Одним з найбільш серйозних наслідків цукрового діабету є діабетична ретинопатія. Це захворювання вражає судини, розташовані на сітчастої оболонці очного яблука, спостерігається у 90% хворих на діабет. Своєчасне відвідування офтальмолога сприяє ранньому виявленню ретинопатії і дозволяє попередити подальше її прогресування.

Механізм розвитку

У хворих на діабет рівень глюкози в крові підвищений за рахунок низької ефективності або нестачі інсуліну, що виробляється організмом.Стабільно високий рівень цукру в крові з часом починає негативно позначатися на стані судин. Тому головним ускладненням діабету вважається микроангиопатия, патологічні зміни в дрібних судинах. Залежно від локалізації їх класифікують на:

• нейропатії (зміни в периферичних нервах);
• Нефропатію (зміни в нирках);
• Ретинопатію (зміни на очній сітківці).

Поразка капілярів на сітківці може проявлятися у вигляді невеликих опуклостей (мікроаневрізми). Або у вигляді геморагій — незначних крововиливів в сітківку, викликаних растрескиванием цих мікроаневрізми. Крім того, пошкоджені судини починають пропускати кров, в результаті чого на сітківці з'являється набряк (едема). Через деякий час на очному яблуці відзначається активний процес неоваскуляризації — утворення нових судин. А це призводить до множення сполучної тканини, яка порушує чіткість зору і може привести до повної сліпоти.

Фактори ризику

У 10% пацієнтів з цукровим діабетом ретинопатія не розвивається. Тому фахівці визначили чинники, які підвищують ймовірність виникнення даного ускладнення. До них відносяться:

• Наявність шкідливих звичок;
• Різні захворювання нирок;
• Генетична схильність;
• Вагітність;
• Гіпертонія (високий артеріальний тиск);
• Стабільно високий рівень цукру в крові;
• Літній вік.

Основними факторами вважаються гіпертонія і підвищений рівень глюкози. Саме ці захворювання найбільш сильно позначаються на стані судин. Тому цукровий діабет в поєднанні з підвищеним артеріальним тиском (вище 130/80) в 99% випадків призводить до розвитку діабетичної ретинопатії.

Особливості

Тривалий час пацієнт не помічає ніяких істотних погіршень свого стану: неприємні відчуття відсутні. Гострота зору на початкових стадіях хвороби абсолютно не знижується. Відповідно, на тому етапі, коли було б досить терапевтичного втручання для лікування ретинопатії на сітківці, хворі на цукровий діабет не звертаються до фахівців. Виявити уражені капіляри можна тільки на прийомі у офтальмолога за допомогою спеціального дослідження очного дна.

Коли зір починає погіршуватися і пацієнт звертається до лікаря, терапевтичне лікування діабетичної ретинопатії вже неефективно. Зниження гостроти зору означає, що на кришталику, який відповідає за чіткість переданого зображення, з'явився набряк. Часто хворі не співвідносять слабкий зір з діабетом, вважаючи, що причиною змін є катаракта або вік.

У літніх пацієнтів часто розвивається, так звана стареча далекозорість, яка успішно коригується спеціальними окулярами. Якщо ж з'являється або посилюється короткозорість, а також порушується фокусування, то такий стан не може бути викликано віковими змінами.

Класифікація

Захворювання класифікується в залежності від ступеня мікроваскулярних змін в судинах сітківки, а також від наявності чи відсутності неоваскулярной сітківки. Розрізняють такі його види (стадії):

1. Непролиферативная діабетична ретинопатія. Характеризується наявністю уражених капілярів в сітківці ока. Стінки дрібних судин стають проникними і починають пропускати кров, приводячи до утворення численних крововиливів і набряку сітківки. Ретинопатія вважається непролиферативной, якщо все патологічні зміни відбуваються виключно в сітківці, що не поширюючись на сусідні з нею області очі.
2. Препроліфератіная діабетична ретинопатія. На даній стадії помітні місця скупчення рідини і множинні крововиливи. Наявні ішемізовані зони, в яких кровообіг порушено, за рахунок чого клітини страждають від нестачі кисню і поживних речовин. Патологічні зміни захоплюють центральну частину сітківки і зір починає неухильно знижуватися.
3. Пролиферативная діабетична ретинопатія. Для цього етапу характерно активне розростання нових кровоносних судин, які необхідні для заміни пошкоджених елементів сітківки. Однак новостворені кровоносні судини дуже крихкі, тому проникність їх стінок ще більш висока, ніж у пошкоджених судин. Крововиливи відбуваються все частіше і частіше, а на поверхню сітківки нашаровується фіброзна тканину і новоутворені судини. Все це призводить до порушення функцій кришталика: гострота зору значно знижується, а в деяких випадках спотворюється сприйняття кольорів.
4. Терминальная (кінцева) стадія діабетичної ретинопатії. Без відповідного лікування патологічні зміни судин сітківки прогресують і в результаті зір блокується крововиливами в склоподібне тіло. З'являється все більше кров'яних згустків, через які сітківка розтягується і навіть може відшаруватися. Коли кришталик втрачає можливість фокусування світла на макуле, настає повна втрата зору.

Постановка точного діагнозу

Основні симптоми діабетичної ретинопатії — значне погіршення зору або ж повна його втрата. На кінцевій стадії захворювання діагноз поставити нескладно, однак повернути пацієнтові зір практично неможливо. Тому всім, хто страждає від цукрового діабету, необхідно обов'язково два рази на рік проходити профілактичний огляд у офтальмолога, навіть якщо із зором у даний момент все в порядку. Дуже важливо враховувати той факт, що лікування ретинопатії, виявленої на ранніх стадіях (коли суб'єктивні симптоми відсутні), дозволяє максимально довго зберігати зір пацієнтові.

Офтальмолог повинен володіти певним досвідом роботи з хворими на діабет, тому найкраще звертатися до фахівців, які працюють в спеціалізованих медичних центрах. Зазвичай алгоритм обстеження включає в себе:

1. Огляд очного яблука і повік;
2. Проведення візіометріі;
3. Перевірку рівня внутрішньоочного тиску (якщо пацієнт хворіє на цукровий діабет більш 10, то внутрішньоочний тиск вимірюють один раз на рік);
4. біомікроскопію переднього відділу ока.

Якщо рівень внутрішньоочного тиску дозволяє провести додаткові дослідження, то зіниця пацієнта розширюється шляхом введення спеціального препарату для:

• біомікроскопію склоподібного тіла і кришталика (робиться за допомогою щілинної лампи);
• Прямий і зворотній офтальмоскопії (проводиться поетапно від центру до крайньої периферії, у всіх меридіанах);
• Ретельного огляду макулярної області і диска зорового нерва;
• Дослідження сітківки і склоподібного тіла на щілинній лампі із застосуванням трехзеркальной лінзи Гольдмана;
• Фотографування очного дна за допомогою немідріатіческой камери або ж звичайної фундус-камери.

Всі отримані дані записуються в карту пацієнта і обов'язково архівуються в електронному вигляді. Для постановки точного діагнозу найбільш значущі результати флуоресцеіновой ангіографії і стереоскопічного фотографування очного дна.

Лікування

Визначення методів лікування діабетичної ретинопатії починається з оцінки ризику виникнення проблем із зором, яка проводиться ендокринологом або діабетології. Потім пацієнт направляється на консультацію до лікаря-офтальмолога, обговорює з ним явні симптоми хвороби (або їх відсутність) і проходить повне обстеження, що включає в себе перераховані в попередньому розділі процедури і тести. В результаті фахівець визначає стадію діабетичної ретинопатії і вибирає специфічні методи лікування, найбільш ефективні в конкретному випадку.

Як правило, лікування діабетичної ретинопатії включає в себе:

• Лазерне припікання (коагуляцію) сітківки;
• Введення анти-VEGF препарату, який є інгібітором ендотеліального фактора зростання судин. Інша назва ліки — «Ранібізумаб». Вводиться воно ін'єкційно в порожнину очей. Застосовують анти-VEGF порівняно недавно — з 2012 року;
• Вітректомія з ендолазеркоагуляціей (якщо коагуляція і Ранібізумаб не допомогли або виявилися малоефективними).

Останні дослідження довели, що на діабетичну ретинопатію не роблять позитивного впливу ліки «для судин», ферменти, вітаміни і антиоксиданти.

Тому хворим не рекомендується приймати такі препарати як дицинон, трентал і кавінтон, що підвищують ризик побічних ефектів і абсолютно що не впливають на проблеми з очима при цукровому діабеті. Найбільш дієвими методами лікування ретинопатії є вітректомія і лазерна фотокоагуляція.

Лазерна фотокоагуляція

Дана процедура є точкове припікання сітківки, перешкоджає подальшого розростання нових кровоносних судин. Під впливом лазера уражені судини, розташовані на сітківці ока, нагріваються, а кров у них згортається. Оброблені судини надалі заростають фіброзної тканиною.

Ефективність лазерної коагуляції становить 80-85% на початковій стадії захворювання і 50-55% — при проліферативної діабетичної ретинопатії. Крім того, даний метод лікування здатний зберегти прийнятний рівень зору протягом 10-12 років у 60% пацієнтів навіть на пізніх стадіях захворювання. Більш докладно можливість застосування такого способу лікування необхідно обговорити зі своїм офтальмологом.

Якщо показники гликированного гемоглобіну у пацієнта 10%, то рекомендується проводити лазерну коагуляцію якомога швидше, так як ризик настання сліпоти в запущених випадках дуже високий. Знижувати рівень цукру в крові, у такого хворого необхідно дуже повільно, вже після проведення припікання.

Зробивши лазерну фотокоагуляцію, дуже важливо регулярно обстежуватися в окуліста. Певні симптоми можуть стати причиною призначення повторних сеансів лазерної дії. На перший після припікання огляд потрібно прийти через місяць. Лікар проведе огляд очей і озвучить дату і час наступного відвідування.

Необхідно враховувати, що відразу ж після лазерної фотокоагуляції зір у хворого може стати слабкіше. Потім настане поліпшення, симптоми захворювання мінімізуються і протягом тривалого часу ситуація залишатиметься стабільною. У рідкісних випадках, коли розвивається ускладнення і крововиливи в склоподібне тіло частішають, повністю блокуючи функції даного елемента очі, пацієнтові можуть призначити вітректомію.

Вітректомія

Основними показаннями до вітректомії прийнято вважати:

• тракційної відшарування сітківки;
• Інтенсивні крововиливу в склоподібне тіло;
• Наявність застарілих фіброзних змін в склоподібному тілі.

Дана операція завжди проводиться під загальним наркозом. Зв'язки сітківки підрізають, склоподібне тіло віддаляється і на його місце кладеться стерильний розчин. Якщо було зафіксовано відшарування сітківки, то її повертають на відповідну частину очного яблука. Крім того, обережно видаляють кров'яні згустки, що залишилися після крововиливів.

Зір після вітректомії відновлюється майже у 90% хворих. Однак при відшаруванні сітківки ефективність операції нижче — близько 50-60%.