоцитів / мкл, зазвичай мононуклеарние клітини), або позитивно забарвлені по Граму клітини, або виявлені при посіві (переважають коагулазонегатівних стафілокок, S. aureus, Streptococcus sp., Для перфорації кишечника характерна мультиплетність мікроорганізмів, особливо мікси аеробів і анаеробів).
• Адекватна терапія в перші 2 дні призводить до зниження чисельності лейкоцитів і в наступні 4-5 днів відзначається повернення до менш 100 / мкл, протягом 4-7 днів відбувається діагностично значимий повернення до переваги моноцитів з збільшення еозинофілів в 10% випадків. Перевіряє контейнери пацієнтів після діалізу на наявність каламутності. Каламутність в діалізаті може бути і без перитоніту під час перших кількох місяців установки катетера (внаслідок гіперчутливості до катетера), кількість лейкоцитів при цьому 100-8000 / мкл, еозинофіли складають 10-95%, іноді збільшується кількість поліморфноядерних клітин, посів зростання не дає. Рідко можуть бути виявлені лейкоцити під час менструації або овуляції в середині циклу. Через невеликої кількості лейкоцитів слід проводити ручний підрахунок, використовуючи гемоцітометр, а не застосовувати автоматичне інструментальне дослідження.
• Метаболічні зміни : діалізат досліджують на наявність креатиніну і глюкози, підраховують обсяг ультрафильтрата, зважуючи діалізірующую рідина після 4-годинної експозиції і віднімаючи отриману цифру з вагового показника до інфузії, використовуючи специфічний показник тяжкості 1,0.

Захворювання підшлункової залози : амілаза в асцитичної рідини більш сироваткової амілази — фактично специфічний показник захворювання підшлункової залози, але обидва можуть бути в нормі в 10% випадків. Метальбумін в сироватці або асцитичної рідини і загальний білок більше 4,5 г / дл — індикатор поганого прогнозу.

Хілезний асцит : тригліцериди збільшені 2-8-кратно. Протеїн = 2-3 г / дл. Внаслідок лімфатичної обструкції (60% випадків лімфома або карцинома, наприклад). Запалення або обструкція тонкого кишечника, травма грудей або живота, філяріідоз, в педіатрії часто є наслідком вроджених дефектів лімфатичної системи.

Злоякісний асцит: збільшення в асцитичної рідини холестерину (вище 45 мг / дл) і фібронектину (вище 10 мг / дл). Позитивна відповідь цитологічного дослідження має високі чутливість і специфічність. Підвищення карциноембріональний антигену в асцитичної рідини вище 2,5 мг / дл має співвідношення чутливість / специфічність 45% / 100%.

Діагностичні критерії проникаючої абдомінальної рани (аналіз перитонеального лаважу)

• більше 10 000 еритроцитів / мкл (більше 5000 / мкл при вогнепальної рани),
• більше 500 лейкоцитів / мкл або
• бактеріальний, фекальний або рослинна речовина, що визначаються при фарбуванні за Грамом, або виявлення жовчі (тест на жовч),
• визначення ендотоксинів за допомогою LAL-тесту при перфорації клубової кишки (Limulus Amoebocyte Lysate-assay — високоспецифічний тестза визначенням ендотоксинів, який діє з лізатів імунокомпетентних клітин — амебоцитів — рачка Limulus polyphemus),
• амілаза або лужноїфосфатази використовуються для визначення пошкодження тонкого кишечника або підшлункової залози,
• збільшення лейкоцитів, амілази і лужноїфосфатази часто відзначається через 3 години і більше,
• підрахунок еритроцитів і лейкоцитів в лаважной рідини має найбільшу клінічну цінність.

| Діагностичні критерії тупої травми живота

• Аналіз перитонеального лаважу з додаванням 10 000 мл фізрозчину, помилково-низька кількість еритроцитів, якщо аналізується менш 600-800 мл рідини.
• Видима домішки крові або більш 100 000 еритроцитів / мкл (неможливо прочитати надрукований газетний текст через прозору лаважной трубку, якщо кількість еритроцитів таке високе), негативний тест більше 50 000 еритроцитів / мкл, сумнівні результати 50 000-100 000 еритроцитів / мкл, або більше 500 лейкоцитів / мкл або
• амілаза в 2,5 рази перевищує норму.

• Критерії пошкодження кишечника при тупий травмі живота , встановлені дослідженням перитонеального лаважу з 10 000 мл фізіологічного розчину, особливо після 3-18 годин після травми:

• відсутність геморагічного асциту може вказувати на масивність ушкодження органу,
• більше 10 000 лейкоцитів / мкл і лейкоцити / мкл (еритроцити / мкл: 150).

• Для визначення сечі в асцитичної або плевральної рідини (при можливому формуванні генітоуретральной фістули або випадкової аспірації з сечового міхура):

• креатинін в сечі в 2 рази перевищує рівень його у сироватці,
• при відсутності бактеріального забруднення асцитической або плевральної рідини рівень креатиніну в них зазвичай такий же, як в сироватці, але завжди & lt, 2-кратно рівня сироватки,
• азот сечовини також підвищено в сечі.

Підвищення сироваткового неорганічного фосфату в 25% випадків ішемічної хвороби кишечника , & gt, 5,5 мг / дл вказує на значне пошкодження кишечника, гостру ниркову недостатність або метаболічний ацидоз і вказує на поганий прогноз.