Вагітність і діти

Апендицит при вагітності

Запалення червоподібного відростка є найбільш частою причиною виникнення «гострого живота» у вагітних. У різні терміни вагітності внаслідок заповнення маткою спочатку нижнього відділу черевної порожнини, а потім більшій її частині в значній мірі змінюється топографія внутрішніх органів. Відбувається зсув кишечника вгору і в сторони в силу збільшення розтяжності брижі. Значно піднімається догори діафрагма і шлунок. Стискаються двенадцатиперстная і сигмовидна кишки. Поперечно-ободова кишка зміщується догори і як би лежить в області дна матки. При затримці газів в товстій кишці її межі можна легко визначити біля основи трикутника, бічними сторонами якого є лінії, проведені по краю реберних дуг. Однак функція органів черевної порожнини істотно не змінюється навіть у вагітних з багатоплідної вагітністю і многоводием, коли величина матки досягає величезних розмірів.

Поєднання вагітності і апендициту взаємно ускладнює перебіг цих процесів. При вагітності значно розрихлюються і васкулярізіруются тканини малого таза і черевної порожнини. Виникає лімфостаз призводить до накопичення в черевній порожнині до 100-200 мл серозної рідини. Знижується моторна функція кишечника, що сприяє розвитку запорів. Гормональні впливу плаценти зменшують чутливість тканин до больових подразнень. Значне розтягнення передньої черевної стінки, в тому числі і очеревини, зміщення кишечника, натяг брижі не викликають у вагітних больових відчуттів, що в значній мірі ускладнює розпізнавання запалення червоподібного відростка. З іншого боку, розширення кровоносних судин матки і нижнього відділу черевної порожнини, а також мережі лімфатичних судин створює більш сприятливі умови для тромбоутворення і поширення запального процесу по черевній порожнині.

Якщо ендометрит поза вагітності виключно рідко є причиною сепсису, то в післяпологовому періоді ця можливість підвищується, значно частіше процес виникає під час пологів, якщо випорожнення матки відбувається несвоєчасно. Вагітність сприяє певною мірою збільшення частоти запалення червоподібного відростка.

Серед жінок, що надходять в стаціонар з приводу гострого апендициту, вагітність різних термінів має місце в 2-3%.

У першій половині вагітності апендицит виявляється значно частіше, ніж у другій.

За даними Б. І. Єфімова (1959), з 154 випадків апендектомія у вагітних 132 операції проведені в першій половині, 22 — у другій половині вагітності, 20 хворих лікувалося консервативно.

Гострий апендицит може виникати у всі терміни вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді. Поєднання апендициту з абортом або пологами значно погіршує перебіг захворювання і збільшує число ускладнень.

Провідними симптомами захворювання є раптовий початок, болючість при пальпації в правої клубової області і скарги на біль. Інші ознаки менш постійні, ніж у невагітних женщіп. При обстеженні вагітних з підозрою на апендицит слід завжди враховувати різноманіття проявів симптомів хвороби і поєднання їх з ознаками, властивими самій вагітності. Ретельно зібраний анамнез може в деякій мірі вказувати на можливість захворювання, однак при цьому слід завжди з'ясовувати, але чи було запалення правих придатків в минулому.

За нашими даними і спостереженнями інших авторів, з числа доставлених в хірургічне відділення жінок з підозрою на апендицит, у 10-20% діагноз знімається поїло огляду гінекологом внаслідок наявності запалення правих придатків. Гострий правобічний оофорит може дати типову картину гострого апендициту. Видалення здорового відростка може значно ускладнити точіння післяопераційного періоду у цій категорії хворих.

Слід також помститися, що запалення придатків у вагітних можливо тільки в ранні терміни вагітності (6-7 тижнів). У більш пізні терміни недостатньо досвідчені гінекологи нерідко встановлюють діагноз запалення у осіб, які перенесли в минулому аднексит, на підставі появи болів в правої клубової області або області придатків. Причиною цих болів є розтягнення зрощень, що виникли поїло перенесеного запалення, внаслідок зміщення матки в порожнину великого таза. Вагітність не загострює, a виліковує запальні процеси придатків.

Обстеження хворого роблять у лея «Для чого полов? Оніі, краще на жорсткій кушетці. Пальпації передує візуальний огляд живота. Потім хвора повинна визначити вогнище найбільшої хворобливості при різних положеннях тулуба: на спині, на лівому або правому боці. Пальпація повинна бути щадить: руки слід легко, як би ковзаючи по поверхні передньої черевної стінки, переміщати від менш болючих ділянок до більш болючим. При пальпації особа лікаря повинна бути звернена до обличчя хворої (лікар стежить за виразом обличчя, хворий). Спочатку проводять поверхневу пальпацію, а потім глибоку, що дає можливість виявити локалізацію больового вогнища і напруга (щажение) м'язів передньої черевної стінки.

В даний час описано понад 100 ознак, що вказують на наявність апендициту. Однак жоден з них не має самостійного значення, особливо у вагітних жінок.

Ознака Щоткіна — Блюмберга, який вказує на подразнення очеревини, у вагітних майже завжди виражений менше. Ознаки Ровзинга і Ситковского повинні враховуватися разом з іншими, які отримали менше поширення. До них слід віднести симптом Воскресенського. Автор вважає, що при використанні методу ковзання зверху вниз проти струму венозної крові з ілеоцекального кута штучно посилюється біль в брижі відростка. Ця ознака частіше виражений у повторнорожающіх жінок, які не мають товстої жирової клітковини.

Ознака Шиловцева може бути використаний для відмінності гострого апендициту від запалення правих придатків або ниркової коліки. У положенні на спині виявляють больову точку, після чого хворий пропонують повернутися на лівий бік по віднімаючи руки. При відсутності зрощень і достатньою смещаемости відростка болю переміщуються донизу, зменшуючись в області фіксації пальців. Нарешті, обстежують поперекову ділянку з метою виключення ниркової коліки або запалення балії лівої нирки.

При встановленні діагнозу апендициту слід враховувати динаміку наростання лейкоцитозу. Якщо число лейкоцитів перевищує 12 000, цей факт вже необхідно враховувати в комплексі інших ознак. Нам рідко доводилося спостерігати великі показники лейкоцитозу у вагітних (25 000-30 000). Навіть при флегмонозной деструктивної формі апендициту не завжди є класична картина апендициту з різко вираженим гіперлейкоцитоз. При аналізі лейкоцитарної формули слід враховувати зрушення вліво — поява паличкоядерних форм, збільшення числа сегментованих лейкоцитів, з токсичною зернистістю протоплазми, її вакуолізацією і пікнозом ядер. ШОЕ, як правило, значно запізнюється по відношенню до зміни лейкоцитарної формули і лейкоцитозу. У вагітних ШОЕ може бути в межах 20-25 мм, без видимих ​​патологічних змін в зв'язку з вагітністю.

Якщо запідозрений апендицит і виявлення ознаки не зникають, негайно проводять операцію. Ми маємо в своєму розпорядженні значним числом спостережень важких осложноній і смертей, коли до уваги по приймалися нетипові, пеярко виражені ознаки апендициту. Характерна картина гострого аппепдіціта, особливо в пізні терміни вагітності, зустрічається рідко, її поява зазвичай свідчить про флегмонозно-деструктивних змінах тканин відростка і розвитку перитоніту.

При проведенні апендектомії у вагітних ми застосовуємо загальне знеболювання і косою розріз, з огляду на можливе зміщення відростка. Для збереження вагітності призначаємо препарати, що блокують скорочення матки: магнію сульфат, тропацин, прогестерон. Якщо приступ апендициту розвинувся під час пологів, слід провести якнайшвидше розродження через природні шляхи і подальшу апендектомія. Кесарів розтин після апендектомії при доношеною вагітності або під час пологів ми вважаємо невиправданим. Поєднання двох операцій погіршує прогноз кожної окремо і обох разом.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть