Травма м'яких родових шляхів спостерігається значно частіше, ніж патологічні кровотечі з родових шляхів, хоча сама травма буває причиною цих кровотеч порівняно рідко. Тільки розрив варикозних вузлів, великих венозних і артеріальних судин (анастомозів і окремих гілок) призводить до кровотечі, що вимагає термінових хірургічних втручань.

З'ясовуючи причину кровотечі з статевих шляхів під час пологів або ранньому післяпологовому періоді, необхідно перш за все виключити травму родових шляхів. Розрив матки може бути причиною важкого стану породіль (шок, кровотеча, інфекція).

Розрив варикозних вузлів промежини і піхви

Незважаючи на відносну рідкість виражених варикозних вузлів в області вульви і піхви, ця патологія при порушенні цілості розширених венозних сплетінь може дати важке кровотеча. Варикозні вузли промежини і піхви розпізнаються до початку пологів, вони частіше спостерігаються у повторнородящих. Розширення венозних судин частіше буває симетричним на обох великих і малих статевих губах. У хворої, яка знаходиться у вертикальному положенні, воно нагадує пухлиноподібнеосвіта, повністю замикає вхід у піхву. Кров, що заповнює судинну мережу вульви, легко видавлюється приздавленні Полових губ валиками або долонями поверхнями кистей. Після припинення здавлення судини знову заповнюються кровио. Ми ні в однієї хворої не спостерігали утворення трофічних виразок в області вульви і спонтанного розриву варикозних вузлів з подальшим кровотечею. При правильному проведенні профілактичних заходів можна зменшити розвиток варикозного розширення вен цій галузі під час вагітності і майже повністю виключити розрив варикозних вузлів під час пологів. З цією метою до звичайного поясу (начеревник), який рекомендують носити беремепним, прикріплюють смужку шириною 4-6 см, одним кінцем — до передпей, іншим — до задньої поверхні. Середня частина смужки зшита з м'якої матерії (фланелі), а кінцеві — з плетеної гумової лепти, застосовуваної для поясів (начеревник). Надягають пояс в положенні лежачи і в цьому ж положенні застібають кінець на передній поверхні пояса.

У пологах при наявності варикозного розширення вен вульви найбільш небезпечними моментами, коли відбувається травма судин, є кінець другого періоду пологів, момент врезиванія і прорізування головки. Для попередження переповнення варикозних вузлів кров'ю під час потуг необхідно безперервне (па протягом потуги) здавлення великих статевих губ долонями або смужками матерії, які укладають так само, як було описано вище.

При загрозі розриву тканин статевої губи виробляють перінеотомію (при епізіотомії можна розрізати варикозні вузли), що усуває перешкоду для проходження голівки плоду. Розрив варикозних вузлів вульви завжди супроводжується значною кровотечею відразу ж після народження плода.

Лікування цих станів має включати негайну перев'язку розірваних судин. При наявності великої мережі варикозно-розширених судин прошивання їх наосліп може привести до утворення великої гематоми великої статевої губи з поширенням її на область піхви і промежини. Тому необхідно прагнути висепаровать розірвані кінці судин (це не завжди вдається) і перев'язати їх кетгутом. Прошивання варикозних вузлів наосліп, через товщу губчастої судинної тканини, як правило, призводить до порушення цілості варикозних вузлів і утворення великої гематоми. У цих випадках доводиться широко розкривати рану, висепаровивать конгломерат вузлів і багаторазово прошивати його в поперечному напрямку по відношенню до довжині великий губи. Після цього накладають пов'язку, що давить на 24 год. Якщо операцію виробляє недосвідчений лікар, вона може бути малоефективною і привести до важкої анемії хворий.

Розрив печеристих тіл клітора

Розрив печеристих тіл клітора буває значно частіше, ніж варикозних вузлів вульви. Якщо розрив варикозних вузлів сороміцьких губ зазвичай спостерігається у багато народжують, то розрив печеристих тіл клітора зазвичай має місце у первісток при спонтанних пологах, оперативному розродженні (накладення щипців, витягання плоду, плодоразрушающие операції) або порушення методики ведення другого періоду пологів (Врезиваніе і прорізування головки плода).

Порушення цілості печеристих тіл клітора завжди супроводжується кровотечею, інтенсивність якого зазвичай залежить від ступеня пошкодження печеристих тел.

Нам доводилося спостерігати найтяжкі випадки анемії в зв'язку з пізнім розпізнаванням розриву печеристих тіл або неефективною зупинкою кровотечі.

Встановити наявність кровотечі з печеристих тіл клітора не представляє труднощів. При розведенні статевих губ і зміщення догори крайньої плоті клітора останній повністю оголюється. Зазвичай розриви клітора локалізуються на задній його стінці і знаходяться в поздовжньому або поперечному положенні по відношенню до довжині клітора. Розрив печеристих тіл може бути з однієї або обох сторін.

Кровотеча з печеристих тіл відбувається безперервної невеликим струменем. При зведенні нижніх кінцівок воно іноді припиняється на деякий час в зв'язку з тромбоутворенням, а потім починається знову.

Зупинка кровотечі не представляє технічних труднощів. Необхідно прошити, а потім перев'язати кетгутом повністю одне з печеристих тіл, ближче до його основи. Не можна проколювати запалі тіло, яке не було пошкоджено під час пологів. 

Розрив шийки матки

За нашими даними, з 10 000 породіль розриви шийки матки були у 27,6% первісток і у 5,3% повторнородящих. У багато розриви шийки матки відзначаються рідко, головним чином, якщо плід великий чи проводиться оперативне розродження.

Розрив шийки матки, як правило, відбувається з боку потилиці (в 78%) і рідше — з боку лицьової частини плода. Односторонні розриви шийки матки спостерігалися у 68,2% роділь ниць, двосторонні — у 29,4%, множинні розриви і розтрощення шийки — у 2,4% від числа всіх виявлених розривів. У повторнородящих при спонтанних пологах превалюють односторонні розриви.

Кровотечі з шийки матки, що зажадали термінових втручань, мали місце у 3,6% породіль. У решти розриви шийки були виявлені при звичайних оглядах родових шляхів. У групі жінок з кровотечами з родових шляхів травма шийки матки як причина кровотечі займає невелику питому вагу і становить, за даними різних великих акушерських стаціонарів, 3-7%.

Кровотеча з шийки матки виникає, як правило, з артеріальних гілочок. Кров своїм яскраво-червоним кольором відрізняється від венозної крові, яка витікає з судин матки. При розривах шийки, що поширюються на тканини зводу або нижній сегмент матки, кровотеча може бути з пошкоджених великих венозних судин, і тоді кров за зовнішнім виглядом нічим не відрізняється від витікає з матки.

Діагностика кровотеч при розривах шийки матки але представляє труднощів і проводиться шляхом огляду шийки за допомогою дзеркал. Шийку захоплюють закінчать щипцями і повністю зводять донизу. Послідовно оглядають всю її поверхню. При виявленні розриву (він зазвичай локалізується на бічній поверхні шийки) необхідно ретельно оглянути його верхню межу і по можливості нижній відділ (сегмент) матки вище місця розриву. Для цієї мети з успіхом використовують дзеркала з освітленням з прозорого пластику. Ми завжди проводимо пальцеве обстеження нижнього сегмента матки і ділянки вище розриву внутрішньої поверхні шийки. Це необхідно для розпізнавання неповних розривів нижнього сегмента матки, які можуть не поширюватися на тканини зводу піхви.

Провівши аналіз великого числа пологів, що закінчилися летально в результаті гострих анемій (дані акушерських стаціонарів України), ми виявили випадки, коли був своєчасно розпізнано глибокий розрив шийки матки, накладені шви, а кровотеча тривало внаслідок наявності розриву тканин матки вище видимого розриву шийки.

Лінійні розриви шийки матки іноді можуть супроводжуватися розшаруванням, розривом або размозжением м'язів внутрішньої поверхні шийки. Ці ушкодження легко виявляють при огляді внутрішньої поверхні шийки. Кровотечі з шийки матки зупиняють, накладаючи поперечно до довжині розриву шийки вузлуваті кетгутовие шви після попереднього видалення тканин шийки. В результаті освіження країв розриву значно підвищується процес загоєння шийки первинним натягом. Накладають кетгутовие або шовкові шви, причому перший шов необхідно накласти на тканини шийки у верхнього кута розриву або навіть вище, в межах непошкоджених тканин. Шовкові шви підлягають видаленню на 8-9-й день після пологів. 

Розриви матки

Розриви матки незалежно від величини наявних пошкоджень (повні, неповні), як правило, супроводжуються кровотечею, хоча величина крововтрати не завжди пропорційна ступеню пошкодження тканин. Якщо разом з м'язом матки розриваються артеріальні або венозні судини великого діаметра, кровотеча може бути значним, навіть смертельним. Якщо розриваються судини невеликого діаметру, що знаходяться в межах м'язової тканини, вони можуть бути здавлені скоротилася маткою і кровотеча в такому випадку буде невелике.

При розривах матки розрізняють зовнішнє кровотеча (кров випливає з статевих органів) і внутрішнє, коли випливає кров скупчується в черевній порожнині (при повному розриві), в околоматочной і тазової клітковині (при неповному розриві). Відсутність видимого кровотечі може привести до грубої помилки в оцінці стану хворої і в кінцевому рахунку до загибелі її внаслідок нерозпізнаними розриву матки.