Хронічний гепатит — поліетіологічне хронічне захворювання, що характеризується запаленням паренхіми і проміжної тканини печінки з порушенням структури і функції органу.
Етіологія. Найчастіше хронічний гепатит розвивається після перенесеного гострого гепатиту, переважно сироваткового, його затяжних і рецидивуючих форм. Велика роль у формуванні хронічного процесу в печінці належить безжовтяничну форм епідемічного гепатиту. Рідше причиною хронічного гепатиту можуть бути інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, сифіліс, вогнищевий або переважно мезенхімальний гепатит (по Е. М. Тареева), пороки розвитку і інфекції жовчних шляхів. Розвиток хронічного гепатиту може бути пов'язано з рядом токсичних і токсико-алергічних впливів, істотне значення мають порушення обміну речовин в печінці при диспротеинемии і білково-вітамінної недостатності. В останні роки почастішали випадки медикаментозного ураження печінки.
Патогенез хронічного гепатиту
Основною концепцією патогенезу хронічного гепатиту є аутоімунна. На користь цієї концепції говорить виявлення в сироватці крові антіпеченочних аутоантитіл (антиядерні, мітохондріальних і ін.). Розвиток аутоімунних реакцій пов'язано з тривалою циркуляцією збудника в організмі хворої дитини. А це в свою чергу можна пояснити спадково обумовленою недостатністю імунної системи, зокрема Т-системи, яка регулює вироблення антитіл на впровадження речовин, що несуть на собі ознаки генетично чужорідної інформації. Якщо дитина гомозиготен по генам, визначальним недостатній імунну відповідь на певні антигени збудника, то створюються умови для тривалої його циркуляції в організмі, що призводить до деструкції паренхіми печінки і виробленні аутоантитіл.
У формуванні хронічного гепатиту грають роль і властивості збудника, що визначають розвиток непрогрессірующую (хронічний персистуючий гепатит) і прогресуючого (хронічний агресивний гепатит) запального процесу в печінці.
Патоморфология хронічного гепатиту
Хронічне запалення тканини супроводжується дистрофічними змінами паренхіми, некрозом, проліферацією сполучної тканини портальних просторів, іноді і всередині часточок. При великих концентраціях гепатотропних отрут можуть спостерігатися масивний некроз, значні дистрофічні зміни, дегенерація печінкових клітин, гіперплазія клітин, системи фагоцитів, жирова дистрофія або відкладення амілоїду, особливо в перипортальній зоні. Патологічний процес може локалізуватися переважно в паренхімі і бути дифузним або вогнищевим.
Класифікація хронічного гепатиту
До теперішнього часу немає єдиної класифікації хронічного гепатиту. Так, класифікація Р. Ю. Кольнер (1969) передбачає визначення типовості, тяжкості і характеру перебігу захворювання. А Ф. Блюгер і Е. 3. Крушнікова ділять хронічний гепатит на агресивний, персистуючий і холестатичний. У 1968 р Єв) опейской асоціацією гепатологів розроблена класифікація хронічного гепатиту, що передбачає наступні клінічні варіанти захворювання:
1. Хронічний персистуючий гепатит (хронічний резидуальний гепатит) характеризується хронічною запальною інфільтрацією, головним чином портальної, з збереженій дольковой структурою і незначним фіброзом, некротичні зміни відсутні, або ж вони виражені помірно. На цьому фоні можуть визначатися (у вигляді нашарування) ознаки гострого захворювання.
2. Хронічний агресивний гепатит (хронічний активний, хронічний прогредієнтності, люпоідний, Плазмоклітинні) характеризується хронічною запальною інфільтрацією, що зачіпає портальні шляху і розповсюджується в глиб паренхіми, з явищами некрозу і освітою междолькових перегородок. Архітектоніка порушена, але вузловий регенерації немає. Можуть нашаровуватися ознаки гострого гепатиту. Активність процесу за показниками вогнищевих некрозів і запалення варіює від помірної (2А) до значної (2В).
3. Холестатичний гепатит.
Ця класифікація набула великого поширення, так як відрізняється конкретністю і простотою.
Клініка хронічного гепатиту
Клінічна картина гепатиту визначається характером морфологічних змін, активністю процесу, фазою захворювання. У фазі ремісії при хронічному персистирующем гепатиті дитина відчуває себе задовільно, скарг не пред'являє, печінка збільшена незначно, безболісна, активність органоспецифічних ферментів (аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази, альдолази, сорбітдегідрогенази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази тощо.), А також рівень білірубіну Е межах нормальних величин. При малосимптомном варіанті періоду загострення у дітей спостерігаються помірний біль в правій підреберній області, диспепсичні явища (нудота, блювота, відрижка, нестійкі випорожнення), астеноневротичні розлади (слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, дратівливість або апатія). Печінка збільшена незначно, селезінка може не пальпироваться, помірно підвищується активність органоспецифічних ферментів, що вказує на пошкодження оболонки гепатоцитів. Може відзначатися порушення білкового спектра сироватки крові, уповільнення ретенції бромсульфалеина.
Маніфестний варіант хронічного персистуючого гепатиту характеризується постійною гепатоспленомегалией, періодичної жовтяницею, характерний симптом «печінкових» долонь, можуть з'являтися телеангіектазії. Біохімічні показники, що характеризують цілісність оболонки гепатоцитів і функціональний стан печінки, як правило, змінені.
Хронічний агресивний (активний) гепатит протікає важко, відрізняється великим поліморфізмом клінічних проявів, окремі симптоми можуть поєднуватися в самих різних варіантах, ремісії короткі, нестійкі. Па тлі вираженої гепатоспленомегалии, диспепсичного та астеновегетативного синдромів часто виникають симптоми недостатності печінки: жовтяниця з підвищенням прямого білірубіну, кровотечі з носа, анемія, порушення функції серцево-судинної системи. Активність органоспецифічних ферментів в сироватці крові різко підвищена. Особливо важко протікає люпоідний варіант хронічного агресивного гепатиту, який, як правило, має гостре, що нагадує епідемічний гепатит, початок. Характеризується гепатоспленомегалией, лихоманкою, ураження інших органів мають алергічний генез, спостерігаються артрит, плевропневмонія, перикардит, алергічний висип, гормональні розлади, швидко наростає недостатність печінки.
Виявлення в сироватці крові LE-клітин, антитіл до тих органів, які залучені в патологічний процес, свідчить про аутоімунному генезі даної форми хронічного гепатиту.
В основі холестатического гепатиту лежить утруднення відтоку жовчі з жовчовивідної системи в результаті механічної перешкоди (атрезія, жовчні камені і ін.). У клінічній картині крім гапатоспленомегаліі, диспепсичних явищ домінують напади то посилюється, то зменшується жовтяниці, свербежу. У сироватці крові підвищується рівень білірубіндіглюкуроніда, холестерину, ліпідів, жовчних кислот, лужної фосфатази та інших ферментів печінки.
Діагноз хронічного гепатиту
Основними клінічними передумовами для встановлення діагнозу є гепатомегалія, нерідко в поєднанні зі спленомегалією, астеновегетативний і диспепсичними явищами, кровоточивість, жовтяниця, типова забарвлення (еритема) долонь, телеангіектазії, біохімічні тести, що характеризують синдром цитолізу (підвищення активності трансаміназ, альдолази, IV і V фракції лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази і ін.), а також синдром холестазу (підвищення рівня холестерину, жовчних кислот, білірубіну, лужної фосфатази в сироватці крові). Зниження ретенції бромсульфалеина вказує на порушення екскреторної функції печінки, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія свідчать про порушення білково-синтетичної функції печінки.
Імунологічні дослідження дозволяють виявити функціональний стан клітинного та гуморального ланок імунітету, наявність антіпеченочних аутоантитіл.
Крім клінічної картини і даних лабораторних досліджень останнім часом все більшого значення в діагностиці хронічного гепатиту набувають спеціальні методи дослідження: біопсія печінки, лапароскопія, ехогепатографія, радіоізотопне дослідження печінки, пневмоперитонеум, реогепатографія, внутрішньовенна радіопортографія і ін. В основному вони виконуються в спеціалізованих лікувальних установах і є найбільш інформативними.
Хронічний гепатит треба диференціювати з цирозом печінки, холецістохолангітов, лейкозом, часткової атрезією жовчних шляхів, цитомегалії, системний червоний вовчак, глікогенній хворобою, галактоземією, Цистиноз і рядом інших захворювань.
Ускладнення хронічного гепатиту
Холецистит, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба, вторинна інфекція. При прогресуванні процесу — цироз печінки. При жировій дистрофії можлива жирова емболія.
Прогноз залежить ог форми гепатиту, правильності проведеного лікування і диспансерного спостереження.
Перебіг хронічного персистуючого гепатиту зазвичай тривалий, без вираженого прогресуванні. При сприятливих умовах може настати одужання. Працездатність школярів порушується незначно. Активний гепатит протікає важко, нерідко з розвитком цирозу печінки. Працездатність хворих дітей знижується. Результатом холестатического гепатиту в переважній більшості випадків є біліарний цироз. Найбільш несприятливий прогноз має люпоідний гепатит.
Лікування хронічного гепатиту
Загальноприйнятою дієтою для хворих на хронічний гепатит є дієта № 5 за Певзнером, яка передбачає оптимальну кількість білка, кілька знижене — жирів і підвищене — вуглеводів. Білки обмежуються при появі симптомів недостатності печінки, в цих же випадках обмежується і кількість солі. Їжа повинна містити достатню кількість вітамінів і ліпотропних речовин. Хворим з явищами портальної гіпертензії, ускладненої кровотечею з розширених вен стравоходу, їжа дається в протертому і охолодженому вигляді. Кількість прийомів їжі повинно бути не менше 4 — 6 на добу.
З метою поліпшення метаболізму і функції гепатоцитів показані внутрішньовенні вливання розчинів глюкози з інсуліном, курси вітамінотерапії (аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, сирепар або витогепат протягом місяця). Таке лікування рекомендується проводити 1 — 2 рази на рік, в залежності від тяжкості патологічного процесу. В активній фазі гепатиту протипоказано застосування гідролізатів печінки (витогепат, сирепар, прогепар і ін.), А також анаболічних гормонів, що підсилюють склеротичні процеси.
глікокортикоїди призначаються в початкових стадіях хронічного і вродженого гепатиту з метою придушення запального процесу і склерозування, при люпоидном гепатиті і гепатиті з вираженими аутоімунними процесами, гіпербілірубінемією і гіперферментемії. Тривалість гормонотерапії різна — від одного до декількох місяців. При персистирующем гепатиті глікокортикоїди протипоказані. При тенденції, що намітилася до ремісії 3. А. Бондар рекомендує включати в курс лікування препарати аминохинолинового ряду протягом року. При люпоидном гепатиті показані імунодепресанти (имуран), пеніциламін і ін. Антибіотики призначають при інфекційних ускладненнях, а також для попередження вторинної інфекції під час проведення імунодепресивної терапії. При появі симптомів недостатності печінки проводиться дезінтоксикаційна терапія. Показано призначення жовчогінних засобів.
Санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Желєзноводськ, Трускавець, Друскінінкай) рекомендується тільки при легкому хронічному гепатиті в період ремісії.
Профілактика хронічного гепатиту
Усунення причин захворювання. У разі захворювання, при якому можливе ураження печінки, з метою поліпшення кровотоку в печінці, слід створити режим спокою. Попередження і ретельне лікування при хвороби Боткіна.