ювенільні маткові кровотечі називають ациклічні кровотечами у дівчаток пубертатного віку. Ювенільні кровотечі відносяться до найбільш частих гінекологічних захворювань в періоді статевого дозрівання, частота яких може досягати 10%.
Етіологія ювенільних кровотеч
Важливу роль у виникненні ювенільних кровотеч мають хронічні і гострі інфекційні захворювання, неправильне, нераціональне харчування (гіповітаміноз), психічні травми і перевантаження. Провідна роль належить інфекційно-токсичному впливу (ангіни, грип, хронічний тонзиліт, ревматизм, пневмонія). У період статевого дозрівання інфекційні захворювання порушують функцію гіпоталамічних структур, що регулюють становлення менструальної функції.
В основі розвитку ювенільних кровотеч лежать порушення функції гіпоталамогіпофізарное системи. Кожному етапі регуляції менструального циклу відповідає певна гормональна характеристика та стан ендометрія. Збільшення рівня естрогенів в крові призводить проліферацію ендометрія, а максимальна концентрація естрогену викликає виражені проліферативні зміни в ендометрії, підвищення вмісту прогестерону призводить секреторну трансформацію ендометрія з його відторгненням (менструація). Незрілість гіпофізотропной структур гіпоталамуса в пубертатному віці, що виражається у відсутності ще не сформованого цирхорального ритму виділення РГ ЛГ, призводить до порушення циклічного освіти і виділення гонадотропінів, що, в свою чергу, порушує процеси фолікулогенезу в яєчниках і призводить до ановуляції.
Клініка ювенільних кровотеч
Для ювенільних кровотеч характерний особливий тип ановуляції, при якому відбувається атрезія фолікулів, які не досягли овуляторной стадії зрілості. При цьому порушується стероїдогенез в яєчниках, продукція естрогенів має відносно монотонний, але тривалий характер, прогестерон утворюється в дуже незначних кількостях. Створюється прогестерондефіцитного стану, що відбивається насамперед на ендометрії. Стимулююча дія естрогенів сприяє проліферації ендометрія при дефіциті прогестерону ендометрій не береться секреторної трансформації, а гіперплазіруются і спостерігаються железисто-кістозні зміни.
Маточне кровотеча виникає внаслідок застійного повнокров'я, розширення капілярів, розвитку ділянок некрозу і нерівномірного відторгнення ендометрію. Сприяє тривалої кровотечі зниження активності матки при її гіпоплазії.
Клінічна картина характеризується тривалими (більше 7 днів), рясними, анемізующімі хвору ациклічні кровотечами. Найбільш типові кровотечі після затримки менструації на 1,5-6 міс., Однак кровотечі можуть виникати і через 14-16 днів після початку попередніх кров'яних виділень. Ациклічні кровотечі можуть початися з періоду менархе, частіше протягом 1,5-2 років після першої менструації. Це нерідко спостерігається після інфекційного захворювання або психічно-емоційного напруження.
Антропометричні дослідження показали, що серед хворих з ювенільний кровотечами фізіологічні показники структури хребта, тобто відповідному вікові морфотип, зустрічається в 20%, інтерсексуальні морфотип — в 30% і інфантильна статура — в 19%.
У 87% хворих з ювенільний кровотечами відзначаються гіперпластичні процеси ендометрія, причому у дівчаток з рецидивуючими кровотечами іноді знаходять аденоматозну і атипову гіперплазію. Ці знахідки — рідкість в підлітковому віці, проте вони дають підстави для онкологічної настороженості щодо дівчаток, які страждають рецидивними ювенільними кровотечами.
Клінічна картина ювенільних кровотеч в значній мірі визначається ступенем крововтрати. Анемизация проявляється в слабкості, відсутності апетиту, стомлюваності, головних болях, блідості, тахікардії. При легкому та середньому ступені анемії підвищуються агрегационная здатність еритроцитів і міцність еритроцитної агрегатів, погіршуються реологічні властивості крові. При важкої анемії знижується кількість тромбоцитів, їх агрегационная активність, концентрація фібриногену, подовжується час згортання крові. Дефіцит факторів коагуляції обумовлений як крововтратою, так і ДВС-синдромом. На це вказують підвищена агрегационная активність еритроцитів і висока міцність еритроцитної агреганти при зниженій коагуляційний активності крові.
Диференціальна діагностика ювенільних кровотеч
Маткові кровотечі в пубертатному віці можуть бути наслідком захворювань крові, що характеризуються порушенням гемостазу.
Серед них одне з перших місць займає идиопатическая аутоімунних тромбопенічная пурпура ( хвороба Верльгофа). Освічені в організмі аутоантитілапроти тромбоцитів руйнують найважливіші фактори гемокоагуляції і викликають кровотечі. Ця патологія має вроджений характер, протікає з ремісіями і погіршенням. Дівчата з хворобою Верльгофа вже з раннього дитинства страждають носовими кровотечами, кровоточивість при порізах і місцях ударів, після екстракції зубів. Перша менструація переходить в кровотеча, що вказує на можливість даного захворювання. На шкірі хворих видно множинні синці, петехії. Встановленню діагнозу хвороби Верльгофа допомагають характерний анамнез і зовнішній вигляд хворих. Уточнюється діагноз на підставі досліджень крові, при яких виявляються зменшення числа тромбоцитів — менше 70-10,9 / л, збільшення тривалості згортання крові, часу кровотечі, зміна показників еластограмми.
Іноді визначається не тільки тромбоцитопенія (знижений число тромбоцитів ), але і тромбастенія (функціональна неповноцінність тромбоцитів). Дівчаток, які страждають на хворобу Верльгофа і ювенільні кровотеченіямя, лікують разом з гематологами, основним лікувальним препаратом є глюкокортикоїди. Необхідно пам'ятати, що в перші тижні глюкокортикоидной терапії, коли дози препаратів досить високі, функція яєчників пригнічується і можливе настання аменореї. Спроби викликати менструацію препаратами статевих гормонів недоцільні. При ремісії основного захворювання менструальні цикли відновлюються без додаткових лікувальних втручань.
Інші геморагічні діатези (недостатність X, VIII факторів згортання крові) зустрічаються рідко, мають сімейний характер і зазвичай діагностуються ще в ранньому дитинстві.
Маткові кровотечі в пубертатному періоді можуть бути у дівчаток при синдромі полікістозних яєчників. При СПЯ у дівчаток є також гіпертрихоз і ожиріння, зовсім нехарактерні для хворих з ювенільний кровотечами.
До редковстречающіеся патології, про яку необхідно пам'ятати при з'ясуванні причин кровотеч у дівчаток, відносяться міоми матки, гормонально-активні (фемінізірующіе) пухлини, рак шийки та тіла матки, у дівчаток більш старшого віку не слід забувати про можливість загрози переривання вагітності.
У діагностичних цілях, для уточнення причин ювенільних кровотеч необхідно виконати ретельний аналіз крові з визначенням факторів згортання (тромбоцити, протромбін, фібриноген) та інтегральний показник гемостазу — час згортання і кровотечі. Застосовують ультразвукове обстеження органів малого таза, вагиноскопія з використанням спеціальних вагінальних дзеркал для дівчаток.
Лікування ювенільних кровотеч
Лікування ювенільних кровотеч можна розділити на два основних етапи: гемостаз і профілактика рецидивів кровотечі. Перший етап — гемостаз при рясному кровотечі можливий за допомогою гормональних препаратів і шляхом вискоблювання матки. Вибір методу гемостазу визначається загальним станом хворого і ступенем крововтрати. Хворим, котрі вступили в стаціонар з тривалою, рясною кровотечею, зі скаргами на слабкість, запаморочення, падінням артеріального тиску, тахікардією, при гемоглобіні нижче 70 г / л і гематокриту 20%, слід зробити вишкрібання матки. Щоб уникнути розриву дівочої пліви роблять обколювання її 0,25% розчином новокаїну з 64 ОД лідази. Зішкріб обов'язково піддають ретельному гістологічному дослідженню.
Хворим, у яких анемизация не настільки різко виражена за клінічними і гематологічним показниками (гемоглобін 8-10 г / л, гематокрит 25%), проводять гормональний гемостаз. Гемостазу можна домогтися, застосовуючи естрогені препарати, а після зупинки кровотечі переходять до прийому гестагенів. Секреторна трансформація слизової оболонки, наступного під дією гестагенів, сприяє більш фізіологічному процесу відторгнення ендометрія після припинення введення гормональних препаратів. Важливим є факт, що гормональний гемостаз може зумовити кровотеча «скасування» після введення одних естрогенів і останні носять більш рясний характер, що вкрай небажано у даного контингенту хворих.
В останні роки з метою гормонального гемостазу у дівчаток при рясних ациклических маткових кровотечах використовуються молочних залоз і позаматкової препарати, що містять естрадіол в дозі 0,03-0,05 мг (бісекурін, ригевидон, нон-овлон). Препарати призначають 3-4 рази на день по 1 таблетці. Гемостаз досягається, як правило, протягом першого дня, після чого дозу препарату знижують поступово до 1 таблетки в день. Тривалість застосування естроген-гестагенвміщуючіх препаратів — 15-20 днів, в залежності від загального стану хворого і відновлення крововтрати.
Приблизно в 10-12% дівчат, ослаблених втратою крові, прийом таблеток викликає нудоту і блювоту. Щоб зменшити цю небажану реакцію, слід застосовувати ліки після їжі з одночасним призначенням холагол і антигістамінні препаратів (димедрол, тавегіл, супрастин).
Одночасно з хірургічним або гормональним гемостазу проводять активну антианемические терапію: переливання крові, еритромаси і плазми, реополіглюкіну з розрахунку 8-10 мл / кг з метою відновлення реологічних і коагуляційних властивостей крові, внутрішньом'язовіін'єкції 1% розчину АТФ по 2 мл щодня протягом 10 днів. Препарати заліза: пероральні (ферковен, ферроплекс, конферон), внутрішньом'язові або внутрішньовенні (феррум лек), вітаміни: В | 2 внутрішньом'язово по 200 мкг в день з фолієвою кислотою по 0,001 мг 2-3 рази на день, 6 в таблетках по 0,005 г 3 рази на день або внутрішньом'язово по 1 мл 5% розчину 1 раз на день, вітамін В 1 мл 5% розчину 1 раз в день, вітамін р (рутин) по 0,02 г 3 рази на день.
Застосовують кальцію глюконат по 0,5 г 3-4 рази на день, котарніна хлорид по 0,05 г 2 3 рази на день, при необхідності — утеротонические препарати.
Харчування має бути легкозасвоюваній, висококалорійним і різноманітним, з достатньою кількістю білка і великою кількістю гарячих напоїв (фруктові соки, морси).
Представлена ?? лікарська терапія проводиться протягом 15-20 днів і має на меті ліквідацію анемії і її наслідків. За цей же час закінчується прийом гормональних препаратів. Через 2-3 дні після закінчення прийому гормональних препаратів починається менструальноподібна реакція. У цей час рекомендується призначати рутин, кальцію глюконат, котарніна хлорид в зазначених вище дозах і контролювати крововтрату (досліджувати вміст гемоглобіну і гематокрит до і після менструальноподібної реакції).
Після хірургічного гемостазу через 26-28 днів слід викликати менструальноподібна реакцію . З цією метою в дівчат з гіперпластичними процесами ендометрія рекомендується з 16-го по 25-й день після вискоблювання приймати по 1 таблетці синтетичних гестагенів препаратів: наприклад, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необхідний контроль за менструальноподобного реакцією і крововтратою.
Другим етапом лікування ЮК є профілактика рецидиву кровотечі. У дівчат з рецидивуючими ЮК і гіперпластичними процесами ендометрія слід проводити гормональну профілактику рецидивів. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати з 16-го по 25-й день сформованого циклу протягом 3-4 міс. Можна використовувати чисті гестагени: норколут по 5 мг з 16-го по 25-й день циклу, дюфастон по 10-20 мг в ті ж дні циклу. При застосуванні 17-ОПК кров'янисті менструальноподібні виділення носять більш рясний характер. Найбільш мізерні менструації відзначаються при прийомі норколут, про що слід попереджати дівчат та їхніх батьків.
При наявності в соскобах атипових і аденоматозних змін ендометрія профілактику рецидивів гіперплазії ендометрія і кровотечі проводять відповідно до принципів лікування гіперпластичних процесів ендометрія.
У комплексному лікуванні мають застосування голкорефлексотерапії, електропунктури, лазеропунктури. З метою профілактики рецидивів кровотечі в I фазу циклу використовують ті ж точки, що і для стимуляції овуляції, в II фазу циклу впливають на точки, які підтримують функцію жовтого тіла. Ефективність методу (нормалізація циклу) досить висока — до 70%.
Дівчата, які перебувають під наглядом з приводу ЮК і отримують профілактичне лікування, не повинні звільнятися від занять фізичною культурою. Рухливі ігри, гімнастика, лижі, плавання (зрозуміло, поза менструації) розцінюються як лікувальні загальнозміцнюючі процедури. Правильна і своєчасна терапія і профілактика рецидивів ЮК сприяють становленню нормальної циклічної функції всіх відділів регулюючої системи і повинна являти собою фактичну профілактикою порушень репродуктивної функції.
Необхідно підкреслити обставина, що стосується гормонального гемостазу ЮК і має принципове значення. У дівчат пубертатного віку при рясному кровотечі і вираженої анемізації на тлі падіння гемоглобіну і гематокриту альтернативою гормонального гемостазу є тільки вишкрібання слизової оболонки матки. Негормональні методи гемостазу в цих умовах (утеротонические, кровоспинні препарати, електростимуляція шийки, голкорефлексотерапія, лазеропунктура) малоефективні і вимагають тривалого часу — не менше 3-5 днів.
Разом з тим дані методи тільки зменшують крововтрату, іноді значно, але зупинки сильної кровотечі не викликають. Перевагою гормонального гемостазу є його швидке дію: через 6 ч кровотеча різко зменшується, а протягом 12 годин припиняється.
