Недостатність дихання — це нездатність органів і тканин забезпечувати гомеостаз газів крові (М. К. Сайкс і співавт., 1974). При цьому нормальні показники газового складу артеріальної крові можуть підтримуватися за рахунок надмірного напруження систем компенсації, що призводить до різкого порушення стану хворого — компенсований стан гомеостазу. При декомпенсованому стані падає напруга кисню (р02) і підвищується напруга вуглекислоти (РС02) в артеріальній крові. Відзначається також ряд інших зрушень в організмі (зміна життєвої ємності легень, порушення кислотно-лужної рівноваги та ін.), Вираженість яких дозволяє оцінити ступінь недостатності дихання.
Загальноприйнятою класифікації недостатності дихання немає. Практично в залежності від основної причини, що приводить до недостатності кисню в організмі, доцільно розрізняти такі її форми.
Вентиляційна недостатність дихання (недостатнє надходження кисню в альвеоли і капіляри легенів) розвивається при низькій концентрації кисню у вдихуваному повітрі, звуженні або закупорці дихальних шляхів, порушення акту дихання через ураження нервової системи або дихальних м'язів, порушенні дифузії кисню через стінку альвеол і судини легких (альвеолярно-капілярна блокада при пневмонії, емфіземи).
Циркуляторна недостатність дихання — при застої або недостатній кількості крові в капілярах легенів з недостатньою її оксигенацией (крововтрата, вроджені вади серця, судин, випітної перикардит, гіпертонічна хвороба, міокардит, недостатність серця і ін.).
Гемічна недостатність дихання — при зниженні вмісту гемоглобіну, здатного зв'язувати кисень (анемія, отруєння окисом вуглецю, нітратами та ін.).
гістотоксіческая недостатність дихання — при порушенні тканинного дихання, обумовленому блокадою дихальних ферментів (отруєння ціанистими сполуками або порушення водноелектролітного балансу).
М. К. Сайкс і співавт. (1974) розрізняють дві форми недостатності дихання з урахуванням порушень обміну: вентиляційну з супутніми їй гіпоксемією і гіперкапнією і гіпоксеміческіе, яка виявляється тільки гіпоксемією.
Залежно від ступеня кисневого голодування, отруєння вуглекислотою та інших порушень обміну розрізняють чотири ступені недостатності дихання.
При важкій формі гострої недостатності дихання відзначається значна задишка, участь допоміжної дихальної мускулатури в акті дихання (роздування крил носа, втягнення міжреберних проміжків, надчеревній області), ціаноз носогубного трикутника, акроціаноз, тахікардія. Потім — втрата свідомості, судоми. Розвивається недостатність кровообігу, кома, зникають рефлекси, настає зупинка дихання, асистолія. Можливий летальний результат.
Визначення ступеня недостатності дихання за клінічними симптомами важко і неточно, в зв'язку з чим необхідно дослідження напруги кисню (р02) і вуглекислоти (РС02) в артеріальній крові і видихуваному (альвеолярному) повітрі, кислотно-лужного стану та ін.
Невідкладна допомога
Характер лікувальних заходів залежить від причини недостатності дихання. Однак в першу чергу при несвідомому стані необхідно терміново попередити обструкцію дихальних шляхів. Якщо виявляються ознаки порушення прохідності дихальних шляхів, проводять заходи по його усуненню.
При збереженому ще самостійному диханні хворого укладають на бік, що дозволяє попередити западання язика і аспірацію слини і блювотних мас.
Для відновлення механічної прохідності дихальних шляхів при западінні мови максимально закидають голову, висувають нижню щелепу допереду, розкривають рот і язикодержателем фіксують і виводять мову. Аспірацію блювотних
мас попереджають поворотом голови набік. Зазначені заходи здійсненні в будь-яких умовах і не вимагають спеціальних засобів. Щоб попередити западання язика і перекриття їм дихальних шляхів, можна використовувати гумові їх і металеві повітроводи, які вводяться в ротову порожнину до кореня язика.
Другий етап — відсмоктування вмісту електровідсмоктуванням (з регульованим розрідженням повітря) спочатку з носоглотки, а потім за допомогою катетера через голосову щілину з трахеї (більш ефективно через інтубаційну або трахеотомічну трубку).
Якщо мокрота густа, можна застосувати інгаляцію розчину натрію гідрокарбонату (2 чайні ложки на 1 л води) або аерозоль (з допомогою апарату АІ-1) з хімопсін, Дезоксирибонуклеаза, що розріджують мокротиння. Ефективна пункція гортані (Мікротрахеостомія) між щитовидним і персневидним хрящами (після анестезин м'яких тканин 0,5% розчином новокаїну) з введенням в трахею 1,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 2 мл розчину протеолітичних ферментів і антибіотиків. Введення рідини в трахею викликає напад кашлю з видаленням мокротиння. Рідина можна вводити повторно.
Третій етап — штучна вентиляція легенів (ШВЛ) за допомогою апаратів або без них.
Поза стаціонару при відсутності апаратів єдино можливим є безаппаратного метод ШВЛ, який може бути застосований негайно і в будь-яких умовах. Запорукою успішної ШВЛ є достатня прохідність дихальних шляхів.
Ручні методи штучної вентиляції легенів (по Сильвестру, Соколову та ін.) Не забезпечують достатньої вентиляції — 30 — 40% необхідного обсягу повітря на вдиху (П. Сафар). У зв'язку з цим в даний час повсюдно застосовується метод безаппаратного штучної вентиляції «рот до рота» або «рот до носа» як найбільш фізіологічний і легко здійсненний. Він забезпечує надходження 100% необхідного обсягу повітря в легені на вдиху.
Техніка. Після очищення рота і глотки хворого кладуть на спину і закидають голову, що забезпечує максимальну прохідність дихальних шляхів. Той, хто подає допомогу однією рукою затискає ніс, попереджаючи витік повітря (рот залишається відкритим), робить глибокий вдих і видихає повітря в рот потерпілого, потім відводить своє обличчя в сторону — хворий робить пасивний видих. Частота дихання у дітей старшого віз
віку — 16, у новонароджених — 28 в 1 хв. Дітям раннього віку повітря вдувають одночасно в рот і ніс. Одним з демонстративних ознак ефективної ШВЛ є видимий рух грудної клітини (піднімається на вдиху і опускається на видиху). Важливо стежити за роботою серця, якщо пульсація сонних артерій не визначається, необхідно паралельно почати зовнішній масаж серця.
Для усунення естетичних і гігієнічних недоліків методу можна застосовувати S-образну трубку, наркозну маску і інші пристосування або прикривати рот потерпілого хусткою .
ШВЛ методом «рот до рота» протипоказана при інфекційних захворюваннях. При травмі голови з размозжением особи застосовують S-образну трубку або вдаються до інтубації трахеї.
Самостійне дихання може відновитися через різні проміжки часу — від кількох хвилин до кількох годин. Іноді після відновлення дихання виникає блювота, в зв'язку з чим слід застосовувати заходи для попередження аспірації блювотних мас (положення на боці, очищення рота і глотки, введення шлункового зонда всім хворим в несвідомому стані). Якщо самостійне дихання не відновлюється, переходить на апаратну ШВЛ. У випадках вкрай важкої недостатності дихання вже при надходженні хворого, коли причину її неможливо відразу усунути, апаратна ШВЛ показана з самого початку.
Апаратна ШВЛ. У екстрених випадках доцільно застосовувати портативні ручні апарати для ШВЛ — ГС-2М, РПЬ РП2. У стаціонарі для більш тривалої ШВЛ застосовують апарати РВ ,, Р05, ДП-5, «Лада», «Віта» (при пожвавленні новонароджених), що працюють за принципом вдування повітря в легені хворого.
При проведенні ШВЛ використовують повітря, кисень або воздухокіслородную суміш в різних концентраціях. При наявності показань недостатності дихання з явищами обструкції дихальних шляхів можна застосувати киснево-гелієву суміш (спастичний ларинготрахеобронхіт, гіалінові мембрани у новонароджених та ін.). Велике значення при проведенні ШВЛ має зволоження дихальної газової суміші (особливо при тривалій ШВЛ),
Показанням до проведення ШВЛ за допомогою апаратів є зупинка дихання, гіповентиляція, що супроводжується зниженням рО2 і підвищенням рс02 в артеріальної крові до критичних величин (нижче 8 кПа, або 60 мм рт. ст., і вище 9,3 кПа, або 70 мм рт. ст.), незалежно від причин, що їх зумовили (параліч дихальної мускулатури, дихального центру, пневмонія, ателектаз легенів і ін.). При важкій недостатності дихання, коли її причину швидко усунути неможливо, показана тривала апаратна ШВЛ.
При можливості слід рано застосовувати оксигенотерапію. Протипоказання до оксигенотерапії — порушення центральної регуляції дихання. При цьому роль центрального стимулятора дихання грає гіпоксемія, корекція якої призводить до зниження обсягу вентиляції, наростання гіперкапнії, яка загрожує життю хворого. У недоношених дітей оксигенотерапію застосовують обережно через небезпеку важкого ураження очей (ретролетальна фіброплазія). Бажано обмежити концентрацію кисню до 50%, що токсично не впливає на альвеолярний епітелій навіть при тривалому вдиханні.
При неефективному зовнішньому диханні необхідно провести інтубацію, а при неможливості її здійснення (пухлина, чужорідне тіло, травма гортані) — трахеотомію , яка показана також і при необхідності тривалої ШВЛ (більше 5 — 7 діб).
Показання до інтубації: порушення прохідності верхніх відділів дихальних шляхів (набряк, спазм голосових зв'язок), необхідність тривалої апаратної ШВЛ, скупчення густого секрету в дихальних шляхах і необхідність повторного відсмоктування, порушення альвеолярної вентиляції, коли усунення мертвого простору зменшує її ступінь, при бульбарном і спинальному розладі дихання.
Першорядне значення для порятунку хворого має рання раціональна терапія основного захворювання (пневмонії, стенозирующего ларинготрахеита і ін.). ШВЛ дозволяє усунути синдром недостатності дихання, в зв'язку з чим вона також сприятливо впливає на перебіг основного захворювання. При тривалій ШВЛ внутрішньовенно вводять антибіотики (профілактика пневмонії). «Г Дуже важливе значення при недостатності дихання має регуляція кислотно-лужного стану (при гіперкапнії за показаннями — внутрішньовенне введення розчинів трісаміна (ТРІС-буфера), при паралельній ефективної ШВЛ), боротьба з недостатністю кровообігу (строфантин, корглікон внутрішньовенно), гіповолемією (реополіглюкін , желатиноль, плазма крові внутрішньовенно), гіпертермією (амідопірин, анальгін внутрішньом'язово, фізичні методи охолодження), судорожним синдромом (натрію оксибутират, седуксен — діазепам, тіопентал-натрій, гексенал).