Оцінюючи стан вагітних з вадами серця , а також вирішуючи питання про можливість збереження вагітності, веденні та лікуванні таких женщіп, виборі методу розродження, слід брати до уваги: ​​активність ревматичного процесу, характер ураження серця (форму пороку серця, його локалізацію, ступінь структурних змін і їх вираженість), стадію недостатності кровообігу, функціональний стан серцево-судинної системи і в першу чергу міокарда, стан інших органів і систем, супутні захворювання і акушерську ситуацію. 

Активність ревматичного процесу

Загальноприйнятим в даний час є положення про те, що вагітність і пологи дуже несприятливо впливають на перебіг активного ревматичного процесу і тому наявність його загрожує важкими наслідками для здоров'я жінок. У більшості жінок з вадами серця, які загинули під час пологів або після пологів, на секції виявляється мляво поточний ендоміокардит. Він призводить до гострої серцево-судинної недостатності (набряку легенів) або до хронічної прогресуючої, часто незворотною декомпенсації, розвитку важких тромбоемболічних ускладнень з множинними інфарктами легких, печінки, селезінки, мозку. При активній фазі ревматизму збільшується частота ускладнень вагітності та пологів, істотно страждає плід і новонароджений.

Для ревматичного кардиту характерні задишка, серцебиття, кардіалгія, підвищення температури, наростаюче збільшення розмірів серця, наявність перикардиту, порушення ритму, приглушення топів, систолічний шум, наростаючий в динаміці, поява або збільшення вже наявної недостатності кровообігу, прискорена ШОЕ , нейтрофільний лейкоцитоз, гіпохромна анемія, зниження артеріального тиску.

Діагностика ревматичного кардиту у вагітних пов'язана з певними труднощами, що викликано двома причинами:

1) у переважної більшості вагітних жінок загострення ревматичного процесу протікає як мляво поточний ендоміокардит, набуваючи характеру стертих і атипових форм,

2) субфебрильна температура, тахікардія, кардіалгія, задишка, зміна аускультативних і перкуторних даних і інші ознаки, на яких в основпом базується діагноз ендоміокардіта і терапевтичної клініці, нерідко відзначаються і у здорових вагітних . Ці зміни обумовлені тими зрушеннями і складними нейрогуморальними, гормональними, алергічними і механічними факторами, які мають місце при нормальній вагітності.

Потрібно врахувати також, що і трактування отриманих аускультативних даних з боку серця складна в зв'язку з тим, що вони під час вагітності значно змінюються. З одного боку, часто зникає і змащується типова мелодія клапанного пороку серця, що мала місце до вагітності і знову з'являється через деякий час після родом. З іншого боку, під час вагітності у багатьох жінок, як про атом говорилося вище, з'являються додаткові звукові феномени (перш за все шуми і зміна характеру топів), які, симулюючи різні захворювання серця, можуть стати причиною серйозних помилок.

в уточненні діагнозу велике значення має правильно зібраний анамнез з урахуванням всіх перенесених в минулому захворювань, головним чином ангіни, і різних проявів ревматизму.

Певне діагностичне значення набуває «ревматичний» анамнез — знизь справжнього захворювання з попередньої стрептококової носоглоткової інфекцією, вказівки на сімейний ревматизм. Лейкоцитів, що перевищує 12 000, зсув лейкоцитарної формули вліво, прогресуюча анемія, ШОЕ понад 35-40 мм в 1 ч поряд з іншими ознаками свідчать про загострення ревматизму. Баночна проба Вальдман (визначення змісту кількості моноцитів в крові, взятої з пальця, до постановки лікувальної банки і після неї) полегшує розпізнавання ревматичних ендокардитів. При наявності ендотеліоз кількість моноцитів в крові після зняття банки збільшується більш ніж в 2 рази. Діагностику активної фази ревматизму у вагітних полегшують допоміжні методи дослідження.

Особливо велике значення в діагностиці активного ревматичного процесу мають методи неспецифічної іммунобактеріологіческой і біохімічної діагностики ревматичного процесу.

Електрокардіографія також значно полегшує оцінку ураження м'яза серця в активній фазі ревматизму у вагітних. Найбільш важливим, нерідко першою ознакою ревматичного кардиту є порушення передсердно-шлуночкової провідності. Подовження інтервалу PQ (0,22-0,25 с проти 0,12-0,18 с у здорових) є важливим диференційно-діагностичним симптомом, що свідчить про активний ревматичний процесі.

Екстрасистолія також є одним з характерних ознак ревматичного кардиту. Однак слід пам'ятати про можливість появи екстрасистол і у здорових вагітних жінок в результаті складних нейро-гуморальних і гормональних зрушень в організмі.

Жоден з методів дослідження (лабораторних або інструментальних) окремо не дає абсолютних, строго специфічних для діагнозу активного ревматичного процесу даних. Тому особливого значення набуває всебічне обстеження з урахуванням даних клініки і комплексу лабораторних, біохімічних, імунологічних методів. Встановивши наявність активної фази захворювання, слід визначити ступінь активності і характер перебігу ревматизму. За класифікацією, запропонованої А. І. Нестеровим, виділяють три ступеня активності процесу: I — мінімальна активність, II — помірно виражена, III — максимальна, явно або яскраво виражена активність. Розрізняють також 5 варіантів перебігу ревматизму: осгроо, підгострий, затяжний або мляве, безперервно рецидивуючий, латентний. Якщо на підставі даних комплексного обстеження можна припустити наявність загострення ендоміокардіта або млявого перебігу процесу, вагітність слід перервати в ранні терміни (до 12 тижнів). Більш того, враховуючи, що і після зникнення клінічних проявів ревматичний процес в серці триває ще 7-8 міс, слід вважати, що вагітність протипоказана і в тих випадках, коли активний ендоміокардит мав місце приблизно протягом року до початку цієї вагітності. Якщо ж активний ревматичний процес виявлено в більш пізні терміни (після 12 пед вагітності), треба терміново розпочати лікування такої вагітної, прімепнв весь арсенал засобів комплексної антиревматической терапії. 

Характер клапанного пороку серця

акушер-гінеколог в його практичній діяльності найчастіше доводиться спостерігати у вагітних такі клапанні пороки серця.

Придбані пороки серця (ревматичної етіології):

1) недостатність мітрального клапана,

2) звуження лівого венозного отвори (мітральний стеноз),

3 ) комбінований (поєднаний) мітральний порок серця: стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвори і недостатність мітрального клапана (мітральна хвороба),

4) аортальні пороки серця: недостатність аортальних клапанів, стеноз аорти або їх комбінація,

5) разлічпие складні і комбіновані пороки. Ізольована недостатність тристулкового клапана спостерігається вкрай рідко, як ускладнення вад лівого серця. Приєднання її значно змінює гемодинаміку і погіршує прогноз.

Вроджені вади серця і аномалії розвитку серця і великих судин:

1) незарощення боталлова протоки,

2) ізольований стеноз легеневої артерії,

3) дефект міжпередсердної перегородки,

4) дефект міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочінова — Роже),

5) стеноз перешийка аорти ( коарктация аорти).

Описані поодинокі випадки вагітності і пологів при комплексі Ейзенменгера і тетраде Фалло Інші вроджені вади серця і особливо пороки з первинним ціанозом у вагітних практично але зустрічаються.

Акушерам все частіше доводиться спостерігати вагітних жінок, які перенесли операцію на серце, найчастіше — митральную коміссуротомію, аортальну або трікуспідальную вальвулотоміі (операція на 2 або 3 клапанах) і останнім часом — протезування клапанів.

За частотою серед пороків серця у вагітних перше місце займає недостатність мітрального клапана, друге — комбіновані (поєднані) мітральні пороки серця. Вроджені вади серця у них зустрічаються значно рідше. При наявності тільки недостатності мітрального клапана декомпенсація наступає відносно рідко, вагітність і пологи, як правило, протікають без ускладнень і не погіршують стану хворої. Навпаки, звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору, тобто мітральний стеноз в «чистому» вигляді або в поєднанні з мітральної недостатністю, частіше за інших вад ускладнюється при вагітності порушенням кровообігу. Це пояснюється тим, що компенсація при цьому пороці, як відомо, здійснюється слабкою мускулатурою лівого передсердя, що дуже швидко призводить до підвищення тиску в малому колі кровообігу з подальшим застоєм в ньому. Нерідко розвивається набряк легенів. Частими ускладненнями є кровохаркання, миготлива аритмія, емболія в різні посудини з утворенням інфарктів (нирок, селезінки, легенів), закупорка мозкових артерій з розвитком гемиплегии і ін. Цей порок серця у вагітних є найчастішою причиною смертей.

при аортальних вадах компенсація здійснюється за рахунок потужної мускулатури лівого шлуночка. Тому у більшості вагітних загальний стан не порушується і декомпенсація, як правило, не розвивається. Остання має місце в тих випадках, коли паблюдается виражене діастолічний розширення лівого шлуночка. При поєднанні аортального та мітрального вад серця прогноз дуже несприятливий.

Вплив вагітності на стан жінок з вродженими вадами серця визначається в першу чергу характером пороку, механізмом компенсації при ньому, функціональними здібностями м'язи серця і нашарувалися ендокардитом.

Якщо просвіт (діаметр) і довжина відкритої артеріальної протоки невеликі, як і при невеликому звуженні легеневої артерії, у випадках відсутності легеневої гіпертензії і ендокардиту вагітність і пологи протікають сприятливо. При ізольованому невеликому дефекті міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, коли відсутні симптоми зворотного скидання венозної крові, правошлуночковоюнедостатності і легеневої гіпертонії, більшість хворих благополучно переносять вагітність. При виражених вроджених дефектах показано переривання вагітності або хірургічна корекція пороку.

У хворих з коарктацией аорти (II-III ступеня, що супроводжується високою артеріальною гіпертонією) під час вагітності і особливо в пологах можуть іноді спостерігатися серйозні ускладнення (розрив аорти над місцем звуження, крововиливи в мозок).

у зв'язку з тим, що ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серця в великій мірі визначаться характером ураження серця, необхідно в кожному випадку визначити форму пороку серця і його вираженість.

Основні діагностичні ознаки набутих вад

Недостатність мітрального клапана. Серцевий поштовх зміщений вліво, розлитої, межі серцевої тупості збільшені вліво, і в меншій мірі вгору, пізніше вправо. I тон на верхівці ослаблений, систолічний шум на верхівці, що проводиться вгору і вліво, що відрізняється постійністю, акцент II топа на легеневої артерії. Рентгенологічно серце збільшено за рахунок лівого передсердя і лівого (а пізніше і правого) шлуночка (талнах згладжена). Максимальний артеріальний тиск нормальний або злегка підвищений, мінімальне — підвищено. Електрокардіографічно — на початку левограмма, при подальшому розвитку захворювання — правограмма.

Звуження лівого атріо-вентрикулярного отвори.

Серцевий поштовх ослаблений. Пресістоліческій тремтіння над верхівкою серця ( «котяче муркотіння»), збільшення меж серцевої тупості вгору, а пізніше вправо. Характерна аускультативна картина — I тон грюкання, діастолічний шум з пресистолическим усілепіем (або два шуму — протодиастолический і пресистолический), раздвооніе II тону на верхівці, акцент і роздвоєння 11 тону на легеневій артерії. Пульс малого наповнення, на лівій руці часто слабкіше, ніж на правій. Рентгенологічно — мітральна конфігурація серця, тобто внаслідок різкого збільшення лівого передсердя і правого шлуночка відзначається згладженість талії серцевої тіні і звуження ретрокардіального простору. Електрокардіографічно — збільшення і розщеплення зубця Р (P-mitrale), правограмма (низький зубець R і глибокий S в I відведенні і високий R і незначний S в III відведенні). Дуже рано з'являються задишка, ціаноз, застійні хрипи в легенях, нерідко кровохаркання, застійна збільшена болюча печінка та ін.

Комбінований (поєднаний) мітральний порок серця.

Клінічна картина залежить від вираженості тієї чи іншої форми ураження двостулкового клапана, тобто від переважання недостатності мітрального клапана або стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Миготлива аритмія, ціаноз, значна задишка говорять про переважання в клінічній картині стенозу передсердно-шлуночкового отвору над недостатністю клапана.

Недостатність аортальних клапанів.

Блідість шкірних покривів, пульсація каротид, підключичної артерії. Посилений «куполоподібний» верхівковий поштовх. Скорий і високий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальний артеріальний тиск підвищений, мінімальне — поніжепо (часто майже до нуля). Межі серця зміщені вліво і впіз. Аускультатівпо-діастолічний шум на аорті, ослаблені I і II топи на аорті. Своєрідні звукові явища над периферійними судинами (ПОДВІЙНИЙ тон Траубе, ПОДВІЙНИЙ шум Дюрозье). Рентгенологічно — аортальна конфігурація серця. Електрокардіографічно — виражена левограмма (високий Ri і глибокий ЗШ при низькому Rm).

Стеноз аорти.

Верхушечпий поштовх зміщений вліво і різко посилений. Систолічний тремтіння в області висхідної аорти. Пульс — малий і повільний (Pulsus parvus et tardus). Повна невідповідність між посиленим верхівковим поштовхом і малим пульсом. Артеріальний тиск дещо знижений. Збільшення меж серцевої тупості вліво і вниз. Аускультативно — систолічний шум на аорті, який добре проводиться по току крові. Ослаблення I і майже повна відсутність II тону на аорті. На ЕКГ виражена левограмма.

У зв'язку з великою мінливістю аускультативних даних у вагітних досить часто важко вирішити питання про характер пороку серця і ого вираженості. Полегшує це завдання метод фонокардіографії. Фонокардіографія дозволяє вивчити протяжність і розташування тонів і шумів, їх взаємини і місце в серцевому циклі, а також виявити невловимі або погано визначаються вухом звукові феномени. Цей метод набуває особливого значення в диференціації окремих клапанних вад, зокрема стенозу мітрального отвору і недостатності клапана. 

Фонокардіографія не тільки допомагає відрізнити органічні шуми від функціональних, обумовлених вагітністю, виявити характер пороку, за і дозволяє визначити вираженість його. Наприклад, за даними більшості авторів при інтервалі R (Q) ЕКГ — I топ ФКГ більше 0,08 с площа мітрального отвору не перевищує 1 см. Великі можливості представляє фонокардіографія в діагностиці вроджених вад серця у вагітних. Аускультативно у вагітних з вродженими вадами серця важко диференціювати шуми, і розшифрувати характер їх можна часто тільки за допомогою фонокардіографії. Отже, фонокардіографії в акушерській клініці належить важлива роль: вона дозволяє уточнити діагноз, правильно інтерпретувати аускультативні дані, що надзвичайно важливо при вирішенні ряду питань діагностики та лікування захворювань серця у вагітних, вона нешкідлива і необтяжлива.

Недостатність кровообігу у вагітних із захворюваннями серця

Відповідно до класифікації, запропонованої Н. Д. Стражеско і В. X. Василенко, розрізняють три стадії недостатності кровообігу.

У першій стадії недостатність кровообігу проявляється тільки легкої стомлюваністю, задишкою, серцебиттям під час або після роботи, при будь-якої інтоксикації або інфекційному захворюванні. Зазвичай в спокої ці розлади швидко проходять, хоча, наприклад, пульс вирівнюється повільніше, ніж зазвичай.

У другій стадії розлад кровообігу виникає і при найлегшою роботі і навіть у стані спокою, причому нерідко буває тривалим. У цій стадії можуть бути встановлені парушенія функції багатьох органів, гемодинаміки і обміну речовин. Розширення серця за рахунок миогенной дилатації, застійні явища в легенях, збільшена застійна печінка, набряки, підвищення венозного тиску та інші об'єктивні дані, які можуть бути виражені в різному ступені, характеризують цю стадію недостатності кровообігу. Хворі з цією стадією серцево-судинної недостатності поділяються на дві групи: II А і II Б.

До групи II А відносяться хворі, у яких тахікардія і помірна задишка виражені навіть в стані спокою. Є набряки кінцівок, невеликий ціаноз, помірне збільшення печінки, але немає ще явищ глибокого порушення гемодинаміки у всій судинній системі.

У хворих з недостатністю кровообігу II Б всі перелічені явища виражені різкіше: значна задишка і ціаноз, тахікардія, застійні явища у внутрішніх органах — легких (кашель, задишка, кровохаркання, наявність хрипів), печінки (збільшення і болючість), шлунково-кишковому тракті (діспоптіческіе явища), нічка (протеїнурія), скупчення рідини в серозних порожнинах (асцит, гідроторакс), загальна анасарка. Набряки у серцевих хворих виникають в результаті утруднення відтоку крові і лімфи, застійних явищ, затримки хлористого натрію в тканинах.

Слід, однак, пам'ятати, що і у здорових жінок у другій половині вагітності можуть спостерігатися набряки. З іншого боку, потрібно мати на увазі, що затримка навіть значних кількостей рідини в організмі (до 5 л) внаслідок парушенія кровообігу порівняно довгий час може залишатися непоміченою. Тому велике значення набуває систематичне зважування і вимір добовогодіурезу у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи.

Нарешті, третя, кінцева стадія недостатності кровообігу характеризується тому, що всі описані явища виражені в максимальному ступені і свідчать про різкі незворотні зміни і розвитку дистрофічних процесів не тільки в серці, але і в інших органах і тканинах. Глибоко порушені обмін речовин, функція і морфологічна структура всіх органів. Цю стадію порушення кровообігу Н. Д. Стражеско називає термінальної, дистрофічній, або кахектіческая.

Порушення кровообігу може виникнути при будь-якій формі ураження клапанного апарату серця, ендокарда або міокарда. Найчастіше воно розвивається при наявності стенозу лівого венозного отвори ( «чистого» або в комбінації з недостатністю мітрального клапапа).

У світлі сучасних уявлень основною причиною виникнення серцевої недостатності є ревматичний ендоміокардит. Декомпенсації у вагітних із захворюванням серця розвивається найчастіше в другій половині вагітності між 28-й і 32-м тижнями, коли гемодинамічні умови паіболее важкі. Недостатність кровообігу в більшості випадків під час вагітності розвивається поступово і тривало. Надзвичайно важливо не переглянути ознак починається розлади кровообігу. Зрозуміло, чим раніше виявлено симптоми порушення кровообігу, тим легше і успішніше боротьба з ним. 

Функціональний стан міокарда

Результат вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серця в великій мірі визначається станом серцевого м'яза. Дуже важливо тому але тільки оцінити функціональний стан міокарда при нервом зверненні вагітної, а й визначити, яким воно буде до кінця вагітності, до пологів.

Визначення функціонального стану міокарда у вагітних, які страждають на ревматизм, представляє відомі труднощі. Поява «серцевих» скарг і ознак розладу кровообігу (задишка, серцебиття, набряки, розширення поперечника серця і ін.) Є в ряді випадків не виразом слабкості міокарда або його функціональну неповноцінність, а проявом тих складних нейро-гуморальних, гормональних і механічних факторів (висока стояння діафрагми), які мають місце при вагітності і у здорових жінок. Тому для виявлення ранніх ознак серцево-судинної недостатності, функціональну неповноцінність міокарду у вагітних, а також для оцінки резервних і адаптаційних можливостей матері і плоду необхідно проводити ряд додаткових досліджень.

Гемодинамические показники.

Найбільш поширеними тестами, що характеризують стан гемодинаміки, є швидкість кровотоку, артеріальний і венозний тиск, частота пульсу, систолічний і хвилинний обсяги, кількість циркулюючої крові . При розвивається серцевої недостатності збільшується маса циркулюючої крові, змінюється швидкість кровотоку, частішає пульс, підвищується венозний тиск і хвилинний обсяг. Однак кожен з цих показників сам по собі має відносне значення і тільки сукупність їх в зіставленні з даними ретельного клінічного спостереження дозволяє зробити правильну оцінку стану хворої і служить підставою для вибору правильного лікування. Особливе значення у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи набувають широко застосовуються в кардіологічній клініці інструментальні методи дослідження — електрокардіографія, баллістокардіографія, векторкардіографія, фонокардіографія, полікардіографія. Характер електрокардіографічних, а також балістів-вектор-фонокардіографічне даних визначається, як уже вказувалося, з одного боку, наявністю патології серцево-судинної системи, а з іншого — самою вагітністю, тобто зумовленими нею гемодинамическими зрушеннями.

Найбільш частими електрокардіографічними ознаками ревматичного міокардиту є: зміна синусового ритму (синусова аритмія, тахікардія або брадикардія), порушення передсердно-шлуночкової провідності від невеликого подовження інтервалу PQ до повної блокади, блокада ніжок пучка Гіса, зміна шлуночкового комплексу QRS, збільшення систолічного показника, ознаки порушення коронарного кровообігу (зміщення ST від ізолінії, зміна Т і ін. Нерідко спостерігаються екстрасистолія і миготлива аритмія (при мітральному стенозі і ревматичному кардіосклероз).

Баллістокардіографія — метод реєстрації рухів тіла, обумовлених діяльністю серця і рухом крові по судинах, — дозволяє судити про механічну роботу серця, про силу скорочення, швидкості вигнання, про систолическом обсязі серця. БКГ відображає основну пропульсивную скоротливу силу міокарда. Баллістокардіографіческімі ознаками ураження міокарда є: зниження максимальної швидкості тіла (МСТ), подовження відстані ПК, збільшення співвідношення JK / IJ, поява виражених ступенів зміни по Броуну. Зміни БКГ відповідають ступеня ураження міокарда і часто з'являються ще до клінічних проявів серцево-судинної недостатності. У цьому велике діагностичне і прогностичне значення цього методу в акушерській практиці.

Велике значення в оцінці стану серцевого м'яза має векторкардіографія — метод дослідження, що дозволяє вивчити просторову динаміку електричного поля серця. При залученні в процес міокарда порушуються основні властивості його — збудливість, провідність і скорочувальна функція, а також біоелектричні процеси (деполяризація і реполяризация), що знаходить своє відображення також на БКГ: змінюється форма петлі, з'являються додаткові петлі, змінюється траса петлі, відзначається деформація петлі , збільшується кут між максимальним вектором петлі QRS і Т (до 40-45 ° замість 10-30 ° в нормі).

фонокардіографічне ознаками ураження міокарда є зміна форми I тону (він стає більш розтягнутим і низькочастотних), поява III тону та ін.

У вагітних з серцево-судинною недостатністю є виразні ознаки гіпоксії. Змінюється легеневе дихання, дихальні властивості крові і тканинної кисневий режим. При декомпенсованих вадах серця у вагітних знижується ЖЕЛ, зменшується максимальна вентиляція легенів, змінюються частота, глибина і хвилинний обсяг дихання, погіршується використання кисню вдихуваного повітря, падає вміст вуглекислоти в альвеолярному повітрі і в крові, зменшується насичення киснем артеріальної крові, збільшується відсоток утилізації кисню тканинами і артеріо-венозний відмінність по кисню, зростає вміст недоокислених продуктів метаболізму, збільшується час ліквідації кисневого боргу і коефіцієнт відновлення.

Вивчення функціонального стану серцево-судинної системи дозволяє визначити резервні можливості організму вагітної із захворюваннями серця, ставити прогноз і допомагає у вирішенні основних питань ведення і лікування таких хворих.

Стан різних органів і систем

Особливе значення має комплексне обстеження вагітних. При цьому надзвичайно важливо не тільки діагностувати наявність у хворої того чи іншого захворювання серця, визначити фазу і активність процесу, його перебіг, по і в кожному окремому випадку оцінити функціональний стан різних органон і систем, їх резервні і адаптаційні можливості. У цьому плані велике значення має комплексне застосування сучасних методів визначення кардіо- та гемодинаміки (ЕКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, вивчення гемодинаміки «барвистим методом» і ін.), Газового складу артеріальної та венозної крові, кислотно-лужної рівноваги, фізичної працездатності, кисневого постачання тканин, функціонального стану легенево-дихального апарату, а також різних органів (печінки, нирок, кори надниркових залоз), електролітного, ферментного, вітамінного і гормонального балансу, імунологічні, біохімічні та генетичні дослідження. Сучасні методи дослідження функціонального стану організму вагітної повинні широко використовуватися в клініці для вирішення питання про можливість продовження вагітності, вироблення тактики ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи.

Супутні захворювання та акушерська ситуація

Для вагітної із захворюванням серця несприятливим є наявність туберкульозу, гіпертонічної хвороби, захворювань нирок, крові. 

Різного роду ускладнення вагітності та пологів також можуть загострити захворювання серця і сприяють виникненню декомпенсації. Тому виняткової уваги вимагають жінки з захворюваннями серцево-судинної системи, у яких вагітність і пологи ускладнюються нефропатією, гіпертонією, предлежанием дитячого місця, кровотечею, жінки з вузьким тазом, багатоплідністю, багатоводдя, неправильним положенням плода і т. Д. 

Ведення вагітності та пологів при пороках серця

Жіноча консультація повинна взяти під суворе диспансерне спостереження кожну вагітну, у якій виявлено захворювання серцево-судинної системи. Для уточнення діагнозу, оцінки функціонального стану серцево-судинної системи необхідно (аж до госпіталізації) поглиблено обстежити кожну вагітну, застосовуючи сучасні методи дослідження і залучаючи до консультації лікарів суміжних спеціальностей.

Вагітні із захворюваннями серця повинні спостерігатися лікарем жіночої консультації не рідше 1 разу на місяць в першій половині вагітності і 1 раз на 2 тижні в другій її половині, а з 32-34-го тижня вагітності — щотижня. При загостренні або погіршенні стану огляд здійснюють значно частіше, за показаннями.

Усіх жінок, які страждають захворюваннями серцево-судинної системи, доцільно протягом вагітності госпіталізувати на профкойку 3 рази: 1. У ранні терміни вагітності (7-8 тижнів) для уточнення діагнозу, функціональної характеристики, з'ясування ступеня активності ревматичного процесу і вирішення питання про можливість продовження вагітності або необхідності її переривання. 2. У 25-32 тижнів вагітності в період найбільш несприятливих гемодинамічних умов і максимального навантаження на серцево-судинну систему для проведення відповідної кардіальної терапії. 3. За 2-3 тижні до пологів — для підготовки вагітних до пологів, вироблення плану ведення пологів, проведення відповідної кардіальної і антиревматической терапії.

Будь-яке загострення ревматичного процесу, поява найменших ознак серцево-судинної недостатності, приєднання токсикозу, підвищення артеріального тиску понад 140 мм рт. ст., погіршення загального стану, поява інших ускладнень є показаннями для госпіталізації в палату або відділення патології вагітності. Госпіталізацію вагітних з порушенням кровообігу необхідно проводити негайно в порядку надання невідкладної допомоги.

Тривале стаціонарне лікування особливо показано вагітним з поточним ендоміокардіта.

Показання до переривання вагітності при пороках серця. Питання про можливість збереження вагітності або необхідності її переривання у жінок з вадами серця, як уже вказувалося, слід вирішувати з урахуванням характеру пороку, його вираженості, функціонального стану міокарда, стадії парушенія кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу. При вирішенні питання про допустимість вагітності після комиссуротомии необхідно оцінювати ефективність операції, орієнтуватися на велічіпу розширеного отвори і враховувати функціональну здатність міокарда. Особливо слід фіксувати увагу на рецидивах ревматизму і порушення кровообігу, що мали місце після операції. Не слід забувати про можливість рестеноза після операції і повторних ревматичних атак.

Вагітність протипоказана:

1. При активації ревматичного процесу (загострення ендоміокардіта) або у випадках, коли активний процес мав місце протягом року до початку цієї вагітності. Наявність найменших ознак загострення ендокардиту протягом останнього року є показанням для переривання вагітності, незалежно від форми пороку серця і його вираженості. Це, як зазначалося, пояснюється тим, що вагітність провокує спалах ендокардиту, робить досить несприятливий вплив на його перебіг, призводить нерідко до летального результату. Ендокардит є найчастішою причиною смерті вагітних з вадами серця.

2. При будь-якій формі анатомічного ураження клапанів, якщо воно супроводжується функціональною неповноцінністю міокарда або мають місце явища недостатності кровообігу. Слід також брати до уваги наявність розлади компенсації в минулому (в тому числі і при колишніх вагітностях).

3. При комбінованих мітральних пороках серця з переважанням стенозу (або при «чистому» стенозі) Вагітність протипоказана при поєднанні мітральногостенозу з іншими пороками, особливо при аорто-мітральному пороку, так як порушення функції серцево-судинної системи посилюються, підсумовуються і виражаються в більшій мірі, ніж при кожному з цих вад окремо.

при наявності мітральногостенозу велике значення має його стоіень, для визначення якої використовується застосовувана в практиці грудної хірургії класифікація Бакулєва-Дамір. Якщо при I ступеня стенозу по цій класифікації вагітність можна дозволити, при II — тільки умовно під ретельним наглядом і контролем, то III, IV і V ступінь стенозу є прямим протипоказанням.

4. При коарктації аорти.

5. При вроджених вадах, якщо є ціаноз, ознаки парушенія кровообігу або легеневої гіпертонії.

6. Після мітральної комиссуротомии в разі малої ефективності операції, наявності рестеноза, активного ревматичного процесу, ознак нестійкої компенсації або функціональну неповноцінність міокарда.

7. При гострому міокардиті, коронаров, коронарної недостатності з частими нападами стенокардії і інфаркті міокарда.

8. При наявності у хворої одночасно і інших захворювань (крові, печінки, нирок, хронічних інфекцій) , а також звуженому тазі.

Вагітність не протипоказана при наявності недостатності мітрального клапана або аортальних вад в неактивній фазі ревматичного процесу без будь-яких явищ порушення кровообігу. У всіх складних, сумнівних і неясних випадках питання про можливість продовження вагітності може бути вирішене тільки після ретельного обстеження в умовах стаціонару.

У разі категоричної відмови жінки від переривання вагітності або при зверненні її до лікаря в більш пізні терміни необхідно забезпечити систематичне лікарське спостереження і висококваліфіковану допомогу фахівців.

Яку ж позицію повинні зайняти акушер і терапевт при наявності у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи вагітності великих термінів? Вирішити це важкий і складний питання можна лише при строгому індивідуальному підході.

У хворих із захворюванням серця переривання вагітності будь-яким способом в пізні терміни представляє не меншу, а іноді більшу небезпеку, ніж мимовільні пологи або пологи за допомогою дбайливого акушерського втручання . Тому необхідно всіма можливими способами намагатися вивести хвору з важкого стану, не вдаючись до штучного переривання вагітності. Лише в тому випадку, якщо комплексне лікування не дає ефекту і відновити компенсацію неможливо, а явища розлади кровообігу, незважаючи на лікування, наростають, необхідно перервати вагітність незалежно від терміну. Якщо хвора вперше надходить в акушерський стаціонар з гострими явищами недостатності кровообігу (або при різкому погіршенні стану серцево-судинної системи і загрозу набряку легенів), необхідно провести активну терапію, вивести хвору з важкого стану і потім тільки приступити до найбільш щадному розродження в оптимальних умовах.

При будь-якої активації ревматичного процесу строгий постільний режим є обов'язковим. Точно так же поява ознак розладу кровообігу служить показанням для переведення вагітної на постільний режим, переважно в умовах стаціонару.

У лікуванні вагітних із захворюваннями серця велике значення має раціональне харчування, яке слід призначати з урахуванням різноманітних порушень обміну речовин у таких хворих і особливостей, обумовлених безпосередньо вагітністю. Загальний калораж не повинен перевищувати 2600-2800 ккал. Необхідно забезпечити достатнє введення вітамінів як з харчовими продуктами (овочі, фрукти, соки, риб'ячий жир), так і у вигляді лікувальних препаратів — аскорбінова кислота, вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін, піридоксин, ціапкобаламін, пангамат кальцію, фолієва кислота), нікотинова кислота та ін.

Для лікування ревматизму у вагітних в даний час широко застосовують амідопірин (пірамідон) 0,5 г 3 рази на добу, бутадіон — 0,12-0,15 г 3 рази на добу, анальгін — 0,5 г 3 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) — 0,5 г 4 рази на добу. Призначення антибіотиків при ревматизмі у вагітних доцільно головним чином при наявності у них вогнищ інфекції.

При гострому ревматичному процесі і його вираженої активності, що не піддаються звичайній антиревматической терапії, застосовують комплексну терапію, що включає стероїдні гормони, — преднізон або преднізолон. Преднизон і преднізолон мають більш вираженим і ефективною дією, ніж кортизон, і значно рідше викликають побічні явища і ускладнення. Лікування починають з 20 мг преднізолону на добу (по 5 мг 4 рази на день) з подальшим зниженням дози до 5 мг на добу. Курс лікування розрахований на 1 міс (200-300 мг). Досвід відділу екстрагенітальних захворювань Київського науково-дослідного інституту педіатрії, акушерства і гінекології свідчить про те, що прийом препарату у тяжкохворих із загостренням ендоміокардіта і перикардиту, вираженим генералізованим ревматичних васкулитом і явищами серцево-судинної недостатності дають хороший ефект і дозволяють довести вагітність до щасливого кінця. Стероїдні гормони можна призначати тільки в умовах стаціонару, під суворим контролем клінічних та лабораторних досліджень і даних про функціональний стан кори надниркових залоз. Не рекомендується призначати ці препарати в першому триместрі вагітності, з огляду на можливість негативного впливу гормонів, антибіотиків і саліцилатів на плід в період органогенезу.

Надзвичайно важливо індивідуально для кожної хворої підібрати найбільш ефективно діючі на неї серцеві глікозиди. Останні застосовують у поєднанні з хлористим калієм під контролем стану хворих і електрокардіографічних даних.

У Київському науково-ісследовател'ском інституті педіатрії, акушерства і гінекології розроблені і впроваджені схеми диференційованого лікування вагітних, які страждають захворюваннями серцево-судинної системи, з урахуванням основного захворювання, терміну та ускладнень вагітності, впливу медикаментів на плід. В комплексну терапію включені не тільки антиревматичні, кардіальні пли гіпотензивні препарати, а й кошти, спрямовані на нормалізацію порушеного функціонального стану різних органів і систем, обмінних процесів, боротьбу з гіпоксією і ацидозом, підвищення неспецифічної реактивності і стійкості матері та плоду до шкідливих впливів, профілактику внутрішньоутробної асфіксії плоду. До них відносяться, зокрема, глюкоза (40% -40-50 мл), бікарбонат натрію (під контролем показників кислотно-лужної рівноваги), комплекс вітамінів С і В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолієва і нікотинова кислоти, вітамін Е, амінокислоти (глутамінова кислота 0,25 г 3 рази на добу, метіонін 0,5 г 3 рази на добу), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) і «адаптогени» (нентоксіл 0,2 г 3 рази на добу). Наш досвід свідчить про велику ефективність такої терапії, сприятливий вплив її на перебіг основного захворювання, вагітності та пологів, стан плода та новонародженого.

У період вагітності і після пологів досить часто відбувається загострення ревматичного процесу. З метою профілактики слід під час вагітності санувати всі місцеві інфекційні осередки (хронічний тонзиліт, карієс зубів, запальні процеси печінки і жовчних шляхів і т. Д.).

Необхідно проводити профілактичне протирецидивне лікування всіх вагітних, які страждають пороками серця, незалежно від форми і стадії процесу. Найбільш доцільно, як показав наш досвід, призначати всім вагітним 2-3 курсу лікування по 2-3 тижнів кожен: після першого триместру вагітності, в кінці її і з перших же днів післяпологового періоду: амідопірин (пірамідон) — 0,5 г 3 рази в день і бициллин-3- 600 000 ОД внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 5-6 тижнів.

Підготовка до пологів.

Величезне значення для успішного результату вагітності у жінок із захворюваннями серця має ретельна підготовка до пологів. Таких хворих, навіть при нормальному перебігу вагітності і задовільному стані, слід госпіталізувати в акушерський стаціонар (відділення або палати патології вагітності) за 2-3 тижні до пологів для проведення відповідної кардіальної і антиревматической терапії.

Надзвичайно корисним заходом при захворюванні серця у вагітної і породіллі є систематичне збагачення організму киснем, глюкозою, аскорбіновою кислотою. Бо як мати, так і плід при наявності у матері серцево-судинного захворювання, особливо з розладом кровообігу, страждають від гіпоксемії. Це хронічний стан саме по собі вкрай шкідливо відбивається на стані центральної нервової системи матері та плоду. Під час пологів гіпоксемія значно посилюється, і у плода нерідко розвивається внутрішньоутробна асфіксія, що диктує необхідність проведення відповідних заходів профілактики і терапії внутрішньоутробної асфіксії.

Велике позитивне значення має психопрофілактична підготовка до пологів. У вагітних повинен бути створений позитивний емоційний фон: відсутність страху, довгого очікування невідомості, невпевненості в своїх силах, в функціональних можливостях свого серця, боязні за себе і за свою дитину.

Вибір методу розродження і ведення пологів . При надходженні до стаціонару акушер і терапевт спільно намічають план ведення пологів. При цьому слід враховувати не тільки стан серцево-судинної системи, але і акушерський статус, особливо ті моменти, які можуть ускладнювати чи подовжувати родової акт. З настанням активної родової діяльності, коли зрозуміла реакція серцево-судинної системи на сутички, план ведення пологів переглядають. При появі змін в стані породіллі вносять відповідні корективи в план ведення пологів. Якщо після кожної сутички число серцевих скорочень збільшується більше ніж на 20 ударів, число подихів перевищує 22-24, з'являютьсяціаноз, задишка, кашель, хрипи в легенях, це свідчить про наростання серцевої слабкості і вказує на необхідність вжиття термінових заходів в терапевтичному та акушерському плані .

У породіль із захворюваннями серцево-судинної системи найбільш відповідальним і небезпечним є кінець другого і початок третього періоду пологів. У другому періоді створюються умови для надмірного перенапруження серця, але основний момент — це значне і раптове підвищення кров'яного тиску під час потуг і різке падіння його в паузах. Часто спостерігається при цьому тахікардія може погіршити і без того напружену діяльність серця.

Безпосередньо після народження дитини виникає нова небезпека: в черевній порожнині різко падає тиск і кровоносні судини швидко, майже раптово переповнюються кров'ю, що призводить до різкої зміни гемодинамічного стану організму. Необхідність швидкої пристосовності до нових умов кровопостачання вимагає великої напруги серцево-судинної системи і перш за все регулюють її діяльність нервових апаратів. Хворе серце не завжди здатне впоратися з цими вимогами. В результаті різкої зміни гемодинаміки і порушення діяльності нервових механізмів регуляції і кореляції кровообігу може наступити гострий розлад кровообігу.

У вагітних з недостатністю мітрального клапана або з комбінованим мітральним пороком, де має місце переважання недостатності клапана над слабо вираженим стенозом лівого венозного отвори, при повній компенсації і хорошому функціональному стані міокарда пологи, як правило, проводять консервативно, через природні родові шляхи. При стенозі лівого венозного отвори ( «чистому» або при комбінованому мітральному пороці з переважанням стенозу) і тим більше при порушенні кровообігу, хоча б слабо вираженому, показано вимкнення періоду вигнання шляхом накладення щипців. При наявності серцево-судинної недостатності незалежно від форми ураження клапанів серця або міокарда безумовно показано вимкнення другого періоду. Це відноситься повною мірою також і до тих жінок, у яких при попередніх пологах або в післяпологовому періоді спостерігалися явища порушення кровообігу.

Взагалі вимикання потужного періоду, що є найбільш небезпечним для породіллі, слід вважати показаним:

1) при наявності мітральної хвороби з переважанням стенозу,

2) при недостатності кровообігу, незалежно від форми пороку,

3) при вроджених вадах серця,

4) при ендокардітах,

5) після мітральної комиссуротомии.

У тих випадках, коли з яких-небудь причин щипці були накладені, виробляють перінеотомію для прискорення врезиванія і прорізування передлежачої частини плода.

До кесаревого розтину у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи слід вдаватися майже виключно при відповідних акушерських показаннях (вузький таз, передлежання плаценти і т. Д.), Тобто тоді, коли до захворювання серця приєднується ще і акушерська патологія, яка не дозволяє розраховувати на швидке закінчення пологів через природні родові шляхи. Виняток становить коарктация аорти II-III ступеня (при її наявності слід проводити кесарів розтин).

Частим і грізним ускладненням під час пологів у вагітних з мітральним пороком серця є набряк легенів. Він спостерігається головним чином на початку пологової діяльності (у зв'язку з тим, що при кожній сутичці збільшується кількість циркулюючої крові, що надходить з скорочується матки) або під час потуг, коли на серцево-судинну систему доводиться максимальне навантаження. Набряк легень може розвиватися і в третьому періоді пологів, коли внаслідок швидкої зміни внутрішньочеревного тиску і спорожнення матки настає різка зміна гемодинаміки, до якого хворе серце не може адаптуватися. Певне значення у виникненні набряку легенів у таких хворих, крім гострої слабкості міокарда, мають такі фактори, як виражена анемія у зв'язку з великою крововтратою, збільшення проникності легеневих судин, як наслідок ревматичного васкуліту, підвищення тиску в легеневій артерії і глибока диспротеїнемія. Ознаками набряку легенів у вагітних є задишка, що переходить у ядуху, кашель, рясні вологі хрипи, часто чутні на відстані, блідість і ціаноз губ, частий малий пульс, поява пінистої рожевої (забарвленої кров'ю) мокротиння.

Дуже важливо, щоб весь персонал пологового відділення був добре знайомий з ранніми ознаками цього грізного ускладнення, а пологовий зал забезпечений всім необхідним для надання ургентної допомоги. Тактика акушера повинна бути різною в залежності від того, коли (в якому періоді пологів) розвинувся набряк легенів.

Якщо набряк легенів почався в першому періоді пологів (при перших сутичках), не слід форсувати пологи. Доцільно, навпаки, постаратися припинити пологи, застосувати весь арсенал засобів дли боротьби з гострою серцево-судинною недостатністю, вивести хвору зі стану набряку легенів і лише після цього ставати питання про найбільш дбайливому пологах в залежності від акушерської ситуації. Якщо набряк легенів розвивається в другому періоді пологів, акушерська тактика повинна бути іншою: слід якомога швидше родоразрешена жінку, найкраще (нри наявності умов) шляхом накладення щипців і в той же час проводити інтенсивні заходи по виведенню хворий з цього стану. У третьому періоді пологів терміново проводять всі лікувальні заходи по боротьбі з набряком легенів.

Лікування набряку легенів у вагітних проводиться відповідно до загальних правил: стан породіллі сидячи, джгути на кінцівки, банки, гірчичники, камфора, коразол або кордіамін , внутрішньовенне вливання строфантину (0,05% розчину 0,5-0,7 мл на 40% розчині глюкози) або коргликона (0,06%) — 0,5-0,7 мл). При відсутності строфантину в ампулах можна використовувати спиртову настойку строфанта: до 20 мл 40% глюкози додають 3 краплі настоянки строфанта і суміш повільно вводять у вену. Слід, однак, пам'ятати, що якщо хвора тривалий час до пологів отримувала препарати дигіталісу, то вводити строфантин не можна. При розвитку гострої серцево-судинної недостатності в таких випадках слід внутрішньом'язово вводити 1 мл дигален-нео або дігіпурата. Доцільно одночасно зі строфантином вводити внутрішньовенно еуфілін або діафіллін (2,4% -5-10 мл). Ці препарати сприяють зниженню тиску в малому колі кровообігу, розширюють коронарні судини, покращують нирковий кровообіг. Обов'язково рясне вдихання кисню з парами етилового спирту через носовий катетер. Внутрішньовенно разом з глюкозою, серцевимиглікозидами і діафіллін вводять кокарбоксилазу (100-200 мг), вітаміни (Bi і С). При вирішенні питання про кровопускання завжди слід пам'ятати про можливість великої крововтрати в послідовно і післяпологовому періоді. Однак якщо, незважаючи на проведену терапію, швидко розвиваються явища набряку легенів, слід провести кровопускання (300-400 мл). В останні роки для боротьби з набряком легенів використовують ігангліоблокатори, що володіють здатністю переривати потік судинозвужувальних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв.

У випадках неефективності медикаментозної терапії показана термінова операція на серці — мітральна коміссуротомія за життєвими показаннями.

Велика крововтрата погіршує стан породіль, сприяє виникненню декомпенсації, загострення ревматичного процесу і погіршення загального стану. Тому при крововтраті в післяпологовому періоді в кількості понад 400 мл рекомендується переливання крові однойменної групи (краще крапельно) або плазми. Одночасно підшкірно вводять 5% розчин глюкози (500 мл). Післяпологовий період.

Із закінченням родового акту небезпека ускладнень не може вважатися ліквідованою. Як відомо, іноді хвора, благополучно перенесла вагітність і пологи, гине в післяпологовому періоді. Смерть настає найчастіше внаслідок загострення ендоміокардіта, легко виникає на грунті будь интеркуррентной інфекції, на тлі зниженої опірності організму. Запальні і дегенеративні зміни міокарда, а також різке перевтома його в період вагітності і пологів ведуть часто до важкої наполегливої ​​декомпенсації, яка не піддається самої інтенсивної терапії. Вельми часто виникають в цей період тромбоемболічні ускладнення внаслідок вираженого васкуліту і недостатності кровообігу. Ось чому ведення післяпологового періоду у породіллі із захворюваннями серцево-судинної системи повинна приділятися особлива впіманіе.

Необхідний суворий і тривалий постільний лікувально-охоронний режим, ретельний догляд, повний спокій, тривалий сон, строгий контроль за функціями нирок, кишечника , печінки, легенів, станом шкірних покривів, профілактичні заходи щодо попередження інфекції. Обов'язковою в цьому періоді є проведення повного курсу антиревматической терапії та призначення кардіальних коштів.

У зв'язку з великою частотою тромбоемболічних ускладнень, особливо при мітральних стенозах, ускладнених миготливою аритмією, васкулітом, застійними явищами в легенях, необхідно профілактичне застосування з перших ж днів післяпологового періоду, під контролем протромбінового часу, невеликих доз антикоагулянтів (пелентан 0,15-0,3 г 1-2-3 рази в день, фенилина 0,03 г 1-2 рази на день, синкумар — по 1 таблетці — 2 мг 1-2-3 рази в день).

Відзначено, що після операції кесаревого розтину нерідко спостерігається в'яле загоєння операційної рани, іноді розходження швів. Тому знімати шви слід иа 2-3 дні пізніше, ніж це зазвичай прийнято. Виписують породіль із захворюваннями серцево-судинної системи не раніше ніж через 2 тижні. після пологів, навіть при цілком сприятливому перебігу післяпологового періоду.

Новини по темі:

Вчені з Каліфорнійського університету (Берклі, США) опублікували сенсаційне досягнення науки і медицини. Їм вдалося виростити крихітних розмірів м'яз, яка здатна скорочуватися, як справжнє серце. Можливості, які відкриваються перед наукою в зв'язку з цим фактом, вражають. Так, журнал Nature Communications опублікував результати