Остеомієліт є важким захворюванням, що протікає з ураженням кісткового мозку і поширенням інфекційного процесу на всі структурні елементи кістки.
Етіологія остеомієліту
Остеомієліти майже завжди починаються гостро. Але при збігу ряду несприятливих обставин захворювання може придбати хронічний перебіг.
Форми остеомієліту
- Остеомієліти з прихованих і явних вогнищ інфекційного процесу.
- Остеомієліти, викликані відкритими переломами і вогнепальними травмами.
- Остеомієліти, що виникають при недотриманні асептичного режиму під час операцій і при застосуванні травматичної техніки остеосинтезу.
При переході запального процесу, що розвинувся в м'яких прилеглих тканинах, на кісткові структури розвивається гострий контактний остеомієліт. Найчастіше процес виникає на пальцях кистей рук, при нагноившихся ранах голови, захворюваннях зубів. Деякі види остеомієліту мають атипові форми (абсцес Броді, склерозуючий остеомієліт Гарре і альбумінозний остеомієліт Оллье).
Існує група остеомиелитов, що виникають в результаті тривалого антибактеріального лікування інших захворювань (антибіотичні остеомієліт). При впливі іонізуючого випромінювання розвиваються променеві остеомієліти.
Рис. 4. Посттравматичний остеомієліт.
Рис. 5. Рентгенограма вогнепального поранення.
Рис. 6. Відкритий перелом гомілки.
Рис. 7. Остеомієліт нижньої щелепи.
Рис. 8. Остеомієліт щелепи.
Рис. 9. Остеомієліт при цукровому діабеті.
Рис. 10. Контактний остеомієліт пальця руки.
Фактори, які відіграють головну роль у патогенезі захворювання
- Вид збудника і його вражаюча здатність (вірулентність). Резистентність мікробів до антибактеріальних препаратів.
- Стан місцевого імунітету та системне порушення імунітету. При хорошому імунітеті організм самостійно може впоратися з інфекцією.
- Проблеми з м'якими тканинами (їх кровопостачання, цілісність шкірних покривів).
- Якість виробленої реконструктивної операції (остеосинтезу), наявність некротизованих ділянок кісток, кісткових дефектів.
Фактори, що сприяють розвитку остеомієліту
- Порушення механізмів репарації (відновлення) тканин.
- Печінкова і ниркова недостатність.
- Алкоголізм і тютюнопаління.
- Наявність факторів, що знижують імунологічну реактивність.
- Цукровий діабет.
- Похилий вік .
- Тривала терапія кортикостероїдами.
Патогенез (розвиток захворювання)
1. Поширення інфекції з прихованих або явних вогнищ інфекції. З потоком крові інфекція проникають в зону розширеного відділу довгих трубчастих кісток (метафиза). У цих зонах кісткова тканина має пористий вигляд (губчаста речовина). Швидкість кровотоку тут значно уповільнена. Фіксація мікробів відбувається в синусах губчастого речовини. Далі інфекція поширюється під накостніцу. Утворився гній відшаровує окістя, утворюючи гнійник. Тиск всередині кісткового каналу значно підвищується, викликаючи нестерпні болі. Після прориву гнійних мас через окістя, процес переходить на м'які тканини, утворюючи флегмону. Болі в цей період кілька стихають.
Далі запальний процес проривається в назовні, утворюючи множинні канали, сполучені один з одним і Свищева ходи. При хорошому імунітеті і адекватної протимікробної терапії інфекція гине. У зворотному випадку процес протікає тривало. Іноді набуває хронічного перебігу.
Рис. 11.Вогнепальна рана стегна після нагноєння: 1 секвестр; 2 — гнійна порожнину; 3 затекло гною; 4 осколок кістки (вільне володіння); 5 — канал рани; 6 — кісткова тканина (регенерує).
2. При відкритих переломах і вогнепальних травмах в результаті інфікування поверхні рани розвивається запалення, яке швидко поширюється на кістковий мозок. За позитивного результату захворювання, що утворюються грануляційні тканини не дають поширюватися інфекції. Але, якщо процеси репарації порушені, то процес набуває тривалий перебіг. Кісткові уламки некротизируются, утворюються порожнини, наповнені гнійними масами. Розплавлені гнійні маси, поширюючись, утворюють множинні канали. При прориві шкірних покривів утворюються Свищева ходи.
3. При хронічному перебігу остеомієліту починає формуватися порожнину в кісткових структурах, в якій містяться гнійні розплавлені маси і секвестри. Згодом стінка порожнини зсередини заміщається кістковою речовиною. З гнійних порожнин, утворюючи численні канали, гній поширюється в прилеглі тканини. Свищева ходи, утворені при руйнуванні шкірних покривів, не дозволяють розвиватися кісткової мозолі. Якщо свищі функціонують добре, то периост починає потовщуватись (склерозіроваться). При хронічному перебігу в періоди ремісій грануляційні тканини рубцюються. Згодом там відкладаються солі кальцію, розвивається патологічний окостеніння м'язової тканини (осифікуючий міозит). Загострення процесу відбувається через порушення відтоку гнійного вмісту з порожнин.
Клінічна картина і симптоми гострого гематогенного остеомієліту
Гострий гематогенний остеомієліт частіше виникає у дітей. У 30% діти першого року життя. Захворювання у дорослих розцінюється, як рецидив дитячого остеомієліту. Процес спостерігається в довгих трубчастих кістках, де визначаються множинні вогнища ураження.
- Септики-піеміческіе форма захворювання. Початок захворювання завжди гостре. Температура тіла підвищується плоть до 40 гр. С. Озноб, сильний головний біль і блювота завжди супроводжують початковий етап захворювання. На другу добу в місцях локалізації запалення з'являються сильні болі. Рухливість кінцівки обмежена. Розвивається набряк. Шкірні покриви над ураженими ділянками червоніють, місцева температура значно підвищується. Відзначається реакція поруч розташованих суглобів, де розвивається серозно-гнійне запалення.
- Блискавична форма остеомієліту зустрічається вкрай рідко. Протікає важко. Вже до кінця другого дня захворювання в наявності картина токсичного синдрому. Швидко порушується водно-сольовий і кислотно-лужний баланс з розвитком алкалозу. Зміни в кістках ще не встигає розвинутися.
- Локальна форма остеомієліту протікає спокійно. Стан хворого порушується незначно. Переважає місцева симптоматика.
Клінічна картина і симптоми гострого остеомієліту після вогнепальних поранень
На клінічну картину впливають безліч факторів: наскільки великий обсяг ураження, як і ступінь руйнування кісток, як багато відшарувалося окістя, як і ступінь пошкодження м'язів, в якому стані нерви і судини. У разі нещасного випадку рана завжди забруднюється. У пошкоджені ділянки проникає безліч мікробів, які швидко розмножуються і поширюються. Подальший розвиток захворювання залежить від опірності організму і його психічного статусу.
Як тільки інфекція поширилася на кісткові структури, з'являються симптоми інтоксикації: підвищується температура тіла, з'являється слабкість, знижується кількість гемоглобіну в крові, підвищується кількість лейкоцитів. Якщо процес не зупинено, то інфекція через костномозговой канал поширюється в окістя і далі в м'які тканини, утворюючи множинні канали та Свищева ходи. Процес набуває хронічної форми.
Клінічна картина і симптоми хронічного (вторинного) остеомієліту
Клінічна картина обумовлена обсягами поразки кісткової системи і складається з місцевих симптомів і симптомів інтоксикації. У період ремісії клінічні симптоми кілька згасають. В області запалення формується мережа каналів. При прориві шкірних покривів утворюються Свищева ходи, які не дозволяють розвиватися кісткової мозолі. Згодом в суглобі розвивається анкілоз. Кінцівка починає поступово зменшуватися і викривляється. Ремісія захворювання триває тижні і навіть роки. Рецидив хвороби протікає по типу гострого запалення.
Рис. 12. Зліва хронічний тотальний остеомієліт, праворуч посттравматичний остеомієліт.
Клінічна картина і симптоми атипових форм остеомієліту
Хронічний склерозуючий остеомієліт Гарре (Garre) є різновидом стафілококової інфекції. Найчастіше уражається великогомілкова або стегнова кістки в середній третині діафіза, рідше — ближче до метафізу. Уражається відрізок кістки довжиною до 12 см. Припухлість в м'яких тканинах без почервоніння, дуже щільна на дотик, ніколи не розсмоктується, ніколи не утворюється нагноєння і свищі. М'язи стають нерухомими.
Болі дуже сильні, особливо по ночах. Кость потовщується веретеноподібно. Зовнішні контури чіткі. Відзначається різке потовщення зовнішнього шару. Склеротичні маси поступово заповнюють весь канал. Вогнищ деструкції немає. Перебіг захворювання торпидное, без значущих симптомів. Частіше хворіють молоді чоловіки 20 — 30 років.
Рис. 13. Остеомієліт Гарре. Веретеноподібне потовщення кістки.
Рис. 14. Остеомієліт Гарре. Склеротичні маси поступово заповнюють весь канал.
Альбумінозний остеомієліт Оллье є різновидом стафілококової інфекції, чия вірулентність значно ослаблена. Запалення протікає без нагноєння. Процес починається з коркового речовини стегнової кістки. Відшаровування окістя має значну протяжність. Перебіг захворювання без значущих симптомів. Хвороба вражає в основному дітей.
Абсцес Броді викликається золотистим стафілококом. Захворювання зустрічається рідко. Хворіють молоді чоловіки. Ділянка запалення обмежений. Процес локалізована в стегнової кістки в області поруч з суглобом. Згодом тут утворюється абсцес. Перебіг мляве, багаторічна, безсимптомний. У вмісті абсцесу збудник часто відсутня. Вірулентність стафілококів значно ослаблена.
Рис. 15. Абсцес Броді (Brodie). Абсцес в губчастої речовини великогомілкової кістки.
Клінічна картина і симптоми антибиотического остеомієліту
антибіотичні остеомієліт у дітей проявляється частіше, рідше у дорослих, яким проводилися тривалі курси антибіотиків. Як результат впливу антибіотиків штами стафілококів набувають стійкості (резистентність), які мають низьку вірулентністю. Дана форма остеомієліту спостерігається також при неправильному лікуванні антибіотиками інших хвороб в умовах поліклініки. Клінічна картина захворювання неяскрава. Симптоми стерті. На знімках кістка «плямистого» виду, порожнини невеликого розміру з дрібними секвестрами.
Діагностика остеомієліту
- Ретельно зібраний діагноз.
- Загальноклінічні аналізи.
- Експрес бактериоскопия мазків, забарвлених по Граму. Тривалість дослідження до 20 хвилин.
- Виділення чистої культури методом посіву інфікованого матеріалу. Визначення лікарської чутливості. Тривалість дослідження 2 — 4 дня.
- Рентген діагностика. Ознаки остеомієліту визначаються тільки через 14 16 днів.
- Фістулографія. Дозволяє визначити Свищева ходи, їх розташування і зв'язок з первинним осередком в кістки.
- Сцинтиграфия (введення радіоактивних ізотопів). Діагноз можна поставити за 24 години.
- МРТ.
- УЗД.
- Термография.
- Радіометрія.
Рис. 16. Бактериоскопия мазка. Забарвлення по Граму.
Рис. 17. Скупчення стафілококів в культурі.
Рис. 18. Посттравматичний остеомієліт (хронічний) нижньої третини стегнової кістки. Спостерігається дефект кісткової тканини.
Рис. 19. Зліва загострення хронічного остеомієліту (дитина 10 років). Рентгенівський знімок плечової кістки. Темні стрілки тіні періостальних нашарувань. Справа посттравматичний остеомієліт (хронічний) нижньої третини стегнової кістки. Спостерігається дефект кісткової тканини.
Лікування остеомієліту
- Екстрена госпіталізація.
- Видалення гнійно-некротичних мас і відновлення цілісності кістки. Промивання рани через перфоративні отвори. Пластика кісток.
- Іммобілізація кінцівки.
- Адекватна антибактеріальна терапія.
- Дезінтоксикаційну терапію.
- Імунотерапія.
- Физиолечение.
- ЛФК.
Рис. 20.Трепанація стегнової кістки і секвестректомія. Спеціальні зонди встановлені в просвіти свищів.
Рис. 21.Хроніческій посттравматичний остеомієліт. Рентгенівський знімок гомілки. Встановлено апарат Ілізарова.
Рис. 22.Промиваніе порожнини в кістки стегна і секвестректомія після проведеної операції (а), показані кісткові голки, що входять до складу промивної системи (б).
Рис. 23. Зліва хронічний посттравматичний остеомієліт. Рентгенівський знімок гомілки. За допомогою дистракційного-компресійного апарату (апарату Ілізарова) виправлений зсув. Справа хронічний остеомієліт великогомілкової кістки. Рентгенівський знімок після операції. Просвітлення після секвестректоміі.
Наслідки остеомієліту
- Скорочення і викривлення кінцівки.
- Патологічні переломи і вивихи.
- Дефекти росту кістки.
- Розвиток сепсису.
- Гнійне запалення суглобів.
- Амілоїдоз нирок.
Рис. 24.Пацієнт з хронічним остеомієлітом кісток передпліччя: видно сильна деформація нижньої третини передпліччя. Спостерігається рубці (втягнуті) з гнійними свищами.
Рис. 25.Хроніческій остеомієліт стегна: кінцівку сильно деформована, є рубці на шкірі через старі гнійних свищів і проведених операцій.
Рис. 26. Наслідки гематогенногоостеомієліту правої гомілки.