Дифузний токсичний зоб — захворювання, обумовлене підвищеною продукцією щитовидною залозою тироксину і трийодтироніну. Захворювання характеризується ураженням багатьох систем і органів, порушенням обміну речовин, в зв'язку з чим клініка його відрізняється великим поліморфізмом.
У вітчизняній літературі перший опис дифузного токсичного зобу у дитини п'яти років відноситься до 1902 (Н. Ф. Філатов). Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, але частіше в 10 — 14 років, причому превалює серед дівчаток. Описані випадки захворювання новонароджених і дітей, матері яких хворіли дифузним токсичним зобом під час вагітності. Згідно з літературними даними, на дитячий вік припадає 1 — 6% всіх випадків захворювання.
Етіологія дифузного токсичного зобу
Найбільш частою причиною дифузного токсичного зобу у дітей, за клінічними спостереженнями, є інфекція (гострі респіраторні захворювання, ангіна, скарлатина, загострення хронічного тонзиліту, кір, коклюш), а також охолодження, надлишкова інсоляція, психічна травма, захворювання гіпоталамо-гіпофізарної області і ін. Етіологічним фактором у розвитку захворювання є спадковість, про що свідчить наявність дифузного токсичного зобу в ряді поколінь, у декількох членів однієї сім'ї. Не можна не вказати також на особливу схильність дітей до захворювання в препубертатном і пубертатному періодах. Мабуть, це можна пояснити складною нейрогуморальної перебудовою організму і нестійкістю ендокринної системи в цьому віці.
Патогенез дифузного токсичного зобу
Патогенез дифузного токсичного зобу до теперішнього часу повністю не з'ясований. Важливе значення в розвитку захворювання надають центральній нервовій системі. Це доводиться частим поєднанням дифузного токсичного зобу з вегето-судинною дистонією, що супроводжується вегетативними симптомами (В. Г. Баранов та ін., 1965). Вегетосудинна дистонія часто роками передує розвитку дифузного токсичного зобу, при цьому також виявлено порушення функції захоплення радіоактивного йоду щитовидною залозою. У зв'язку з цим вона розглядається як передстадія дифузного токсичного зобу.
Основне значення в патогенезі дифузного токсичного зобу надається підвищенню функціональної активності щитовидної залози. Її гормони, вступаючи в надмірній кількості в кров, викликають зміни в багатьох системах і органах. Існує думка про патогенетичну роль аденогипофиза і його гормону — тиреотропіну.
Важливе значення в патогенезі захворювання надається тиреоїдних стимулятора (LATS), який утворюється в вилочкової залозі і лімфоцитах. Є факти, які доводять патогенетичну роль порушень процесів імуногенезу, підвищеної чутливості адренорецепторів до катехоламінів і надходження в щитовидну залозу імпульсів, що стимулюють продукцію тиреоїдних гормонів.
У патогенезі захворювання відводиться також роль порушень метаболізму тиреоїдних гормонів в печінці, нирках, м'язах і змін іонного складу крові. Так, підвищення рівня калію сприяє посиленню ефекту тироксину, кальцію — ослаблення. Підвищений вміст в крові тиреоїдних гормонів або гіперчутливість до них органів і тканин можуть посилити білковий катаболізм. При цьому в крові накопичується багато залишкового азоту і амінокислот, з сечею в підвищених кількостях виділяється азот, калій, фосфор, аміак, креатинін. Можливо гальмування переходу вуглеводів в жири, порушення водно-електролітного обміну, що виявляється підвищеною втратою соди, хлориду натрію, кальцію і фосфору. Порушення окисного фосфорилювання призводить до дефіциту аденозинтрифосфату в клітці. Все це сприяє підвищенню температури тіла і слабкості м'язів. Підвищена чутливість серця до катехоламінів обумовлює тахікардію.
Патоморфология дифузного токсичного зобу
Щитовидна залоза збільшена і рясно забезпечена судинами. Фолікули неправильної форми з мізерним вмістом колоїду. Відзначається лимфоидная інфільтрація сполучної тканини. Серце також збільшено в основному за рахунок лівого шлуночка, в міокарді відзначаються явища серозного запалення або вогнищеві некробіотичні зміни. У печінки — серозний або тіреотоксіческій гепатит, ознаки жирової інфільтрації, явища некрозу. Нерідко виявляється гіперплазія мигдаликів, лімфатичних вузлів і вилочкової залози. Буває гіпоплазія наднирників і атрофія статевих залоз.
Класифікація дифузного токсичного зобу
За тяжкості захворювання виділяють легку, середню і важку форми, за ступенем збільшення щитовидної залози — О, I, II, III, IV і V ступінь. Нульова ступінь — щитовидна залоза не збільшена, але може прощупується, I ступінь — при огляді збільшення щитовидної залози невидно, при тому, що промацує визначається збільшенняперешийка і трохи часткою, II — ступінь — щитовидна залоза видна при ковтальних рухах, прощупується, III ступінь — чітко видно збільшена щитовидна залоза без зміни конфігурації шиї, IV ступінь — конфігурація шиї змінена за рахунок вираженого зоба, V ступінь — зоб дуже великих розмірів, конфігурація шиї змінена.
Клініка дифузного токсичного зобу
Початок захворювання у дітей часто поступове, проте бувають випадки швидкого розвитку важкої форми. Ранні симптоми: швидка стомлюваність, дратівливість, м'язова слабкість, тахікардія. У міру подальшого розвитку захворювання з'являється неуважність, плаксивість, задишка при фізичному навантаженні, серцебиття, схуднення, нестійкі випорожнення. При огляді дитини виявляється припухлість в області шиї, витрішкуватість, тремтіння, пітливість. Діти відстають у навчанні. Тріада симптомів — збільшення щитовидної залози, офтальмопатія і тахікардія — залишається класичної і зустрічається досить часто. Збільшення щитовидної залози на початку захворювання може не бути, надалі вона поступово збільшується і досягає часом великих розмірів, набуваючи м'яку або помірно щільної консистенції. При аускультації щитовидної залози можна вислухати судинний шум за рахунок рясної васкуляризації і посиленого кровотоку в ній.
Спостерігаються зміни з боку очей. Найчастіше відзначається двостороння і рідше одностороння офтальмопатія, що виявляється випинанням очних яблук (екзофтальм), припухлістю повік, ознаками кон'юнктивіту і помірного порушення функції м'язів очі. Офтальмопатія може супроводжуватися сльозоточивість, відчуттям різі, «піску» в очах, диплопія. Її розвиток пов'язують з тривалою дією тиреостимулирующего і екзофтальміческій факторів. Основною причиною випинання очних яблук є збільшення обсягу ретробульбарной клітковини, яка з часом перетворюється в фіброзну тканину, і екзофтальм стає незворотнім. Серед інших очних симптомів зустрічаються такі: симптом Крауса — виражений блиск очей, симптом Грефе — відставання верхньої повіки при русі очного яблука вниз від райдужної оболонки, в результаті чого між ними видно біла смужка склери, симптом Дельрімпля — широке розкриття очних щілин, симптом Мебіуса — розлад конвергенції очних яблук внаслідок парезу m. rectus inlernus (при фіксації зором наближається предмета спостерігається відхилення одного з очних яблук в бічному напрямку), симптом Еллінека — посилена пігментація повік, симптом Штельвага — рідкісне і неповне мигання, симптом Розенбаха — тремтіння повік при змиканні, симптом Жоффруа — відсутність зморшок на лобі при погляді вгору.
Найбільш частим проявом порушення функції серцево-судинної системи є тахікардія, що зберігається і під час сну. Відзначається лабільність пульсу, посилення тонів серця, акцент II тону над легеневим стовбуром, функціональний систолічний шум, розширення меж серця вліво, підвищення систолічного і зниження діастолічного артеріального тиску, збільшення пульсового тиску. Недостатність серця розвивається дуже рідко. Спостерігається гіперемія щік за рахунок підвищення периферичного кровотоку.
Про постійне ураженні нервової системи свідчать дратівливість, підвищена збудливість, неврівноваженість, порушення сну, тремор, координовані хорееподобнимі підсмикування м'язів, підвищення сухожильних рефлексів. Спостерігаються симптоми ураження вегетативної нервової системи: свербіж шкіри, підвищена пітливість, червоний дермографізм, підвищення температури тіла.
Відзначаються відхилення з боку травної системи (нестійкі випорожнення, блювота, біль у животі та ін.). При важких формах захворювання спостерігається збільшення печінки з порушенням її функцій. Можлива функціональна недостатність кори надниркових залоз (адинамія, пігментація та ін.). і затримка статевого розвитку.
З боку крові — лейкопенія, помірний лімфоцитоз, підвищена ШОЕ, ознаки гіпохромною анемії, уповільнення згортання і підвищення в'язкості крові.
Діагноз дифузного токсичного зобу
Діагноз при наявності характерних симптомів не важкий. Повинні враховуватися результати додаткових методів дослідження (визначення білковозв'язаного йоду крові і ін.).
Диференціальний діагноз дифузного токсичного зобу
Диференціальний діагноз проводиться з юнацьким зобом, вегетосудинною дистонією, ревматизмом, малої хореей, юнацької гіпертензією, тиреоидитом, кістою і токсичної аденомою щитовидної залози. Збільшення щитовидної залози без симптомів посилення її функції можливо у дівчаток в препубертатном періоді. Ускладнення — тиреотоксичний криз, дистрофія печінки.
Прогноз дифузного токсичного зобу
Дифузний токсичний зоб може тривати роками зі схильністю до прогресування. При своєчасному лікуванні прогноз сприятливий.
Лікування дифузного токсичного зобу
Хворих дифузним токсичним зобом з середньою і важкою формами необхідно лікувати в стаціонарі з дотриманням постільного режиму. Харчування має бути повноцінним, багатим вітамінами.
Основні методи лікування: лікарська і хірургічне. Лікарська терапія передбачає застосування антитиреоїдних препаратів групи імідазолу — мерказоліла і його аналога метотіріна. Ці препарати гальмують синтез тиреоїдних гормонів на рівні йодованих тірозіпов. Доза визначається ступенем тяжкості захворювання та віку дитини. В середньому початкова доза мерказоліла повинна становити 10 — 15 мг / добу (всередину по 1 табл. — 5 мг 2 — 3 рази на день після їди). Зменшення проявів захворювання зазвичай відзначається вже на 2-му тижні захворювання, еутиреоїдного стан досягається на 3 — 4-му тижні лікування. При цьому доза мерказоліла поступово зменшується кожні 10 — 12 днів і доводиться до підтримуючої (2,5 мг 2 рази на день, потім через день). Лікування такої дозою за умови збереження еутиреоїдного стану триває 12 місяців і більше.
Під час лікування антитиреоїдних препаратів необхідно контролювати склад крові, так як можливо їх побічний вплив на кістковий мозок (гранулоцитопенія, агранулоцитоз). У випадках лейкопенії призначають стимулятори лейкопоезу (пентоксил, лейкоген, натрію нуклеинат) в поєднанні з преднізолоном, димедролом, гемотрансфузией. Показаннями для скасування тиреоїдних препаратів є стійка клінічна ремісія і нормальні показники контрольних лабораторних досліджень.
Більш швидко клінічна ремісія досягається поєднанням тірестатіческіх препаратів з резерпіном, так як він блокує підвищену активність катехоламінів.
Профілактика дифузного токсичного зобу
Профілактика гіпотиреозу при лікуванні антитиреоїдними препаратами проводиться в період еутиреоїдного стану шляхом призначення невеликих доз тиреоидина. У комплексному лікуванні дифузного токсичного зобу застосовують седативні і нейроплегічні кошти: еленіум всередину по 0,005 — 0,01 г 2 — 3 рази щодня (при необхідності дозу можна збільшити), беллоид всередину по 2 — 3 драже на добу протягом декількох тижнів, триоксазин всередину по 2 — 3 табл. на добу протягом 10 — 14 днів, седуксен та ін.
При неефективності консервативного лікування, наявності дифузного токсичного зобу III — V ступеня на тлі досягнення еутиреоїдного стану проводиться субтотальна струмектомпя.