Клінічне вчення про патології вегетативної нервової системи пов'язано з іменами Еппінгер і Гесса (1910), створили уявлення про синдром ваготонии. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичний відділи незабаром з'явився опис і другого узагальненого вегетативного синдрому — симпатикотонии. У класичному викладі вони виглядали наступним чином. У людини з сімпатікотоніческой напруженістю виявляються блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальм, нестійка температура, схильність до тахікардії, тахіпное, тенденція до підвищення артеріального тиску, запори. Характерні велика працездатність, особливо під вечір, при знижених здібностях до до запам'ятовування і зосередження, і ініціативність, тривожність, фізична витривалість. Ці особи погано переносять сонце, тепло, шум, яскраве світло, кава, сон у них неспокійний. Мають місце тремтіння кінцівок, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця.
Для ваготонии характерні холодна, волога, бліда шкіра, гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія , тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомності і набирання масі. Відзначаються апатичність, астенія, мала витривалість, низька ініціатива, нерішучість, боязкість, чутливість, схильність до депресії. Ці особи більш працездатні в ранкові години.
Слід зазначити кілька обставин. По-перше, викладені патерни ще не є оформленими патологічними синдромами і швидше відображають наявність певних (часто конституційних) особливостей організації та реагування вегетативної нервової системи, по-друге, в них досить повно знайшли відображення прояви, які і складають при їх більшої виразності узагальнений синдром вегетосудинної дистонії. По-третє, вкрай істотно, що вже в цих описах вегетативні симптоми дані в поєднанні з особливостями особистості та емоційного реагування.
Вчення про симпатикотонии і ваготонии піддавалося частою критиці, основу який складали уявлення про відсутність в реальній практиці таких чистих синдромів. Виходячи з цього, Гійом виділяє проміжний симптомокомплекс — невротонію, а Даніелопуполо позначає його як гіпер- або гіпоамфотонію. Дійсно, частіше доводиться мати справу зі змішаними симпатичними або парасимпатическими проявами, однак нерідко вдається виділити переважну спрямованість в окремих функціональних системах (наприклад, симпатичну активацію в кардіоваскулярної і парасимпатичну в гастроинтестинальной системах).
При всіх застереженнях і поповнення слід визнати , що принцип поділу вегетативних порушень по сімпатікотоніческім і ваготоніческім проявам залишився актуальним і сьогодні. Другий принцип поділу пов'язаний з перманентністю і пароксизмальних вегетативних порушень. Якщо останні є окреслені в часі інтенсивні вегетативні бурі, то позначення інших порушень як перманентних певною мірою умовно. Всі вегетативні симптоми лабільні, рухливі. Це відноситься і до гіпергідрозу, і частотою серцевих скорочень, і рівнем артеріального тиску. Таким чином, перманентні порушення — це не абсолютно стабільні вегетативні показники, але вони коливаються в межах, що не досягають рівня вегетативних кризів. Останні описані клінічно досить давно і мають в спеціальній літературі позначення вазо-вагальних кризів Говерса, симпатичних кризів Барре і змішаних сімпатіковагальних нападів Польцер.
Симпатико-адреналової кризи характеризуються неприємними відчуттями в області грудної клітини та голови, тахікардією, підйомом артеріального тиску , мідріазом, ознобоподобное гіперкінезом, вираженими відчуттями страху, тривоги. Завершується напад полиурией світлою сечею.
вагоінсулярние (парасимпатичні) кризи виявляються запамороченням, нудотою, зниженням артеріального тиску, іноді брадикардія, екстрасистолією, утрудненням дихання, шлунково-кишковими дискінезіями.
Нерідко кризи носять змішаний характер, коли ознаки симпатичної і парасимпатичної активації виникають одночасно або послідовно слідують один за іншим.
Вегетативні порушення можуть бути генералізованими, системними або локальними. Перші проявляються одночасно в усіх вісцеральних системах, включають в себе і шкірні вегетативні розлади і порушення терморегуляції. Нерідко вегетативні прояви переважно захоплюють яку-небудь одну систему, найчастіше кардіовас-кулярную, найбільш динамічну і психологічно значущу для хворого. В англо-саксонської літератури цей синдром позначають як «нейроциркуляторну астенію», у вітчизняній — як «нейроциркуляторну дистонію».
Є і інші синоніми цього синдрому: солдатське або дратівливе серце, синдром Де Коста, синдром зусиль, нестійкість серця, тахікардіческій невроз, вазорегуляторная астенія. Клінічно спостерігаються серцебиття, болі в лівій половині грудної клітини, астенія, дратівливість, порушення сну, головний біль, запаморочення, парестезії, открижка.
Виразних соматичних порушень виявити при цьому не вдається.
Описана і нейропіщеварітельная астенія, або нейрогастральная дистонія, де на перший план виступають суб'єктивні скарги з боку травного тракту, а об'єктивно є діскінетіческій синдром.
Вегетативні розлади можуть переважно виявлятися в терморегуляторного середовищі: тривалі неінфекційні субфебрилітет, фебрильні кризи. Локальні вегетативні порушення можуть виникнути в одній половині голови, дистальних відділах кінцівок, переважно у вигляді латералізованние проявів на тулубі та кінцівках. Симпатичні, парасимпатичні і змішані симптомокомплекси (перманентні і пароксизмальні), що носять генералізований, переважно системний або локальний характер, об'єднуються в синдром вегетосудинної дистонії. Іншими, менш вдалими, але існуючими в літературі термінами, є: «дізвегетоз», «амфодістонія» ,. «Вегетативна лабільність», «вегетативна атаксія», «невровегетатівная дистонія», «сімпатози», «вегетативно-судинна дисфункція», «вегетоневрози», «діенцефалози» і т. Д.
Синдром вегетосудинної дистонії не є нозологічною формою і лише синдромальну відображає наявність конституціональної або придбаної вегетативної дисфункції.
Діагностика його складається з двох етапів:
1) при наявності характерних скарг і певних об'єктивних симптомів порушення функції різних систем організму необхідно виключення органічної патології певних вісцеральних систем. Таким чином, діагноз базується на позитивному аналізі наявних проявів хвороби і виключення соматичного органічного захворювання. Як правило, цей етап діагностики утруднень не викликає,
2) складнішим є нозологічний і топографічний (визначення рівня ураження) аналіз синдрому вегетосудинної дистонії. Однак він необхідний як з теоретичних, так і практичних позицій. Добре відома достатня стійкість вегетативних порушень, їх слабка курабельность. Все це часто є наслідком спроб лікування безпосередньо вегетативних розладів без урахування їх природи.
З певною часткою схематичності можна виділити 8 факторів, що викликають вегетативні порушення.
1. Синдром вегетосудинної дистонії конституціональної природи
Синдром вегетосудинної дистонії конституціональної природи зазвичай проявляється з раннього дитячого віку і характеризується нестійкістю, лабільністю вегетативних параметрів. Швидка зміна забарвлення шкіри, пітливість, коливання частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, біль і дискінезії в шлунково-кишковому тракті, схильність до субфебрилитету, нудота, погана переносимість фізичного та розумового напруження, метеотропность. Еппінгер, а потім Гійом визначали їх образно як «інвалідів вегетативної системи», ще не хворих, але схильних до посилення всіх зазначених проявів при несприятливому впливі зовнішнього середовища. Нерідко ці розлади носять сімейно-спадковий характер. З віком вказані хворі при правильно загартовувати вихованні досягають відомої компенсації, хоча все життя залишаються вегетативно стигматизованих. Однак рідко є і дуже важкі вегетативні порушення. Йдеться про сімейне дизавтономія, синдромі Рилєєв — Дея, при якому виникають грубі порушення у внутрішньому середовищі організму, несумісні з життям.
2. Синдром вегетосудинної дистонії, що виникає на тлі ендокринних перебудов організму
Він з'являється в періоди пубертату і клімаксу. В пубертатному віці, є дві причини до появи вегетативних синдромів: виникнення нових ендокринно-вегетативних взаємовідносин, які потребують формування інших інтеграційних патернів, і швидка, часто акселірірованная прибавка зростання, при цьому створюється розрив між новими фізичними параметрами і можливостями судинного забезпечення. Типовими проявами є вегетативні порушення на тлі м'яких або виражених ендокринних розладів, коливання артеріального тиску, ортостатичні синдроми з предобморочному і непритомний стан, емоційна нестійкість, порушення терморегуляції.
Вегетативні процеси загострені і в період клімаксу, що пов'язано з фізіологічним ендокринних і емоційним супроводом цього стану. Вегетативні розлади носять як перманентний, так і пароксизмальної характер, а серед останніх, крім характерних припливів, почуття жару і рясної пітливості, можуть виникати вегетативно-судинні кризи.
3. Синдром вегетативної дистонії при первинному ураженні вісцеральних органів
Йдеться про захворювання, які не мають в своєму патогенезі в якості ведучого нейрогенного фактора. До їх числа відносяться жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит, діафрагмальна грижа, хронічний апендицит, нирковокам'яна хвороба.
Механізми, що викликають вегетативні порушення, зводяться до подразнення вегетативних рецепторів, наявних в зазначених органах, залученню до процес найближчих вегетативних утворень, хронічно існуючому алгіческім синдрому. При хронічному перебігу захворювання виникають спочатку рефлекторні локальні, а потім і генералізовані вегетативні порушення.
Лікування основного захворювання часто супроводжується і поліпшенням або зникненням вегетативної дисфункції.
4. Синдром вегетосудинної дистонії при первинних захворюваннях периферичних ендокринних залоз (щитовидної, наднирників, яєчників)
Зниження або посилення секреції зазначених залоз тягне за собою порушення ендокринно-вегетативного рівноваги. Викид в кров активних біологічних речовин (тироксину, катехоламінів, стероїдів, інсуліну), тісно взаємодіючих з вегетативними системами, зниження їх секреції є факторами, які сприяють виникненню вегетативних порушень генералізованого характеру.
5. Алергія
Алергія — ще одна причина виникнення вегетативних порушень. Вона є результатом багатьох чинників: масові вакцинації, зміна навколишнього середовища, застосування препаратів, які є продуктами органічної хімії, зіткнення в побуті з продуктами хімічної промисловості. Вегетативна нервова система, з одного боку, бере участь в патогенезі формування вегетативних порушень. Відома роль в цьому відношенні недостатності симпатико-адреналових впливів. З іншого боку, сформувалася алергію супроводжують виразні вегетативні розлади, часто носять характер розгорнутих симпатико-адреналових кризів.
6. Синдром вегетосудинної дистонії при патології сегментарної вегетативної нервової системи
Остання складається з вегетативних центрів, розташованих в центральній нервовій системі (вегетативні ядра III, IX і X черепних нервів, бічні роги спинного мозку), прегангліонарних і постгангліонарних волокон, симпатичної ланцюжка і вегетативних сплетінь. Важкі, часто вітальні, порушення з боку дихальної та кардіоваскулярної системи виявляються при патології бульбарних відділів стовбура мозку. Клінічне значення вегетативних розладів при ураженні спинного мозку (пухлинний процес, сирингомієлія) відносно невелика і вони перекриваються масивними руховими і чутливими розладами.
Частіше за інших має місце залучення до процесу прегангліонарних волокон на рівні передніх корінців спинного мозку. Як правило, причиною вегетативних розладів при цьому є остеохондроз хребта. Виникаючі корінцеві порушення включають в себе і симпаталгические прояви, і вегетативно-судинні симптоми, які можуть бути як локальними, переважно в зоні ураження корінців, так і генералізованими. Особливо це відноситься до ускладнень шийного остеохондрозу, при якому нерідко виникають загальні вегетативно-судинні кризи, пов'язані із залученням до процесу вегетативних сплетінь хребетної артерії (задній шийний симпатичний синдром, шийна мігрень, синдром Барре).
Патологія передніх корінців і проходять з ними вегетативних волокон може проявитися і поруч псевдовісцеральних синдромів, при яких виникають больові відчуття певної локалізації. Найбільш вивчений синдром «шийної стенокардії», що виявляється болями в лівій половині грудної клітини з іррідаціей в ліву руку, лопатку, іноді ліву половину голови.
Клінічно цей синдром відрізнити від справжньої стенокардії можна за такими ознаками: болі носять тривалий характер, загострюються при заворушеннях і менш пов'язані з фізичним навантаженням, локалізуються нема за грудиною, а в області верхівки серця, толерантні до спазмолітичних препаратів, але можуть бути зменшені знеболюючими засобами, відсутні зміни на ЕКГ, спостерігаються ознаки шийного остеохондрозу, напруга і болючість грудних м'язів. З огляду на ці відмінності, слід пам'ятати, що синдром шийної стенокардії, частіше розвиваючись у людей середнього та похилого віку, може поєднуватися з істинною коронарною недостатністю. При корешковом рівні ураження можуть виникати больові симпаталгические феномени в черевній порожнині, імітуючи захворювання внутрішніх органів. Слід зазначити, що органічна патологія вісцеральних систем надає певний вплив на виникнення латералізованние корінцево-сімпаталгіческіе синдромів. Відомо, що останні частіше виникають на шийному рівні зліва. Правобічні ж поразки зазвичай супроводжують патології печінки і жовчних шляхів. Впливають і односторонні легеневі процеси, нирковокам'яна хвороба, хронічний апендицит, патологія яєчників.
Певне місце в вегетологіі займають синдроми, пов'язані з ураженням симпатичної ланцюжка (гангліоніти, трунцити), проте останнім часом стає очевидним, що в клінічній практиці вони зустрічаються досить рідко і описані були, як правило, в «доостеохондрозную еру». Виникнення їх може бути обумовлено спайковимпроцесом, пухлинних і запальних процесів. Локалізація клінічних проявів (симпаталгические і вегетативно-судинні розлади) визначається топікою поразки певних вузлів. Так, при синдромі зірчастого вузла зліва виникає виражений больовий синдром в лівій половині грудної клітини і руці.
Найчастіше зустрічаються синдроми, пов'язані з ураженням вегетативних сплетінь і вузлів, особливо часто втягується в патологічний процес найбільше сплетіння — сонячне. Причиною патології є перш за все спайкові процеси, що виникають при вісцеральних захворюваннях. Клінічна картина солярита складається з перманентних больових і дискинетических порушень в області живота і виникають на цьому тлі загальних вегетативно-судинних пароксизмів, що включають в себе неприємні відчуття і болі в області серця, підйоми артеріального тиску, відчуття браку повітря. Зазначені напади супроводжуються і яскравими емоційними проявами. Є локальна болючість в зонах сонячного сплетення на лінії між мечовиднимвідростком грудини і пупком.
Характерними є і синдроми ураження вегетативних вузлів в області обличчя. Це перш за все залучення крилонебного (синдром Сладера) і носореснічного вузлів (синдром Шарля). Спільними для них є різкі симпаталгические болю в одній половині обличчя, що виникають приступообразно і супроводжуються вегетативними симптомами (сльозотеча і ріноррея) і на стороні больового нападу. Для синдрому Сладера характерні були в області очі, щоки, верхньої та нижньої щелеп, що поширюються на шию і руку відповідної сторони, а також миоклонии м'якого піднебіння. При синдромі Шарль больовий синдром відзначається переважно в області скроні, очі, виникають трофічні порушення на рогівці.
7. Синдром вегетосудинної дистонії при органічному ураженні головного мозку
Практично завжди при будь-яких формах церебральні патології виникають вегетативні порушення, однак вони виражені найбільш яскраво при ураженні глибинних систем мозку (мозкового стовбура, гіпоталамуса і ріненцефалона), що є важливими структурними ланками лімбікоретікулярного комплексу. Зазначені системи позначаються як вегетативні надсегментарні освіти, в яких відсутні специфічні центри, а є інтеграційні мозкові системи, що здійснюють вегетативне забезпечення різних форм поведінки.
При зацікавленості каудальних відділів стовбура мозку найбільш виразно проявляються вестибуловегетативних порушення. В виникають при цьому кризах є дві особливості. Часто початком кризи є запаморочення, а в самому пароксизмі переважають вагоінсулярние прояви. Це ж характерно для перманентних симптомів, що мають місце при цій локалізації патологічного процесу.
При ураженні мезенцефальних структур яскраво проявляються симпатико-адреналової пароксизмальні і перманентні порушення, близькі до тих, які спостерігаються при гипоталамической недостатності. Це пояснюється не тільки топографічної близькістю, але й тісному функціональному зв'язком оральних відділів і гіпоталамуса. Важливе значення для практики має патологія гіпоталамуса, довгий час розглядався як вищий вегетативний центр. В даний час правильніше оцінювати його як важливу ланку лімбікоретікулярного комплексу, інтегративне утворення мозку, що забезпечує взаємодію нервових і гуморальних систем організму. У зв'язку з наявною в практиці тенденцією до гіпердіагностики гіпоталамічних синдромів з'явилася необхідність формулювання діагностичних критеріїв.
Ними є наступні:
1) нейроендокринні синдроми при виключенні первинного ураження периферичних залоз внутрішньої секреції,
2) мотиваційні порушення (голод, спрага , зміни лібідо),
3) нейрогенні порушення терморегуляції,
4) патологічна сонливість пароксизмального характеру. Кожен з виділених критеріїв стає патогномонічним при виключенні ендокринних, вісцеральних і невротичних порушень. Важливо підкреслити, що навіть виражені вегетативні розлади у вигляді вегетативно-судинних кризів (їх часто і неправильно називають діенцефальним) не є достатніми для діагностики гипоталамической патології, проте це не заперечує наявності при гіпоталамічному синдромі яскравих перманентних і пароксизмальних порушень, поєднаних з зазначеними вище патогномонічними проявами . Зазвичай при цьому переважають симпатичні реакції.
Поразка ріненцефальной області проявляється насамперед синдромом скроневої епілепсії. На відміну від всіх описаних досі вегетативних розладів, що носять неепілептіческій характер, вегетативні порушення при скроневої епілепсії можуть входити в модель епілептичного нападу як його аура. Найбільш характерними при цьому є абдомінальні (різкі болі в епігастральній ділянці) або кардіоваскулярні (неприємні відчуття в області серця, аритмії) прояви. Перманентні порушення виражені не різко, часто носять суб'єктивний характер. Переважно переважають вагоінсулярние реакції. Є і поєднані ріненцефально-гіпоталамічні ураження, коли слідом за епілептичної вегетативної аурою розгортається яскравий вегетативний криз, що свідчить про залучення в процес і гіпоталамічної області.
8. Неврози і синдром вегетосудинної дистонії
Неврози частіше за інших причин є чинником, що викликає вегетативні порушення. Пов'язано це з тією обставиною, що неврози є найбільш поширеними захворюваннями, а вегетативні реакції є облігатним їх проявом. Особливий зв'язок вегетативної та емоційної сфер помічена досить давно. Останнім часом це знаходить відображення у формулюванні психовегетативних синдрому. При цьому підкреслюється обов'язковість поєднання зазначених порушень. Однак механізми формування цього синдрому можуть бути різними, так при багатьох з розглянутих раніше факторів первинно можуть виникати вегетативні порушення (патологія внутрішніх органів, сегментарні вегетативні синдроми), а слідом за ними розвиватися і емоційні розлади. Ті й інші прояви можуть виникнути одночасно (патологія надсегментарних утворень, ендокринна вікова перебудова). У разі неврозів можна думати про третій варіант: емоційні порушення є первинними, а вегетативні слідують за ними.
Останні залежать від форми і інтенсивності невротичних розладів. Практично важливо пам'ятати, що в число симптомів, що характеризують вегетосудинну дистонію, входять астенічні, депресивні, фобічні, іпохондричні прояви, порушення сну. Клінічні прояви вегетативних розладів описані в розділі неврозів. Слід підкреслити лише кілька факторів. При неврозах є яскрава перманентна і пароксизмальна дисфункція, що носить або полісистемний, або переважно моносістемний характер. Провідними є симпатико-адреналової прояви.
Таким чином, при виявленні синдрому вегетосудинної дистонії необхідно встановити чинники, які відіграють провідну роль в його генезі. Проведення цього аналізу має першорядне практичне значення, так як визначає терапевтичну тактику лікаря. Виходячи з цього, синдром вегетосудинної дистонії не може фігурувати в якості основного клінічного діагнозу. Приклади правильного формулювання можуть бути наступні: неврастенія, синдром вегето-судинній дистонії, алергія, вестібулоіатія, синдром вегето-судинній дистонії, гіпоталамічний синдром інфекційного генезу, нейроендокринна форма, синдром вегето-судинній дистонії і т. Д.
Лікування включає терапію основних порушень, які є причиною виникнення вегетативних розладів, і вплив на вегетативні прояви.
При конституціональної недостатності і пубертатних порушеннях провідна роль відводиться загальнозміцнюючу і гартують заходів (ЛФК, водні процедури). Якщо в зазначених ситуаціях цей підхід є вирішальним, то слід пам'ятати про необхідність включення загартовування в комплексну терапію всім хворим з синдромом вегето-судинній дистонії.
Лікування основного захворювання необхідно при ураженні внутрішніх і ендокринних органів, клімаксі, алергії. Особливе значення надається нормалізації емоційної сфери, враховуючи психовегетативний характер захворювання. У разі невротичних розладів показані всі форми психотерапії, усунення або дезактуалізація психотравмуючих факторів, своєчасне санаторно-курортне лікування.
Псіхоформакологіческое лікування займає чільне місце. Широко застосовуються при наявності тривоги, страхів, підвищеної дратівливості транквілізатори.
При депресивних порушеннях використовуються антидепресанти. Застосування їх повинно бути диференційованим: в разі тривожної, ажитированной депресії показаний амітриптилін (триптизол), при астенічних формах депресії — имизин (мелипрамин). При виражених іпохондричних тенденції призначають терален, меллерил. Як правило, використовується комбінація декількох препаратів: найчастіше транквілізаторів і антидепресантів. Слід призначати достатні, індивідуально підібрані дози, іноді ефект слабкий через застосування малих доз.
Призначення вегетотропних засобів визначається характером межпріступние симптомів і типом пароксизму. Найчастіше виявляється посилена симпатична активація, що і визначає важливість призначення B-адреноблокаторів (анаприлін, тразикор) і а-адреноблокаторів (пирроксан). Блокуючий ефект на периферії багатодітній родині і гангліоблокатори (ганглерон, пентамін). При посиленою вагоінсулярной активації використовуються холінолітики центральної та периферичної дії (амизил, циклодол) ігангліоблокатори. Чи не втратили свого значення і комплексні препарати: беллоид, белласпон, беллатаминал, які надають нормалізує вплив на обидва відділи вегетативної нервової системи.
Проводиться спеціальне лікування неврологічних захворювань, що визначають виникнення вегетативних розладів — корінцевих проявів остеохондрозу, вестибулопатии, скроневої епілепсії.
Слід підкреслити, що провідну роль в лікуванні вегетосудинної дистонії грає поряд з причинного терапією застосування раціональної психотерапії , психотропних і вегетотропних препаратів.
Новини по темі:
Російським вченим вдалося вирішити одну з нагальних проблем трансплантології. Це стосується часто використовуваних сьогодні штучних судин, а саме їх схильності утворенню тромбів. Багато серцево-судинні захворювання (особливо, в разі якщо вони були діагностовані на пізніх стадіях) вимагають хірургічного вмешатель