Ендометріоз (ендометріоїдная гетеротипія, ендометріоми, аденоміоз) — це патологічний процес з доброякісним розростанням тканини, морфологічно і функціонально схожою на ендометрій. Ендометріоз може розвиватися в будь-якому органі і тканинах жіночого організму , проте найбільш часта локалізація — статеві органи . За даними літератури, ендометріоз останнім часом за частотою займає третє місце серед гінекологічних захворювань (після запальних процесів і фіброміоми матки).

Етіологія ендометріозу

Причини ендометріозу повністю не розкриті.

Деякі найбільш відомі причини виникнення ендометріозу:

• Метаплазія ендометрія
  
  один вид тканини перетворюється в інший.
• Порушення імунітету
  
  Нормальний рівень ммунной системи людини ліквідує клітини ендометріея, які виходять за межі матки.
• Генетична схильність
• Гормональні порушення
  
  Майже у всіх пацієнток був помічений високий зріст фолликулостимулирующего і лютеїнізуючого гормону. Що сприяє зниженню рівня прогестерону і підвищення рівня пролактину.
• Менструації
  
  Вважається, що під час менструації може статися викид клітин ендометрія з кров'ю в черевну порожнину.

Також існує ряд теорій, що пояснюють розвиток ендометріозу. Згідно ембріональної, або дезонтогенетіческой, теорії, гетеротопія ендометріозних клітин відбувається ще на стадії ембріогенезу, під час диференціації структурних елементів матки (ендометрія. Міометрія, периметрія) і її придатків. Надалі, під впливом будь-яких зовнішніх (інфекційний запальний процес) або внутрішніх (дія естрогенів) чинників «заблукали» в інших органах і тканинах клітинні елементи ендометрія починають розмножуватися і набувають чутливість до впливу естрогенів і гестагенів. Під впливом гормонів дані ендометріозних клітини (як і ендометрій матки) щомісяця зазнають змін відповідно до фаз менструального циклу: в.первой фазепроцесси проліферації (під дією естрогенів), в другій — секреції (під впливом гестагенів). Під час менструації в ендометріозних вогнищі має місце внутрішнє (внутритканевое або внутриорганное) крововилив. В осередку розвиваються процеси некробіозу, потім навколо вогнища утворюється сполучнотканинний бар'єр (капсула) в єдиному або множині.  Щомісячна циклічна трансформація ендометріозних клітин і залоз призводить до зростання і збільшення ендометріозних пухлини з проявом тієї чи іншої клінічної картини.

Метапластична теорія

Окремі клітини епітелію очеревини в результаті підвищеної чутливості до гормональних впливів під впливом естрогенних і гестагенних гормонів трансформуються в ендометріозних епітелій (кубічний або циліндричний). Про це свідчить нерідке розвиток ендометріозу після вагітності , коли відзначається підвищений вплив на тканини естрогенів і гестагенів. При тривалому введенні естрогенів в експерименті можна домогтися трансформації (метаплазії) в окремих місцях (піхва, прямокишково-маточне поглиблення) плоского епітелію в циліндричний, нагадує ендометріозних. 

Імплантаційна теорія

В результаті механічного стискання (при неправильному положенні матки) або спазму перешийка матки, а також при заращении його (опік після діатермокоагуляції каналу шийки матки) менструальні виділення, що містять імплантаційним здатні клітини ендометрія, ретроградним шляхом через маткові труби потрапляють в черевну порожнину, в першу чергу, в прямокишково-маточне поглиблення. Імплантіруя на поверхні матки, придатках, очеревині, а також у віддалених органах (печінці, нирках, селезінці, кишках, сальнику — екстрагенітальний ендометріоз), клітини ендометрія викликають розвиток ендометріозних розростань (ендометріоз). Дана теорія знайшла найбільш широке визнання лікарів-гінекологів.

Теорія доброякісного метастазівованія

ендометріозних клітин. Окремі клітини ендометрія з порожнини матки можуть потрапляти в міометрій, навколоматкову клітковину, придатки матки, піхву, прямокишково-маточне поглиблення і віддалені органи шляхом метастазування. Розрізняють такі шляхи метастазування ендометріозних клітин: по лімфатичних і кровоносних судинах в міометрій, легені, нирки, мозок, контактний, peтроградний.



Виділяються наступні фактори, що сприяють розвитку ендометріозу:

• штучний аборт і діагностичні вискоблювання слизової оболонки матки,
• операції на матці (кесарів розтин, перфорація матки, консервативна міомектомія), придатках і маткових трубах (резекція яєчника, видалення маткової труби),
• ретрофлексия, гіперантефлексія матки, атрезія шийки матки,
• електроконізація, кріокоагуляція, вплив променями лазера,електрокоагуляція шийки і перешийка матки,
• пластичні операції в області шийки матки,
• патологічні пологи, що супроводжуються травмами матки і ручним відділенням плаценти, а також масажем матки на кулаці,
• запальні захворювання ендометрія і міометрія (ендоміометрит),
• доброякісні пухлини матки (фіброміома матки),
• антиперистальтика маткових труб в результаті нервово-психічної напруги, особливо під час менструації,
  
  статеві зносини під час менструації,
• важка фізична праця або підняття важких предметів під час менструації,
• різні зміщення матки зміненими суміжними органами (хронічне переповнення прямої кишки і сечового міхура),
• застійні явища в матці в результаті постійного венозного стазу (неправильні статеві зносини, перерваний статевий акт, мастурбація і т. д.),
• генетичні чинники.

Гістологічна характеристика ендометрія

Макроскопічно — залізисті ендометріозних утворення різної величини і форми, наповнені кров'ю, слизом і слущенним епітелієм. Гістологічно розрізняють гніздова (поодинокі) і множинні розростання залоз, що вистилають однорядним циліндричним, іноді миготливимепітелієм. Просвіт залоз в період менструації або фази секреції розтягнутий секретом і кров'ю. При ендометріозі будь-якої локалізації будова залізистих елементів схоже з такими в слизовій оболонці матки. Ендометріозних освіти щомісяця зазнають циклічні зміни, під час вагітності в них спостерігається децидуальної реакція. Ендометріозних клітини, як і клітини ендометрію, реагують на введення естрогенів гіперплазію і гіпертрофію, гестагенів — набуханням клітин і секрецією, андрогенів — атрофією і некрозом. 

Класифікація ендометріозу

• Генітальний ендометріоз, розвивається в області статевих органів:
  • Внутрішній ендометріоз: ендометріоз матки, ендометріоз маткових труб.
  • Зовнішній ендометріоз: ендометріоз зовнішніх статевих органів, піхви і його склепінь, вагінальної частини шийки матки, каналу шийки матки, ретроцервікального ендометріоз, прямокишково-маточного поглиблення, яєчників, круглих маткових зв'язок.
• Екстрагенітальний ендометріоз, розвивається поза статевими органами:
  • Ендометріоз прямої кишки
  • Сечового міхура
  • Сліпий кишки і червоподібного відростка
  • Сальника
  • Печінки
  • Легких
  • Нирок
  • Мозку
  • Тонкою кишки
  • Пупка
  • шкіри і ін.

За походженням розрізняють ендометріоз цервічньш (коли розвиваються спочатку в органі ембріональні клітини або метаплазія клітин) і вторинний метастатичний, або імплантаційний. 

Діагностика ендометріозу

Діагноз ендометріозу встановлюється на підставі характерного анамнезу (типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру внизу живота і попереку, розлади менструального циклу типу поліменореі), даних бімануального і додаткових методів дослідження (рентгенологічний, ендоскопічний, ультразвуковий, кольпоскопический, морфологічний і ін.). Основні методи діагностики нами наведені при розгляді клінічних форм захворювання. В цьому розділі наводимо лише додаткові методи дослідження. 

Кольпоскопія при ендометріозі

Для виявлення ендометріозу 'шейкі'маткі проводиться кольпоскопія (за загальноприйнятою методикою) у другій фазі менструального циклу, коли вогнища ендометріозу стають яскравішими і кровоточать напередодні менструації. Вогнища покриті багатошаровим плоским епітелієм синьо-багряного кольору, напівсферичної форми, а в місці випинання истонченного плоского епітелію є отвір, з якого випливає темна кров. 

Гістероаіьпцнгографія при ендометріозі

Гістероаіьпцнгографія проводиться водними контрастними розчинами на 7-8-й день менструального циклу, так як відірваний функціональний шар слизової оболонки тіла матки не заважає проникненню контрастної речовини в ендометріозних щілини (ходи ) і порожнини. Характерною рентгенологічної особливістю при цьому є наявність «законтурного тіней», т. Е. Наявність контрастної речовини різної форми і величини поза контурів порожнини матки. Частою локалізацією внутрішнього ендометріозу є перешийок, і канал шийки матки. 

Газова рентгенопельвеографія при ендометріозі

Газова рентгенопельвеографія дає додаткову інформацію про стан матки і придатків. На рентгенограмі в умовах пневмоперитонеума видно збільшена округлої форми матка з рівними чіткими передніми контурами.

Ендометріоз прямокишково-маточного поглиблення відзначається зміщення матки. Ендометріозних кісти з маткою конгломерат.

Гистероскопия проводиться на 8-10-й день менструального циклу. При цьому в області дна або стінок матки видно Свищева ходи у вигляді темно-червоних отворів, з яких виділяється кров. Вони можуть бути множинними. Вузлувата форма ендометріозу приймається, як правило, за подслизистую міому матки.



Лапароскопія проводиться в другій фазі менструального циклу, але не пізніше ніж за 3-4 дні до очікуваної менструації. При цьому чітко видно пухлиноподібне освіта, що виходить з придатків матки, з щільною белесоватой капсулою, місцями з коричневими крововиливами. Кульдоскопія при спаечних процесах в матково-ректальному поглибленні протипоказана.



Ультразвукове досліджений не проводиться для уточнення діагнозу ендометріозних кіст. При цьому виявляється пухлиноподібне утворення з однорідним напіврідким вмістом.



Біопсін застосовується для уточнення діагнозу ендометріозу піхви, шийки матки, ретроцервікального простору , а також для виявлення ендометріозу в макропрепаратах, вилучених під час оперативного втручання. 

Клініка ендометріозу

Клінічна картина ендометріозу має такі характерні особливості:

1. Тривалість течії. Ендометріоз протікає тривалий йремя (роками) і часто симулює клінічну картину хронічного запального (специфічного або неспецифічного) процесу матки або її придатків. При цьому спостерігаються порушення менструального циклу (часто альгодисменорея або гиперполименорея). Захворювання виникає, як правило, після штучного аборту або хірургічного втручання на матці, маткових трубах і яєчниках, нерідко після запальних процесів внутрішніх статевих органів, часто супроводжує фіброміому матки (до 65% випадків). У менопаузі і після кастрації захворювання самостійно зникає.
2. Прогресування захворювання. Почавшись в період становлення менструальної функції або після штучного переривання першої вагітності, з кожним місяцем ознаки захворювання (біль, порушення менструального циклу) наростають, часом біль стає нестерпним.
3. Характеристика болю. Біль характерна для генйтального ендометріозу. З'являється напередодні менструації, наростає в дні менструації (іноді альгодисменорея буває дуже жорстокою). Через кілька днів після менструації біль стихає до чергової менструації.
4. Порушення менструальної функції. При 'ендометріозі матки і її придатків напередодні (за 3-5 днів) часто (75-80%) і протягом кількох днів після менструації з'являються масткі кров'янисті темного кольору виділення з матки (шоколадного кольору, баріться або у вигляді сажі). Нерідко слизові виділення темного кольору з'являються в міжменструальний періоді (овуляторні виділення), що пов'язано з початком фази секреції в ендометрії. В результаті набухання м'язи матки у фазі секреції з ендометріозних лакун (вогнищ), розташованих в міометрії і мають зв'язок з ендометрієм, видавлюється в порожнину матки стара менструальна кров.
5. Характер ендометріозних утворень . Характерно збільшення ендометріозних утворень перед менструацією і деяке зменшення їх після менструації. Мають місце циклічні зміни в пухлині, клінічно визначаються то збільшенням, то зменшенням матки, придатків матки або інфільтратів в області придатків матки і матково-ректального поглиблення.
6. Ендометріоз придатків матки або очеревини завжди супроводжується спаечних процесом органів малого 'таза? У зв'язку з цим часто порушується функція прямої кишки (запор, біль під час дефекації) і сечового міхура (почастішання сечовипускання, часті запальні процеси слизової оболонки сечового міхура).
7. Захворювання, як правило, супроводжується безпліддям та хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів.
8. Не дивлячись на инфильтрирующий зростання, малигнизация при ендометріозі настає відносно рідко.
9. Захворювання розвивається тільки в статевозрілому і дітородному віці і самостійно зникає в періоді менопаузи.
10. в окремих випадках вагітність і пологи сприятливо позначаються на подальшому перебігу захворювання , а іноді при вагітності та в післяпологовому періоді ендометріоз зникає повністю (що можна пояснити гормональною перебудовою організму вагітної).

Клінічні прояви захворювання обумовлені локалізацією процесу. Генітальний ендометріоз зустрічається в 95% випадків, екстрагенітальний — в 5% випадків. З генітальних форм ендометріозу найбільш часто виявляється внутрішній — 70% випадків.

Ендометріоз матки

Ендометріоз матки розвивається при ураженні матки. Розрізняють дифузну і вузлувату форми. Найчастіше вражаються кути і задня стінка матки у дна. Мікроскопічно при внутрішньому ендометріозі визначаються залізисті розростання в стінці матки, подібні з ендометрієм. Внутрішній ендометріоз супроводжується тривалими хворобливими рясними менструаціями, що призводить до анемізації хворих. Характерною ознакою ендометріозу матки є залежність величини її від фази менструального циклу: збільшення і розм'якшення матки перед менструацією і зменшення і ущільнення її після менструації. Вузлувату форму ендометріозу важко відрізнити від фіброміоми матки. Внутрішній ендометріоз часто поєднується з фіброміомою матки і залозистої гіперплазією ендометрія.

Матка при ендометріозі стає дифузно або нерівномірно збільшеної , неправильної форми, іноді ендометріозних осередки його виходять із задньої стінки шийки матки і мають вигляд субсерозного вузла. Після менструації матка швидко зменшується і стає більш щільною.

Клінічно ендометріоз матки характеризується значною крововтратою при менструаціях по типу гиперполименореи. Іноді менструації носять характер метрорагій. Характерною є прогресуюча альгодисменорея (напередодні і під час менструації відзначається почуття тиску, тяжкості і розпирання внизу живота). У ряді випадків з'являються темні кров'янисті виділення в кінці менструації або через кілька днів після неї. Ці симптоми можуть поєднуватися в різних варіантах.

Діагноз ендометріозу

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, даних бімануального дослідження і гістерографії, яку проводять на 8-10-й день циклу або на 8-10-й день після діагностичного вискоблювання. При цьому може спостерігатися характерна картина — проникнення контрастної маси в розширені залози стінки матки. Диференціальна діагностика проводиться з підслизової фіброміомою, рак тіла матки та ендометритом туберкульозної етіології.

Частота розвитку ендометріозу у жінок різних вікових груп дуже різноманітна і суперечлива. Переважна більшість авторів стверджують, що зовнішній ендометріоз частіше зустрічається в більш молодому віці, а внутрішній — після 40 років. Очевидно, така закономірність обумовлена ​​тим, що зовнішній ендометріоз в більшості випадків розвивається при ретроградним занесенні менструальної крові або попаданні шматочків ендометрія в травмовані під час пологів і абортів тканини статевих органів. При внутрішньому ендометріозі великого значення набувають порушення взаємозв'язку між слизовою оболонкою і м'язом матки, які спостерігаються в літньому віці.

Ендометріоз шийки матки

При огляді в області шийки матки виявляються синюшні ділянки (кісти) у вигляді «вічок». Діагноз уточнюється при кольпоскопії і біопсії тканини шийки матки. Клінічно захворювання проявляється мажучі кров'янисті виділення з шийки матки за кілька днів до і після менструації. Це єдина локалізація ендометріозу, яка не супроводжується больовим синдромом. Диференціальна діагностика проводиться з раком, ерозією (дисплазиями епітелію), ендоцервіцитом і ерітроплакией шийки матки.

Ендометріоз яєчників

Характеризується больовим синдромом, особливо напередодні та під час менструації. Нерідко приєднуються дизуричніявища, а при залученні в процес прямої кишки — запор і біль під час дефекації. При розриві «шоколадних» кіст біль виникає раптово, приймає розлитої характер, супроводжується нудотою, блювотою, непритомним станом, підвищенням температури тіла. Об'єктивно при ендометріозі пальпуються одно- або двосторонні пухлини в області придатків матки, малорухливі, хворобливі, особливо напередодні менструації, з горбистою поверхнею, нерівномірної консистенцією. Ендометріозних кісти яєчників розташовуються збоку або позаду матки, мають щільну капсулу, обмежені в рухливості через зрощень, болючі при пальпації. Вони супроводжуються вираженим спайковимпроцесом і нерідко представляють разом з маткою єдиний конгломерат. Рухливість конгломерату, як правило, обмежена.



У диференціальної діагностики ендометріозу яєчників слід враховувати рецидивуюче запалення їх, пельвеоперітоніт, турберкулез, рак, а при загостренні захворювання (при попаданні вмісту кісти в черевну порожнину) — позаматкову вагітність, перекручування ніжки кісти, гострий апендицит.



Про ендометріозі яєчника свідчать неефективність протизапального лікування протягом багатьох місяців, посилення болю і збільшення пухлини. Для виключення туберкульозного ураження придатків матки необхідно ретельно ознайомитися з анамнезом, правильно оцінити специфічні реакції і ефективність протитуберкульозного лікування. Найбільші труднощі представляє диференціальна діагностика із злоякісними новоутвореннями яєчників.



Ендометріоз на поверхні яєчника відзначаються мелкоточечние синюшні освіти. Найчастіше, однак, утворюються кістозні порожнини різної величини, округлої або овальної форми. Кіста заповнена вмістом шоколадного кольору і вистелена циліндричним епітелієм. Відзначаються повторні крововиливи в стінки кісти, мікроперфорації, що викликають перифокальнезапалення.

ендометріозних кісти яєчників супроводжуються великими зрощення з навколишніми тканинами. Нерідко спостерігається двобічне ураження яєчників. Іноді вдається відзначити збільшення кіст перед менструацією і зменшення їх після неї. Ендометріозних кісти яєчників супроводжуються вираженим больовим синдромом, біль посилюється під час менструації. Часто ендометріоз яєчників поєднується з фіброміомою матки.



Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу і бімануального дослідження. Наявність ендометріозу іншої локалізації робить діагноз більш імовірним. Ендоскопічне, рентгенологічне і ультразвукове дослідження в деяких випадках допомагає уточнити діагноз. Диференціальний діагноз проводиться з пухлинами запального характеру, доброякісними і злоякісними пухлинами яєчників і туберкульозом придатків матки.

Ендометріоз маткових труб

Ендометріоз маткових труб зустрічається значно рідше, ніж ендометріоз яєчників. У товщі труби утворюються щільні вузлики різної величини. Нерідко захворювання виявляють вперше під час операції, іноді воно призводить до трубної вагітності.

Ендометріоз піхви

Ендометріоз піхви — порівняно рідкісна форма захворювання . Ендометріоми проростає стінку піхви і нерідко глибоко впроваджується в підлеглі тканини. При пальпації визначається щільний, різко болючий інфільтрат без чітких меж, іноді з синюшними «очками». В окремих випадках спостерігається дифузне ураження всієї стінки піхви. Відзначається біль внизу живота, в промежині, в попереку, кров'янисті виділення до і після менструації.



Діагноз встановлюється при огляді хворий. Диференціювати слід від раку піхви, метастазів хоріонепітеліоми в піхву і виразкового кольпіту. Біопсія дозволяє уточнити діагноз.



Ретроцервікального ендометріоз зустрічається відносно часто. При гінекологічному огляді позаду шийки матки в ретроцервікального клітковині (в задньому склепінні піхви) пальпується щільне горбисте, різко хворобливе, різної величини освіту, обмежене в рухливості. Якщо місце проростання ендометріозних утворень в піхву, то при огляді за допомогою дзеркал можуть виявлятися синюшні ділянки (дрібні кісти) у вигляді характерних «вічок». Ретроцервікального ендометріоз супроводжується вираженим больовим синдромом. Відзначається ураження стінки прямої кишки. Акт дефекації порушується. Нерідко до процесу залучається задня стінка шийки матки. Ця форма ендометріозу характеризується повільним зростанням ендометріозних освіти, відсутністю схильності до розпаду і кровоточивості.



Діагноз встановлюється при огляді хворий. Диференціювати необхідно від раку прямої кишки і метастазу хоріонепітеліоми в піхву.

Ендометріоз очеревини маточнопрямокішечного поглиблення пальпуються різко болючі щільні вузлики (чотки) різної величини. Відзначається сильна біль, особливо під час менструації. Вузлові утворення, як правило, нерухомі і нерідко зрощені з кишками, поверхня їх мелкобугристая. Пальпація ендометріозних утворень викликає різкий біль.

Діагноз встановлюється при огляді хворий. Диференціальна діагностика така ж, як і при ретроцервікального ендометріозі.

Екстрагенітальний ендометріоз

Найбільш частою локалізацією екстрагені- тального ендометріозу є пупок і післяопераційний рубець на передній черевній стінці і промежини. 

Ендометріоз рубця найчастіше розвивається після гінекологічних операцій, тому при операції на матці слід дотримуватися обережності з метою трансплантації клітин ендометрія. При огляді пупка або рубця виявляються синюшні утворення різної величини, звідки під час менструації може виділятися кров. Ендометріоз може локалізуватися в будь-якому місці. Як казуїстичні спостереження відзначена локалізація його в трахеї, очах, нирках, легенях, мозку та ін.

Діагноз встановлюється на підставі огляду та даних біопсії.