Найбільш часто первинний рак піхви представлений плоскоклітинний рак і його різновидами (95%). Зустрічаються диференційовані (ороговевающие) і недиференційовані (неороговевающего) форми пухлини. Інші види злоякісних епітеліальних пухлин піхви (рідкісні форми) (2%): веррукозной і базально-клітинний рак, аденокарциноми. Розвиток аденокарциноми пов'язане з вогнищами вагінального Аденоз. При цьому в залежності від його гістологічного типу можуть розвиватися муцинозні, ендометріоїдні і светлоклеточние раки. У лікуванні цих гістологічних форм пухлин піхви перевагу слід віддавати хірургічного та комбінованого методів.
Метастазування рака піхви
Переважний тип поширення первинного раку піхви — лімфогенний. Шляхи метастазування і топографія лімфогенних метастазів визначаються локалізацією пухлини. При раку верхньої третини піхви метастази розвиваються в тих же лімфатичних колекторах, що і при РШМ: зовнішніх, внутрішніх клубових і запірательних лімфатичних вузлах. Пухлини нижньої третини піхви метастазують подібно раку вульви в пахово-стегнові лімфатичні вузли. Порівняно рідкісні пухлини середньої третини піхви можуть метастазировать в лімфатичні вузли тазу (включаючи нижні сідничні), в поверхневі і глибокі пахові.
Прогресування пухлини супроводжується поширенням на м'які тканини промежини, параметрии, сечовий міхур, пряму кишку, в пізніх стадіях метастазування реалізується в кістках і легких.
Регіонарними для верхніх двох третин піхви є тазові лімфатичні вузли, для нижньої третини — пахові лімфатичні вузли.
Клінічна класифікація раку піхви по системі TNM (2003)
Первинна пухлина (Т)
Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини ТО — первинна пухлина не визначається
Tis — преінвазивного карцинома (рак in situ)
T1 — пухлина обмежена піхвою
Т2 — пухлина залучає паравагінальной тканини, але не поширюється на стінки таза
ТЗ — пухлина поширюється на стінки таза
Т4 — пухлина залучає слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і / або поширюється замежі таза
Стан регіонарних лімфатичних вузлів (N)
Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 — немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах Верхні 2/3 піхви
N1 — метастази в тазових лімфатичних вузлах Нижні 2/3 піхви
N1 — метастази в пахових лімфатичних вузлах з одного боку
N2 — метастази в пахових лімфатичних вузлах з обох сторін
Віддалені метастази (М)
МХ — недостатньо даних для визначеннявіддалених метастазів
МО — немає віддалених метастазів
Ml — є віддалені метастази
Клініка первинного раку піхви
Найбільш характерні клінічні прояви раку піхви: кров'янисті виділення (58-67%), патологічна лейкорея (14-28%), болі в нижніх відділах живота і попереково-крижової області (15-28%), дизуричні розлади (16%). В 5-13% спостережень захворювання протікає безсимптомно і діагностується на профілактичних оглядах. Інтенсивність клінічних симптомів залежить від поширення пухлинного процесу. У випадках занедбаності захворювання (III-IVстадіі) приєднуються: набряк нижніх кінцівок внаслідок інфільтрації параметріїв або метастазів в лімфатичних вузлах таза, гематурія, утворюються сечостатеві і ректовагінальні свищі.
Анатомічні форми росту раку піхви
1. Екзофітна , евертірующая або папілярна форма пухлини на широкій основі, яка в подальшому може некротизироваться з утворенням кратерообразной виразки.
2. інфільтруючих , або індуративна, форма пухлини, що має нерівні краї і із'язвляется тільки на пізніх стадіях захворювання.
3. Солітарні пухлинно-виразкові форми виглядають як окремі інфільтративні вузли з чітко окресленими краями і виразкою.
При поширенні пухлинного процесу, як правило, виявляються змішані форми росту пухлини. Найчастіше при первинному раку піхви переважає мультіфокальниі зростання. Найбільш часто пухлини локалізуються у верхній третині піхви (31-33%), рідше — в середній (11 — 17%) і нижньої (17-22%) третинах органу.
При всьому різноманітті клінічних ознак захворювання, візуальної і мануальної діагностичної доступності, більше 10 міс. може відокремлювати момент маніфестації захворювання до звернення пацієнтки до лікаря.
Діагностика раку піхви
Діагностика захворювання досить доступна і не вимагає трудомістких методів. Однак, за даними різних авторів, співвідношення хворих на рак піхви за поширеністю пухлини широко варіює з переважанням II-III стадій.
Після з'ясування анамнезу захворювання і скарг слід уважно оглянути піхву з використанням дзеркал Сімпсона. У діагностиці первинного раку піхви повинні враховуватися такі критерії:
• первинний осередок пухлини повинен розташовуватися тільки в піхву,
• епітелій шийки матки, цервікального каналу, ендометрія повинен бути інтактним (негативна аспіраційна біопсія),
• первинний рак піхви може мати безсимптомний перебіг.
Вирішальне значення у встановленні діагнозу відіграють цитологічне дослідження виділень з пухлинного вузла або виразки і біопсія з наступним гістологічним дослідженням біоптату, особливо при дисплазії і преінвазивного раку, запідозрити які можна при розширеній кольпоскопії. Обов'язково повинна проводитися пальпація зон пахово-стегнових і клубових лімфатичних вузлів і всієї черевної порожнини. Для уточнення ступеня поширення процесу і стану оточуючих органів обов'язкові такі дослідження: цистоскопія, ректороманоскопія, УЗКТ органів малого таза, печінки, нирок, заочеревинних лімфатичних вузлів, рентгенографія органів грудної клітини, бактеріологічне та імунологічне дослідження вагінальної флори. Екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, лімфографія виконуються за індивідуальними показаннями. Для виключення метастатичного характеру пухлини проводять роздільне діагностичне вишкрібання матки, обстеження молочних залоз, яєчників та інших органів.
Лікування раку піхви
Вибір методу лікування хворих на рак піхви визначають наступні чинники:
• локалізація пухлини і її гістологічну будову,
• стадія захворювання,
• вік хворий і ступінь вираженості соматичної патології.
При лікуванні хворих на рак піхви в залежності від стадії захворювання використовуються хірургічний, комбінований та комплексний методи. Показано розширення обсягу хірургічного втручання у разі інвазивного раку піхви, що виникає у жінок молодого і середнього віку при локалізації пухлини у верхній третині піхви. Проводиться розширена гістеректомія з видаленням верхньої половини піхви.
При місцево-регионарном поширенні пухлини доцільно проведення поєднаної променевої терапії.
Внутрішньопорожнинна променева терапія має на увазі використання радіоактивних джерел в порожнинах. Дози опромінення залежать від стадії захворювання і варіюють від 45 до 90 Гр. За потужністю разової дози випромінювання поділяють на низьку (Н МД) до 2 Гр / год, середню (СМД) — 2-12 Гр / год і високу (ВМД) — більше 12 Гр / год. Внутрішньопорожнинне лікування здійснюється на апаратах «Селектрон», «Агат-ВУ». Дистанційна променева терапія — на установках «Рокус» Со-60, «Агат-Р», «Агат-С».
До недавнього часу хіміотерапія хворих на рак піхви проводилася лише з паліативної метою в інкурабельних випадках. В даний час при поширеному процесі променеве лікування доповнюють лікарською терапією (цисплатин, блеоміцин, 5-ФУ, адриамицин, циклофосфан). З появою таксанов змінилася думка про хіміорезистентності плоскоклітинний форм раку. При раку піхви допустимо проведення хіміотерапії не тільки в традиційних випадках (аденокарцинома, лейоміосаркомі, рабдосаркоми), але і при плоскоклітинному раку з подальшим хірургічним лікуванням або приєднанням променевої терапії.
Стадія 0 раку піхви (рак in situ)
Методи вибору:
1. Лазеровапорізація, електрокоагуляція, ексцизія і часткова вагінектомія (досягається лікування в 75-85% спостережень).
2. Локальна хіміотерапія у вигляді 5% мазі «Фторурацил»: щоденні аплікації 5 г мазі протягом 10-14 днів. Через 3 міс. — Цитологічний контроль, при виявленні пухлинних клітин — повторний курс.
3. Променева терапія застосовується при неефективності попереднього лікування. Внутрішньопорожнинна гамма-терапія (ВПГТ) на апараті типу АГАТ всіх стінок піхви, оптимальна разова вогнищева доза (РІД) — 5 Гр 2 рази на тиждень, сумарна вогнищева доза (СОД) — 30-35 Гр. Потім при обмеженому характері процесу СОД від локалізованого опромінення доводиться до 50-56 Гр (стійке одужання у 90-95% спостережень).
Стадія I раку піхви (T1N0M0)
Методи вибору:
1. При локалізації пухлини у верхній третині піхви показана ВПГТ, як при РШМ. Тотальне опромінення всіх стінок піхви, РІД — 5-6 Гр на слизову оболонку, 2 рази на тиждень, до СОД — 55-56 Гр. При наявності залишкової пухлини до кінця опромінення СОД доводиться до 70-80 Гр.
2. При локалізації пухлини в нижніх двох третинах піхви показано ВПГТ за індивідуальним планом.
3. У хворих до 50 років при локалізації пухлини у верхній третині піхви можлива розширена екстирпація матки з / без придатками з видаленням верхньої половини піхви і транспозицией яєчників у молодих жінок. При показаннях — післяопераційне дистанційне опромінення. Викорінення піхви часто вже не виконується, так як передбачає екзентерацію таза для радикальності проведення хірургічного етапу лікування. Ця калічить операція тягне за собою тяжкі психофізичні наслідки і суттєво не впливає на віддалені результати лікування.
4. Фотодинамічна терапія.
П'ятирічна виживаність становить 65-70%.
Стадія II раку піхви (T2N0M0)
Методи вибору:
I. Поєднана променева терапія: ВПГТ, як при I стадії, і дистанційна гамма-терапія (ДГТ) на зони регіонарного метастазування — при локалізації пухлини в верхніх відділах піхви опромінюються групи тазових лімфатичних вузлів, РІД — 2 Гр, СОД — 40-50 Гр, при локалізації пухлини в нижній третині піхви — групи пахово-стегнових лімфатичних вузлів. РІД — 2-3 Гр, СОД — 40-45 Гр.
П'ятирічна виживаність становить 60-65%.
Стадія III раку піхви (T3N0M0)
Метод вибору:
1. Поєднана променева терапія: ВПГТ, як при 1 і II стадіях, і ДГТ на зони регіонарного метастазування.
Стадія III раку піхви (Т1-3N1M0)
Методи вибору:
1. Поєднана променева терапія: ВПГТ, як при I і II стадіях, і ДГТ на зони регіонарного метастазування — РІД — 2-3 Гр, СОД — 55-60 Гр.
2. Після лікування первинної пухлини можлива регіонарна пахово-стегнова або клубова лімфаденектомія.
П'ятирічна виживаність становить 25-37%.
Стадія IV раку піхви
Метод вибору:
1. Паліативна променева терапія: рівномірне опромінення малого таза з протилежних відкритих полів до СОД — 45-50 Гр, ВПГТ — за індивідуальною програмою і хіміотерапія.
П'ятирічна виживаність становить 0-3%.
в цілому результати лікування хворих на рак піхви в основному визначаються ефективністю променевої терапії. За даними РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН, з 1989 по 2001 рр. загальна 5-річна виживаність хворих на рак піхви I-III стадій склала 65%.
Рецидиви раку піхви
Важливий критерій оцінки ефективності лікування — загальна безрецидивної виживаність. Рецидиви в більшості випадків розвиваються в регіонарних лімфатичних вузлах або на місці великий первинної пухлини, розміри якої не дозволили забезпечити достатньої дози опромінення.
Профілактика раку піхви
Профілактика раку піхви, як і будь-якого онкологічного захворювання, побудована на:
• активному виявленні жінок з фоновою і передраковій патологією РВЛ (цитологічний скринінг),
• лікуванні фонових і передракових захворювань з корекцією гормонального, імунологічного, бактеріологічного гомеостазу і своєчасним проведенням розширеної кольпоскопії, біопсії патологічних вогнищ.
Новини по темі:
Якщо раніше вчені пов'язували рак виключно з генетичними порушеннями, якого б виду онкологія і не була на увазі, то сьогодні з великого списку захворювань з генетичною основою вийшов рак яєчників. Дослідники отримали дані про те, що даний вид раку розвивається також і в увазі надмірної кількості клітинного білка