Етіологія і патогенез внутрішньочерепної родової травми

Серед причин перинатальної захворюваності та смертності новонароджених дітей в даний час одне з перших місць займає внутрішньочерепна родова травма .

за даними М. І. Гессе, крововиливи в черепну порожнину як причина смерті відзначені у 33,8% новонароджених, а по А. А. Куликівський, — у 38,89%.

Припускають, що внутрішньочерепні крововиливи у недоношених дітей виникають приблизно в 2 рази частіше, ніж у доношених.

Раніше вважалося, що внутрішньочерепний крововилив виникає головним чином в результаті механічної травми, яку відчуває головка плода при проходженні але родових шляхах. В даний час провідну роль в походженні цього захворювання приписують порушення плацентарного кровообігу і внутрішньоутробної асфіксії.

Дослідження Г. П. Полякової (1955) показали, що внутрішньоутробна асфіксія, обумовлена ​​різними порушеннями плацентарного кровообігу, супроводжується важкими змінами в мозку, міокарді, легенях, надниркових і ін. Основу цих змін становить розлад кровообігу плода, особливо в системі мозкового кровообігу — кровонаповнення і стаз в судинах оболонок і речовини мозку, підвищення проникності судинної стінки, що призводить до проникнення плазми за межі судин, утворення набряків і крововиливів. Аналогічні дані отримані автором при вивченні гістопатології мозку новонароджених, померлих при клінічних явищах пошкодження мозку, незалежно від наявності або відсутності крововиливів в ньому.

Нерідко при клінічно вираженому симптомокомплексе крововиливу в мозок патологоанатомічним виявлялися тільки набряк мозку і надлишкове кровонаповнення його судин і мозкових оболонок, тобто, по суті, розлад мозкового кровообігу.

Виникненню крововиливів при порушенні гемодинаміки в внаслідок перенесеної гіпоксії сприяють особливості крові новонародженого — гіпопротромбінемія, гіпофібриногенемія. Таким чином, симптомокомплекс «внутрішньочерепна родова травма» не завжди є синонімом терміна «внутрішньочерепний крововилив» (А. Ф. Тур).

В останні роки церебральну патологію плода та новонародженого розглядають також з позицій аутоагрессии: токсікоінфекціоннимі пошкодження мозку плода призводять до утворення антигенів, які стимулюють появу протівомозгових антитіл у матері (К. А. Семенова, 1972), які можуть трансплацентарно пошкоджувати тканину мозку плода.

У тих випадках, коли новонароджений переносить интранатальную або постнатальную асфіксію протягом 3-4, а іноді 7-8 днів і більше, загальний стан його залишається порушеним, відзначаються ті чи інші загальномозкові симптоми (млявість, гіпотонія, неспокій , тремор, судоми), немає явних вогнищевих симптомів ураження головного мозку або мозкових оболонок, — кажуть про «порушення мозкового кровообігу I-II або III ступеня» (В. І. Тихе, 1952), а не про внутрішньочерепної родової травми.

За номенклатурою хвороб, затвердженої Міністерством охорони здоров'я, до черепним родовим травм слід відносити набряк мозку і все крововиливи в речовину мозку, мозкові оболонки і між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа.

При важких травмах центральної нервової системи у новонароджених дуже часто спостерігаються різні порушення в легенях: застійні явища і набряк, ателектази, гіалінові мембрани, запальні зміни і аспірація навколоплідних вод.

Зазначені зміни мають складне походження: пригнічення дихального центру в зв'язку з травматичним пошкодженням центральної нервової системи сприяє затримці расправления легеневої тканини і утворення множинних ділянок ателектазу, що викликає прилив крові до легкому і переповнення судин малого кола кровообігу, аспірація навколоплідних вод ускладнює газообмін в організмі плода і нерідко сприяє інфікуванню легеневої тканини, рефлексогенні впливу з кори головного мозку при гіпоксії призводять до набряку, виникнення геморагій в тканини легені, пневмоническихвогнищ і внутріальвеолярних гіалінових мембран.

Дрібні і множинні крововиливи по ходу судин пояснюються венозним застоєм і гіпоксією. Більш значні внутрішньочерепні геморагії, як правило, виникають внаслідок розриву мозкових судин під впливом механічної травми (акушерські щипці, сідничні передлежання, вузький таз).

Розрізняють крововиливи в речовину мозку, субарахноїдальні (в м'яку мозкову оболонку), епідуральні, субдуральна і внутрішньошлуночкові. Ці форми можуть комбінуватися в різних поєднаннях. Найбільш часто спостерігаються субарахноїдальні крововиливи.

Клінічний перебіг і діагностика внутрішньочерепної родової травми

У новонароджених з внутрішньочерепної родовою травмою звертає на себе увагу більш-менш виражене збудження, занепокоєння в перші ж години після рождопія. Шкірні покриви зазвичай бліді, немає фізіологічної еритеми шкіри, невеликий періоральний ціаноз, а іноді і ціанотичний відтінок шкіри, відзначаються напади вторинної асфіксії, які бувають, як правило, при дуже важкій внутрішньочерепної родової травми, особливо у недоношених і при ускладненні внутрішньочерепної травми пневмонією. Дитина безпричинно кричить, крик часто посітіть характер пронизливого, монотонного ( «мозковий» крик), іпогда, навпаки, крик слабкий, спостерігаються рухове занепокоєння, одноманітні автоматичні руху кінцівок, мови. Нерідко діти лежать з відкритими очима, спрямованими в одну точку — симптом «відкритих очей».

Коли стан збудження проходить, новонароджені стають млявими, сонливими, малорухомими, навіть під час огляду лежать майже нерухомо. Дитина майже не кричить, мляво смокче з ріжка, вроджені тонічні рефлекси (Моро, Бабкіна, Робінзона і ін.) Не визначаються. Дихання зазвичай аритмичное, поверхпостное. Нерідко дитина стогне під час видиху, видих зазвичай подовжений. Часто відзначається невідповідність між частотою пульсу і дихання, особливо в перші дві доби — пульс уповільнений до 80-100 уд / хв, а дихання прискорене до 100 уд / хв. Іноді пульс, навпаки, різко прискорений. Артеріальний тиск знижений до 36-60 мм рт. ст. (У здорових — 60-72 мм рт. Ст.).

У картині внутрішньочерепної родової травми зазвичай домінують загальномозкові симптоми: відсутність смоктального і ковтального рефлексів, гіперкінези, автоматичні двіжепія, порушення сну, вскріківапія, гіпертонус м'язів, гіпорефлексія . Бувають також виражені вогнищеві симптоми — ністагм, парези черепно-мозкових нервів, гіпертонус і гіперкінези певних м'язових груп. Вогнищева симптоматика дозволяє точно локалізувати місце крововиливу.

Дуже часто відзначаються розлади терморегуляції, особливо гіпертермія. У деяких дітей з'являється наполеглива позіхання або гикавка. Можуть спостерігатися також дискінезії з боку шлунково-кишкового тракту — метеоризм, запори, здуття живота. Іноді спостерігається затримка сечовипускання або ж, навпаки, розвивається парез сфінктерів.

При внутрішньочерепної родової травми середньої тяжкості і тяжкої зазвичай відзначається зміна стадій гноблення і збудження.

I стадія — гноблення — триває зазвичай недовго, кілька годин, вона може пройти і непоміченою.

II стадія — збудження — рівняючи лоті л найчистіше через 12-16 год після народження, але може проявлятися і раніше.

Напади судом, особливо тривалі, погіршують прогноз, але, разом з тим, відсутність судом але свідчить про легкість захворювання.

Відновлення функцій зазвичай триває 8-14 дпей.

У новонароджених з явищами внутрішньочерепної травми зазвичай відзначається відставання у фізичному розвитку настільки закономірно, що це можна пов'язати з порушеннями обмінних процесів, зокрема асиміляції (В. І. Тихе). Але іноді відзначаються лише слабкі симптоми ураження центральної нервової системи, в цих випадках можна припускати мікротравму.

Безсумнівно, часто можливі функціональні розлади центральної нервової системи, які настали в результаті тих чи інших ускладнень протягом родового акту. Існують також «прикордонні» стану з внутрішньочерепної родовою травмою, такі діти також потребують особливого догляду та уваги обслуговуючого персоналу.

Запропонована В. І. Тихеева класифікація трьох стадій порушень мозкового кровообігу дає можливість зблизити випадки функціонального порушення внутрішньочерепної гемодинаміки і важкі ушкодження головного мозку.

При I (легкої) стадії парушенія мозкового кровообігу відзначаються незначні функціональні розлади центральної нервової системи. Вони виражені слабо (гіпотонія, млявість, тремор рук, швидко проходить стогнуть дихання) і тримаються зазвичай короткий час.

При II стадії симптоми яскравіше і тримаються тривалий термін, можуть бути напади судом, скрикування, розлади сну, позіхання, ністагм.

Клінічні прояви при III стадії порушення мозкового кровообігу відрізняються ще більшою вагою, в отих випадках майже завжди визначається внутрішньочерепний крововилив. Загальна різка адинамія, арефлексія з моменту народження, генералізовані судоми, тахікардія, зниження артеріального тиску, втрата свідомості свідчать про велике крововилив або про важкому шоковому стані.

Швидке зникнення всіх патологічних симптомів дає підставу виключити внутрішньочерепний крововилив і припустити функціональне порушення мозкового кровообігу.

При встановленні діагнозу необхідно враховувати всі клінічні прояви хвороби, вести систематичне спостереження за частотою дихання та серцевої діяльністю, змінами м'язового тонусу, температурою, виразністю вроджених рефлексів. Огляд дитини потрібно виробляти дуже уважно, але обережно, не порушуючи його спокій. Досвідченому лікареві вже ЕО чому допомагає огляд однієї лише головки і особи запеленутого дитини — стан швів, джерелець, колір шкіри і слизових, наявність кефалогематоми, ністагму, симптому Грефе, автоматичних рухів м'язів обличчя, спонтанного смоктального рефлексу.

Для підтвердження діагнозу внутрішньочерепного крововиливу важливе значення мають дані спинномозкової пункції — свіжа кров в лікворі свідчить про субарахноїдальний крововилив. Але відсутність крові в спинномозковій рідині не виключає наявності крововиливу в субдуральна простір, і речовина мозку, в мозочок. Однак тільки з діагностичною метою люмбальную пункцію робити не слід. Має сенс її лікувально-діагностичне застосування і особливо в тих випадках, коли відзначаються симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску — випинання і пульсація джерельця, різке занепокоєння, часті напади судом.

Іпогда картина очного дна — наявність великих крововиливів в сітківку, набряк сітківки — підтверджує діагноз внутрішньочерепної травми. 

Догляд та лікування при внутрішньочерепної родової травми

Так як в етіології внутрішньочерепної травми новонароджених провідну роль відіграють розлад мозкового кровообігу, гіпоксія і порушення обмінних процесів, то повинно бути відповідним і лікування.

Численні спостереження свідчать про великі можливості дитячого мозку щодо відновлення порушених систем в тому випадку, якщо плід був здоровим до родової травми. Тому діти з внутрішньочерепної родовою травмою повинні бути швидко доставлені з пологового залу в палату новонароджених, де за дитиною встановлюють ретельне спостереження і здійснюють комплекс заходів.

З перших же хвилин життя необхідно організувати найсуворіший режим максимального спокою і щажение організму хворого дитини: сповивання, годування, огляд, туалет потрібно робити, не виймаючи його з ліжечка.

У палаті повинен бути чистий, свіже повітря (провітрювати не менше 7 разів на добу), температура повітря не більше 22 ° для доношених, 24-25 ° — для недоношених, повинна дотримуватися тиша, так як травмований дитина болісно реагує на звуки. Годують дітей грудним сцен «енпим молоком з ріжка, а якщо дитина погано смокче, то через зонд, введений в шлунок.

Травмовані під час пологів новонароджені повинні знаходитися в спеціальній палаті, де виділено окремий пост з числа найбільш кваліфікованих і досвідчених медичних сестер.

У першу добу після пологів підвішують до узголів'я ліжечка міхур з льодом в пелюшці на відстані 1 см від головки дитини. Пузир залишають на 30 хв, потім роблять на 30-40 хв перерву і так протягом доби. Значно кращий ефект місцевої гіпотермії можна отримати, застосовуючи спеціальний шолом на головку, через який пропускається холодна вода (температура в зовнішньому слуховому проході повинна бути але нижче 28 °).

Зволожений кисень подають протягом доби безперервно в тих випадках, якщо дитина синіє, і періодично — 3-5 хв кожні півгодини, якщо нападів ціанозу не відзначається. Зволожений кисень необхідно давати дитині також порід годуванням і будь-якими маніпуляціями (ін'єкції, огляд, туалет), так як при цьому дитина кричить і часто синіє.

Хороший ефект в боротьбі з нападами асфіксії дає апаратне штучне дихання.

Обов'язково призначають глюкозу у вигляді пиття — до 50-60 мл 5-10% розчину на добу. Вона сприяє усуненню гіпоглікемії, часто відзначається при внутрішньочерепної родової травми. Крім того, глюкоза перешкоджає утворенню набряку мозку, підсилює дію снодійних засобів. Останні знижують чутливість нервових клітин до кисневого голодування: під час сну споживання кисню нервової тканиною значно знижується.

Дегідратаційних терапія (внутрішньом'язове введення 25% розчину магнію сульфату з розрахунку 0,2 мл / кг ваги з 0,25% розчином новокаїну — 1 мл, внутрішньовенне введення 20% глюкози — 15-20 мл, 10% розчин натрію броміду — 1-1,5 мл, гіпотіазид по 8-12 мг 2 рази на день протягом 3-4 днів) корисна, але надає лише короткочасний ефект.

з метою дегідратації можна призначати і інші сечогінні засоби (лазикс 0,01 г 2 рази на день або діуретин 0,03 г X 3 рази на добу протягом 3-4 днів). В останні роки рекомендують вводити внутрішньовенно манітол: 0,5-1,0 сухої речовини на 1 кг ваги дитини з 5% глюкозою (10-15 мл).

Для ліквідації ацидозу в перші 2-3 дні після народження внутрішньовенно вводять розчин соди.

з метою зменшення проникності судин, боротьби з периваскулярні набряком мозку при внутрішньочерепної родової травми і перенесеної важкої асфіксії необхідно переливати внутрішньовенно нативную або суху плазму. Вміщені в ній білки з високою осмотичної стійкістю (особливо альбуміни) підвищують колоїдно-осмотичний тиск плазми і викликають дегідратацію тканин.

Плазма крові, введена внутрівенпо, адсорбується ендотелієм судин і, зменшуючи проникність їх, надає хороший кровоспинний ефект, а також загальне стимулюючу дію на організм. Вводять плазму по 10-15 (до 30-40) мл всього 3-4 рази через 1-2 дня. В останні роки почали застосовувати з тією ж метою 10-20% розчин альбуміну по 10-15 мл внутрішньовенно 2-3 рази.

З Метою зменшення проникності судин і поліпшення згортання крові призначають 5% розчин кальцію хлориду всередину (1 чайна ложка 4-5 разів на день) або 10% розчин кальцію глюконату 2-3 мл внутрішньовенно, комплекс вітамінів (С, Bi, Вг), вікасол всередину (по 2 мл недоношеним, 3-5 мг — доношеним 1-2 рази на день протягом 2-3 днів), амінокапронову кислоту але 0,1 г 3 рази на день 4-5 днів, рутин по 0,002 г 3 рази на день 3-4 дня.

Застосування глутамінової кислоти при внутрішньочерепної родової травми і порушення мозкового кровообігу патогенетично обгрунтовано, так як вона бере участь в диханні нервових клітин. Крім того, глютамінова кислота знешкоджує аміак, що утворюється у великій кількості в нервових клітинах при їх возбуждепіі. Доза — 0,2 г / кг ваги на добу на 3 прийоми.

При неспокої дитині можна вводити per os 1% розчин натрію броміду по 1 чайній ложці 3 рази на день, люмінал — 5 мг 1-3 рази в день.

В останні роки широко застосовують нейроплегічні речовини (аміназин, промазин, дипразин) протягом 4-5 днів per os або внутрішньом'язово. Доза аміназину 2 мг / кг ваги. Дозу нейроплегических речовин визначають залежно від стану дитини та ефекту, досягнутого від введення перших доз нейроплегіков (починають, природно, з невеликих доз). Нейроплегічні кошти ефективні при судомах, гіпертермії, неспокої (протипоказані при колапсі і парезі кишечника).

Аминазин знижує основний обмін і потреба в кисні. Таким чином, підвищується стійкість організму дитини до кисневого голодування. Зменшуються процеси збудження в головному мозку, рідше стають пульс і дихання, підвищується продукція АКТГ, посилюється дія адаптаційних механізмів і поліпшується функція надпочечпіков.

При судомах показано вводити ГОМК 20% по 50-150 мг / кг ваги в вену або внутрішньом'язово, з цією ж метою можна застосовувати 50% гліцерин всередину по 1 мл / кг ваги 2 рази на добу.

Зазвичай при внутрішньочерепної родової травми застосовують і серцеві засоби — кордіамін 10% по 025 мл під шкіру. При дуже важкому стані дитини вводять 0,05% розчин строфантину по 0,1 мл внутрішньовенно повільно.

В даний час більшість педіатрів виключають збуджуючі засоби (кофеїн, лобелії і цититон) з комплексу лікувальних засобів при внутрішньочерепної родової травми, особливо у недоношених дітей.

З метою профілактики пневмонії, для рефлекторного збудження дихального центру застосовують гірчичники на спину 1-3 рази на день на 2-3 хв від моменту настання гіперемії шкіри. При можливому інфікуванні під час пологів (передчасне відходження навколоплідних вод, брудні води, температура у матері під час пологів) з метою профілактики призначають антибіотикотерапію.

Надалі діти, які перенесли внутричерепную родову травму, повинні перебувати під систематичним наглядом не тільки педіатра, але обов'язково і невропатолога.

Новини по темі:

Не так давно в життя людства стрімко увірвалися комп'ютерні технології. Цей факт приніс з собою і розвиток технології «друку» предметів за допомогою сучасного пристрою — 3D-принтера. Цьому винаходу пророкували велике майбутнє, поки воно спокійно створювало нам корпуси для ручок з пластмаси. Зараз же то саме «велике буд