Цироз печінки — це хронічне захворювання, в основі якого лежить своєрідна реакція з боку сполучної тканини і зміна структури органу. Характеризується дистрофією або некрозом гепатоцитів, вузловий регенерацією тканини печінки, дифузним розростанням сполучної тканини і глибокої перебудовою дольковой і судинної архітектоніки органу.
Етіологія цирозу печінки
Різні інфекції та інтоксикації, особливо тривалі, що зумовлюють пошкодження печінки дегенеративного та запального характеру. Найчастіше цироз розвивається внаслідок хронічного приховано протікав гепатиту. Сприяють розвитку цирозу холестаз, застій крові в печінці при недостатньому кровообігу, токсико-алергічні чинники, спадкові хвороби обміну речовин (галактоземія, хвороба Вільсона — Коновалова, рідше муковісцидоз та ін.). Нерідко етіологічний фактор встановити не можна.
Патогенез цирозу печінки
В основі захворювання лежить ушкодження паренхіми печінки з деструкцією і загибеллю гепатоцитів, а також системне ураження інтерстиціальної тканини. Незважаючи на те, що кожна форма цирозу має свої патогенетичні особливості, при першій-ліпшій нагоді відзначається порушення імунологічного рівноваги організму дитини з переважанням аутоімунних процесів. Не виключається значення генетично детермінованих аномалій імунної, а також ферментних систем. В результаті пошкодження паренхіми печінки розвивається гепатоцелюлярна недостатність. Порушення структури печінкової часточки призводить до повної облітерації портальних вен, розвитку нових артеріовенозних колатералей.
На тлі порушень функціонального стану гепатоцитів відбувається перекручення функції шлунка, підшлункової залози, порушення обміну гормонів і розвиток гіперальдостеропізма, гипогенитализма і інших ендокринних розладів.
Патоморфология цирозу печінки
Розрізняють три основних типи хвороби. Біліарний цироз Гано, при якому жовчні протоки закриваються сполучною тканиною, яка відбувається з їх стінок. Проксимально від місця облітерації жовчні протоки зазвичай розширені. В результаті холестазу розвивається хронічний холангіт і перихолангіт і — як наслідок цього — пери портальний цироз. Печінка збільшена. Гістологічно спостерігаються ізольовані острівці гепатоцитів, відокремлені один від одного великими ділянками сполучної тканини. У фіброзних тяжах виявляються маленькі розширені, наповнені жовчними пігментами жовчні протоки.
Портальний цироз, або цироз Лаеннека, — хронічний прогресуючий фіброз сполучної тканини печінки. Первинним є дегенерація паренхіми печінки. У дитячому віці процес в більшості випадків утримується в гіпертрофічною стадії, а сморщивание виражено незначно: смерть настає раніше, ніж цироз досягає стадії атрофії. Портальний цироз у дітей спостерігається рідко, частіше бувають змішані форми обох типів.
Постнекротический цироз характеризується некрозом паренхіми печінки. На місці цих некрозів сполучнотканинний остов печінки спадає, ущільнюється. Поряд з нормальною тканиною печінки є вузли (регенерату), осередки некрозу, дистрофічно змінені клітини, які спали осередки стромон.
Класифікація цирозу печінки
Найбільш поширеною в даний час є класифікація цирозу печінки, прийнята Панамериканських конгресом гастроентерологів (Куба, 1956). Згідно з цією класифікацією враховуються морфологічний, етіологічний і функціональний аспекти.
I. За морфологічним принципом: портальний (септальний), постнекротический, біліарний (з внепеченочной обтурацией і без неї), змішаний.
II. За етіологічним ознакою, вірусний гепатит (хвороба Боткіна), порушення харчування (екзо і ендогенні, включаючи алкоголізм), ураження жовчних шляхів, циркуляторні порушення — застійна печінка, вроджений сифіліс, інтоксикації (лікарські, чотирихлористий вуглець, опущеноплідний геліотроп, тринітротолуол). Потребує уточнення значення хвороби сполучної тканини (колагенози), гранулематоза, зоопаразітоза (опісторхоз, шістозомназ), порушень обміну міді і заліза.
III. За клініко-функціональною ознакою.
1. Стадія захворювання — початкова, сформованого цирозу, дистрофічна (далеко зайшла).
2. Перебіг: прогресуюче (фаза — неактивна), стабільне, регрессирующее.
3. Функціональний стан печінки: функціональна недостатність печінки легкої (а), середньої (б), важкої (в) ступеня.
4. Стан портального кровотоку:
характер блокади (внутрішньопечінкова, змішана),
тип портальної гіпертензії (тотальна, тотальна з переважанням гастроліенального типу),
портальна блокада (компенсована, декомпенсована). 5. Гиперспленизм: є, немає.
Клініка цирозу печінки
Початкові прояви портального цирозу нагадують клінічну картину інфекційного гепатиту: біль в правій підреберній або надчеревній ділянці, зниження апетиту, нестійкий стілець, жовтяничне забарвлення шкіри, збільшення печінки. Обов'язкова ознака — спленомегалія. Пізніше з'являються типове забарвлення долонь ( «печінкові» долоні), синдром гиперспленизма, портальної гіпертензії, ознаки розвитку колатерального венозного кровообігу у вигляді caput medusae і кровотечі з ЕЕН стравоходу. Рано виявляється гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, підвищення активності трансаміназ (АЛТ і АСТ), холінестерази, рівень білірубіну може бути підвищений, може підвищуватися тільки зміст пов'язаного білірубіну при нормальному вмісті загального. Портальний цироз, як правило, протікає латентно з періодами загострення.
Більш важкий перебіг постнекротический цироз. На відміну від портального початок захворювання гострий, наполегливо наростає недостатність печінки, домогтися стійкої ремісії майже не вдається, характерні лише періоди деякого зниження активності процесу. У клінічній картині на перший план виступає жовтушність шкіри, збільшення печінки, спленомегалія. У міру прогресування захворювання наростає портальна гіпертензія з розвитком варикозного розширення вен стравоходу, асциту, виникають кровотечі. Різко виражені зміни в білковому спектрі сироватки крові, гіпопротромбінемія, висока активність органоспецифічних ферментів (альдолази, трансаміназ, лужної фосфатази), активність холінестерази знижується. Можлива гіперглікемія. Збільшений вміст амінокислот і аміаку в крові і сечі. Підвищується рівень ціанокобаламіну і заліза в крові.
Відмінною особливістю біліарного цирозу, який у дітей зустрічається рідко, є супутнім синдрому внутрішньопечінкового холестазу, яким і пояснюються клінічні прояви захворювання: поступове початок, поволі наростає жовтяниця, свербіж шкіри, збільшення печінки, рідше селезінки. Пізніше приєднуються симптоми порушення жирового і пігментного обміну: ксантоми, пігментація шкіри. У крові підвищується рівень загальних ліпідів, фосфоліпідів, жирних кислот, наростає активність лужної фосфатази. Можуть спостерігатися остеопороз, пальці у вигляді барабанних паличок. В термінальній стадії приєднується синдром цитолізу і портальної гіпертензії.
Вторинний біліарний цироз на грунті жовчнокам'яної хвороби або стенозу жовчної протоки, яким, як правило, супроводжує вторинна інфекція, протікає з больовими нападами, підвищенням температури тіла, жовтяницею, запальною реакцією з боку крові. Термінальна фаза, як і при попередніх видах цирозу, характеризується також наростанням недостатності печінки і портальної гіпертензії.
Діагноз цирозу печінки
Діагноз в початковій стадії встановити дуже важко. Біохімічні тести малоінформативні, найбільш достовірні результати гепатобіопсіі, ангіографії, внутріселезеночного радіопортографіі, лапароскопії, радіоізотопного сканування печінки, іммуноелектрофореза, полярографии сироватки крові, гепатографією і реопортографіі з медикаментозною навантаженням (папаверином, еуфіллін), Гемокоагуляційні тести. При диференціальної діагностики слід враховувати хронічний гепатит, гепатохолецистит, застійну печінку, хрониосепсис, туберкульоз, вроджений сифіліс, ретикулоендотеліоз, лейкоз, атрезія жовчних шляхів, цитомегалію, системний червоний вовчак, гликогенние хвороба, галактоземії, цистиноз і ряд інших захворювань.
Прогноз несприятливий. Однак можливі латентні і стерті форми, при яких патологічний процес може не тільки регресувати, але і закінчитися одужанням.
Лікування цирозу печінки
Велике значення має дотримання раціонального загального гігієнічного режиму і дієти. Навіть при неактивному і компенсированном цирозі протипоказана фізичне навантаження, що веде до втоми або порушення. Хворим рекомендується денний відпочинок. Слід уникати переохолодження, надмірної інсоляції, навантажувальних фізіотерапевтичних процедур. Санаторно-курортне лікування слід проводити в максимально сприятливих умовах.
При появі ознак активності процесу обов'язковий постільний режим. Протипоказано призначення гепатотоксических речовин, лікарських засобів, що викликають алергічну реакцію організму. Велике значення має дієтотерапія. Хворим призначають дієту з високою енергетичною цінністю, що містить підвищену кількість вуглеводів для поліпшення глікогенобразующей функції печінки, з обмеженням солі до 3 — 4 г / сут. Кількість білка в раціоні повинно відповідати віковій нормі, при появі симптомів недостатності печінки його зміст зменшують, кількість жиру в добовому раціоні знижується за рахунок тугоплавких жирів. Показані молочно-рослинні продукти. Періодично рекомендується застосування ліпотропних коштів — холіну хлорид, мегіоніна. Однак, призначаючи їх при декомпенсованому цирозі, слід дотримуватися обережності через небезпеку провокування коми. Важливо вводити в великій кількості вітаміни у вигляді свіжих фруктів і овочів, вітамінних препаратів, а також ретинолу, ергокальциферолу, вікасолу, білок краще вводити у вигляді знежиреного молока, сиру, відвареного м'яса, комплекс вітамінів групи В — у вигляді дріжджів або препаратів печінки. Показано парентеральне введення розчинів глюкози, що поліпшують обмінні процеси в печінці і надають діуретичний ефект.
В активній фазі застосовуються стероїдні гормони, зокрема преднізолон. Зазвичай застосовують помірні дози (до 1 мг / кг преднізолону) гормональних препаратів протягом 2 — 3 місяців, підтримуючу дозу (10 мг / добу) протягом 1 — 2 лет.Одновременно вводяться солі
калію, а також гормони анаболічного ряду — метиландростендіол, неробол, ретаболіл та інші, особливо при гіпоальбумінемії.
В дистрофічній стадії цирозу, при вираженій портальної гіпертензії і варикозному розширенні вен стравоходу, кровотечах із стравоходу глікокортикоїди протипоказані (Ю. Є. Малаховський, 1981).
У випадках, коли перебіг захворювання приймає характер аутоагрессии, показано призначення цитостатичних препаратів, зокрема імуран (2 — 3 мг / кг / добу) протягом 1 — 1,5 місяця, з переходом на підтримуючу дозу (50% основної дози) протягом року.
У неактивній фазі показані екстракти і гідролізат печінки.
Для нормалізації білкового рівноваги і онкотичного тиску крові проводяться інфузії 20% розчину альбуміну.
В комплекс лікування включаються жовчогінні засоби, антибіотики (за показаннями і з урахуванням їх гепатотоксичності).
При едемою синдромі призначаються діуретики (альдактон, лазикс, дихлотиазид — гіпогіазід). Пункція черевної порожнини проводиться тільки за життєвими показаннями.
Лікування при геморагічному синдромі залежить від його генезу. При дефіциті факторів згортання крові в результаті погіршення функції печінки показано переливання антигемофільної і нативної плазми.
Профілактика цирозу печінки
Профілактика полягає в ретельній терапії при захворюванні на гострий гепатит, дотриманні хворими відповідного режиму і дієти. Діти з ризиком розвитку або підозрою на цироз печінки мають бути на диспансерному обліку.