Рак тіла матки — гормонозависимая пухлина. В даний час спостерігається підвищення захворюваності на рак тіла матки у всьому світі, що пов'язано з порушеннями функції ендокринної системи (гіперестрогенія, ожиріння, цукровий діабет). Ракова пухлина розвивається з епітелію (частіше циліндричного), що вистилає слизову оболонку і залози слизової оболонки матки. В окремих випадках (дуже рідко) рак тіла матки може розвиватися з ектопірованного багатошарового плоского епітелію. Спостерігається часте поєднання раку тіла матки з порушенням менструального циклу (особливо в клімактеричному періоді), синдромом Штейна — Левенталя, фіброміомою матки, гормонопродуцірующіх пухлинамияєчників, ожирінням, цукровим діабетом і гіпертонічною хворобою.

Рак тіла матки розвивається, як правило, на тлі гіперпластичних процесів в ендометрії, обумовлених тривалої проліферації залоз ендометрію без переходу їх в секреторну фазу. Дані процеси нерідко обумовлені гіперестрогенеміі. Постійне і тривале (більше 10-15 років) вплив естрогенів на клітини ендометрія, особливо при порушенні функції печінки призводить до їх посиленого митозу і трансформації в атипові форму. Відомо, що печінка бере участь у метаболізмі гормонів, які, руйнуючись, виводяться нею з організму у вигляді метаболітів. При порушенні функції печінки в організмі накопичується значна кількість естрогенів, які впливають не тільки на матку, але і на гіпофіз, яєчники, надниркові, щитовидну і підшлункову залози, викликаючи їх гіперфункцію. Це в свою чергу призводить до порушення білкового, вуглеводного і жирового обміну, а нерідко до розвитку ожиріння, цукрового діабету і гіпертонічної хвороби.

В даний час виділяють наступні чинники, що обумовлюють розвиток раку тіла матки:

тривале порушення овуляції , що обумовлює гіперестрогенеміі, яка в свою чергу призводить до гіперплазії і проліферації ендометрія без переходу в секреторну фазу,

зниження генеративної функції і безпліддя в зв'язку з порушенням менструального циклу (гіпоменструальний синдром, аменорея, пов'язані з процесами ановуляции),

ожиріння , обумовлене гіперфункцією передньої долі гіпофіза(Існує статистично достовірний взаємозв'язок між раком тіла матки і ожирінням),

гіпертонічна хвороба , особливо в поєднанні з ожирінням, цукровий діабет, що є наслідком порушення вуглеводного обміну (зниження толерантності до вуглеводів),

порушення функції печінки , що обумовлює порушення метаболізму гормонів, особливо стероїдів, що призводить до підвищення їх активності навіть при нормальному рівні секреції,

фемінізірующіе пухлини яєчника (текаклеточной і гранулезоклеточние, пухлина Бреннера),призводять до гіперестрогенеміі,

синдром Штейна — Левенталя (двостороннє полікістозних зміна яєчників, аменорея, безпліддя, порушення овуляції, гірсутизм, ожиріння),

гіперактивність клітин внутрішньої оболонки покришки фолікула в менопаузі, коли вони стають основним джерелом естрогенів,

фолікулярна кіста яєчника , при якій порушується механізм зворотного зв'язку між гіпофізом і яєчниками, залозиста і, особливо , залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію з схильністю до поліпообразованію:фіброміома матки, що поєднується з підвищеною продукцією естрогенів, ендометріоз тіла матки з ростом в міометрій.

Гістологічно розрізняють наступні форми раку тіла матки:

високодиференційований залозистий рак (малігнізуватися аденоматоз , злоякісна аденома),

зрілий залозистий рак,

железисто-солідний рак,

солідний (низькодиференційований) рак, аденоакантома. 

Менш диференційовані форми частіше зустрічаються в літньому віці, більш зрілі — в репродуктивному віці і особливо у хворих, що мали в анамнезі порушення овуляції і менструації. Високодиференційований залозистий рак розвивається на тлі гіперпластичних процесів або аденоматозу ендометрія. У його патогенезі має значення порушення овуляції, а також обміну жирів і вуглеводів.

Високодиференційований залозистий рак складається з залізистих утворень, які розташовуються неправильно, хоча зберігають трубчасту будову. Розгалужені залозисті елементи різної величини з різною формою просвіту. Залозистий епітелій циліндричний, розташовується однорядно або багаторядному, ядра гіперхромні. Між залозами є тонка сполучнотканинна прошарок. Мітози ядер зустрічаються часто.

Зрілий залозистий рак складається з залізистих конгломератів з заплутаними лабіринтами залоз. Ракові клітини руйнують власну мембрану, внаслідок чого залізисті порожнини зливаються між собою. Спостерігається схильність до інфільтруючим росту в товщу стінки матки. Залозистий епітелій однорядний і багаторядний.

Різко виражена атипичность залозистогоепітелію: поліморфізм клітин, гіперхроматоз ядер, гігантські одноядерні і багатоядерні клітини. Залозистий епітелій виявляє схильність до утворення сосочкових виступів в просвіт залоз, має місце безліч неправильних митозов.

Залозисто-солідний рак характеризується 'железисто-солідним будовою. Солідне будова переважає, в ділянках його є невеликі залізисті порожнини. Ракові клітини втрачають характер залозистогоепітелію. Відзначається виражений поліморфізм їх і велика кількість мітозів. Солідні ділянки ракової пухлини мають більш вираженим деструирующим зростанням, ніж залізисті, руйнують останні. Розростаючись, вони заповнюють залізисті порожнини, залишаючи просвіти і щілини між разрастаниями.

Солідний (низькодиференційований) рак є рідкісною формою раку матки і характеризується повною втратою залозистого будови. Є суцільні поля солідногобудови з дрібних ракових клітин з різко гіперхромними ядрами. Поліморфізму клітин не спостерігається (пухлина дуже схожа на базальноклітинний рак шийки матки).

Аденоакантома відрізняється украпленням в железистую тканину пухлини острівців плоского епітелію. Зустрічається рідко.

Первинний плоскоклітинний рак тіла матки становить велику рідкість, зростає в глибину, швидко інфільтрує тканини і метастазує.

Гистологическая діагностика раку тіла матки не представляє труднощі. Значний шкребок з порожнини матки націлює на правильний діагноз. 

Найбільш часто спостерігається залозиста форма (різної зрілості) раку тіла матки — аденокарцинома. Залозистий епітелій розташовується правильними рядами, частіше однорядний, циліндричний, що не Сецернірующая, з митозами і з атипові ядрами, руйнує базальну мембрану, проникає в товщу стінки матки. У деяких випадках рак втрачає железистую структуру і у вигляді суцільних мас проникає в підлягає тканину, нічим не відрізняючись за гістологічною структурою від плоскоклітинного раку, при якому клітини місцями можуть піддаватися ороговению і утворювати добре виражені «перлини». 

Клінічні форми раку тіла матки

У загальній структурі злоякісних новоутворень жіночих статевих органів рак тіла матки займає друге місце після раку шийки матки.

Рак тіла матки найчастіше розвивається після 50 років. Він відрізняється більш сприятливим клінічним перебігом, ніж рак шийки матки, повільніше поширюється в підлеглі тканини і пізно метастазує у віддалені органи. Рак тіла матки може поширюватися дифузно, вражаючи всю поверхню ендометрія, або вогнищево.

За характером росту (незалежно від гістологічної будови) розрізняють екзрфітнуюДсосочковую — бородавчасту, полипозную і у вигляді ізольованого великого вузла), що зустрічається частіше, і ендофітну форму. Найчастіше пухлина локалізується в області дна або кута матки, рідше — в області нижнього сегмента. Злоякісний характер пухлини проявляється в її деструірующім зростанні в міометрій, сусідні органи (сечовий міхур, пряму кишку) і метастазуванням в поперекові лімфатичні вузли.

Шляхи поширення

Рак тіла матки метастазує в основному лімфатичних шляхом, рідше гематогенним. Лімфа від середніх і верхніх відділів тіла матки збирається в plexus subovaricus, звідки надходить в нижні і верхні поперекові лімфатичні вузли. Регіонарні метастази раку тіла матки частіше локалізуються в поперекових і рідше-в пахових лімфатичних вузлах.

Доведено, що метастазування раку тіла матки може проходити по лімфатичних шляхах, що йде в лімфатичні вузли, розташовані в області зовнішніх і внутрішніх клубових артерій, а також в області запирательного отвори (при локалізації ракового процесу в нижньому сегменті матки — перешийку ).

Вихідними утвореннями лімфатичної системи матки є міжтканинні щілини і капілярні мережі, що знаходяться в ендометрії, міометрії і периметрии. Відводять лімфатичні судини матки формуються головним чином в зовнішньому м'язовому і подсерозной лімфатичних сплетеннях, в яких є численні анастомози лімфатичних судин шийки та тіла матки. Якоїсь ізольованості лімфатичної мережі шийки і тіла матки не існує, в зв'язку з чим при раку тіла матки рекомендується операція — розширена екстирпація матки за методом Губарєва — Вертгейма, при якій віддаляються лімфатичні вузли, розташовані по ходу зовнішніх і внутрішніх клубових артерій, в області запирательного отвори, а також і крижові лімфатичні вузли. 

Рак тіла матки нерідко (50%) метастазує лімфо- імплантаційним і імплантаційним шляхом (пристінкова і внутренностная очеревина, великий сальник) в основному через маткові труби, власні зв'язки яєчника і яєчник.

Клініко-анатомічна класифікація раку тіла мотки

Розрізняють такі стадії раку тіла матки:

I стадія — рак тіла матки обмежений межами ендометрія.

II стадія

а) рак з інфільтрацією міометрія,

б) рак з інфільтрацією параметрия однієї або обох сторін без переходу на стінку таза,

в) рак з переходом на шийку матки.

III стадія

а) рак з інфільтрацією параметрия з однієї або обох сторін, який перейшов на стінку таза,

б) рак з метастазами в регіонарні дімфатіческіе вузли, придатки, піхву,

в) рак з проростанням маткової очеревини без залучення в процес сусідніх органів.

IV стадія

а) рак з ураженням сусідніх органів (сечовий міхур, пряма кишка),

б) рак з віддаленими метастазами.

Клінічні групи раку тіла матки такі ж, як і раку шийки матки.

В даний час користуються міжнародною класифікацією раку тіла матки за системою TNM, де Т — первинна пухлина (tumor), N — регіонарні лімфатичні вузли (nodes), М — віддалені метастази (metastases). Дана класифікація враховує ступінь поширення пухлини. 

Клініка раку тіла матки

Як правило, рак тіла матки характеризується трьома симптомами: білі, кровотечі, біль (у пізніх стадіях).

Білі з'являються частіше у вигляді сукровиця (гній з домішкою крові), потім мають характер м'ясних помиїв, можуть бути рясними або помірними. Білі зазвичай без запаху і мало турбують хвору.

Кровотечі можуть мати різний характер — від мажущейся до рясних. Можуть бути як циклічними (рідше), так і ациклическими (частіше). Для раку тіла матки характерні маткові кровотечі в періоді менопаузи. Іноді можливий розвиток анемії, особливо при поєднанні раку тіла матки з підслизовим фіброматозних вузлами. Іноді з порожнини матки виділяються тканини розпадається аденокарциноми. Анемія, як правило, супроводжується підвищеною ШОЕ, загальною слабкістю, нездужанням, інтоксикацією.

Біль зазвичай схваткообразного характеру, що вказує на скорочення стінок матки в прагненні вигнати з порожнини вміст. Нерідко при цьому має місце піометра. Симптоми здавлення сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів і прямої кишки) з'являються в запущених стадіях раку.

Слід пам'ятати, що кровотечі в період менопаузи спостерігаються і при некротизации доброякісних поліпів, при старечій атрофії слизової оболонки матки, атеросклерозі судин ендометрія (при гіпертонічній хворобі), що розпадається підслизової міомі і туберкульозі ендометрія.

розрізняють такі основні етапи і форми клінічного перебігу раку тіла матки (Я.В. Бохман). Рак не розвивається на тлі нормально функціонуючого ендометрія. Йому передують гіперпластичні процеси, аденоматоз або атрофія слизової оболонки.

Перший етап клінічного перебігу раку тіла матки охоплює період від виникнення інвазивного раку до глибокого проростання в міометрій і характеризується зниженням ступеня диференціації клітин ендометрія.

Другий етап — місцево-регіонарний поширення. Пухлина глибоко проростає в міометрій, руйнує його лімфатичні сплетіння з утворенням метастазів.

Третій етап характеризується дисемінацією процесу від проростання пухлини за серозную оболонку до широкої лімфогенної, лімфогематогенний і имплантационной діссімінаціі.

Виділення трьох основних етапів клінічного перебігу раку тіла матки дозволяє обгрунтувати послідовність застосування профілактичних і лікувальних заходів.

На першому етапі своєчасна діагностика дозволяє досягти хороших результатів як хірургічним, так і променевим методом. На другому етапі важливого значення набуває вивчення ступеня поширення пухлини, що є основним для призначення раціональної хірургічної та променевої терапії, і на третьому етапі — хіміо- та гормонотерапії.

Розрізняють такі форми клінічного перебігу раку тіла матки. Повільне, порівняно сприятливий клінічний перебіг. Тривалість маткової кровотечі обумовлена ​​гіперпластичними процесами в ендометрії. Гістологічно визначається високодиференційований, або зрілий, залозистий рак з поверхневою інвазією в міометрій. Лімфогенних метастазів немає. 

Несприятливий клінічний перебіг

Тривалість захворювання невелика. Гістологічно солідний рак. Гостра, вкрай несприятлива клінічна форма перебігу. Зустрічається рідко і характеризується поєднанням групи несприятливих факторів: середня або низька диференціація, інтенсивний інвазивний ріст, метастази в тазові і поперекові лімфатичні вузли. 

Діагностика раку тіла матки

Найбільш поширеним і точним методом діагностики є роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки та тіла матки або вакуум-аспірація вмісту порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка. Якщо при вискоблюванні видаляються рясні тендітні маси, вже попередньо (до гістологічного висновку) можна думати про рак тіла матки. Однак при отриманні скидного зіскрібка рак матки не виключений. У таких випадках слід ретельно перевірити (кюреткой) все стінки матки (особливо дно і кути).

З метою топічної діагностики раку тіла матки застосовують метро- або гістероцервікографію (збіг топического діагнозу до операції з даними, отриманими після операції, становить 97%).

Гістероцервікографія є одним з провідних методів рентгенологічної діагностики раку тіла і каналу шийки матки.

Рентгенологічна картина раку тіла матки обумовлена ​​величиною, формою і локалізацією пухлини. Для отримання цервікограмми роблять додатковий знімок в задній проекції відразу ж після вилучення з каналу шийки матки приладу для гістерографії.

На гістерограммах при екзофітної зростанні пухлини відзначаються дефекти наповнення у вигляді виступів в порожнину матки з поїдені контурами. При локалізації пухлини в області трубного кута відзначається симптом «ампутації роги». При ендофітний формі раку рельєф слизової оболонки нерівний, зубчастий. При дифузній формі відзначається деформація порожнини матки з дефектами наповнення химерної форми.

При поширенні пухлини за межі перешийка матки відзначається (при цервікографіі) різке розширення каналу і зазубринки його контуру.

Для виділення регіонарних метастазів і ступеня поширення пухлини по лімфатичних шляхах застосовують лімфо, флебо-, артерио-, пельвео- і урографию. Само собою зрозуміло, що всі ці методи не можуть бути застосовані для дослідження однієї хворої. Кожен з перерахованих вище методів має свої показання та протипоказання. Найбільш часто застосовується лімфографія. Принцип методу полягає в тому, що контрастні речовини (йодоліпол або мійоділ), що вводяться в лімфатичний посудину тильної сторони стопи і поширюються по лімфатичних шляхах, потрапляють в пахові і паравертебральні лімфатичні вузли. Рентгенологічно відзначається порушення форми, структури, розмірів і контурів уражених лімфатичних вузлів. З боку лімфатичних судин ці ознаки виражаються в блокаді, розвитку незвичайних колатералей, анастомозів і лімфостазу. Провідним симптомом в діагностиці лімфогенних метастазів є крайової дефект наповнення вузла з рівними і чіткими контурами.

Прийнято розрізняти секторальний дефект наповнення ( «ампутацію») полюса лімфатичного вузла і дефект наповнення, при якому залишається контрастувати тільки невелику ділянку вузла серповидної форми. Секторальний дефект наповнення відповідає початковій фазі метастазування, коли пухлинні клітини осідають в одному з крайових синусів, частіше в верхньому полюсі лімфатичного вузла. У міру зростання метастаз може майже повністю витіснити лімфоїдну тканину, залишивши тільки вузький її ободок (серповидна тінь). Величина лімфатичних вузлів має відносне значення: метастази можуть бути в невеликих вузлах і навпаки.

Досить точний метод гістероскопії. Однак його можливості обмежені в клінічній практиці через відсутність вдосконалених гістероскопів. При гістероскопії є можливість прямого спостереження за станом слизової оболонки матки.

В гінекологічній практиці широко застосовується метод цитологічної діагностики раку тіла матки. Однак він є допоміжним методом.

Останнім часом застосовують радіоізотопне метод діагностики раку тіла матки. Після прийому всередину радіоактивного фосфору (Р32), у якого порівняно короткий період напіврозпаду і до якого чутливі клітини ендометрія (органом-мішенню для фосфору є клітини залоз ендометрія), на другу добу проводять радіометр порожнини матки за допомогою мініатюрного маточного зонда-лічильника. При раку ендометрія різко підвищується вогнищева радіоактивність. Однак радіоізотопне метод діагностики раку тіла матки за допомогою радіометра, як і метод сканування (гамма-топографії) не знайшли широкого застосування в діагностиці раку тіла матки через значного відсотка діагностичних помилок. Остаточним методом діагностики раку тіла матки є біопсія зіскрібка, отриманого з порожнини матки при діагностичному вискоблюванні її слизової оболонки. 

Лікування раку тіла матки

При раку тіла матки застосовуються три основні методи лікування: комбінований (хірургічний метод з подальшою дистанційною рентгено-або радіотерапією), поєднаний (що включає дистанційну рентгено-або гамма-терапію в поєднанні з внутриполостной аплікацією радіоактивних речовин) і комплексний метод лікування, що включає хірургічне, променеве і гормонолеченіе. У запущених випадках захворювання поряд з гормоно- і хіміотерапією застосовують паліативні методи лікування.

Комбінований метод.

1. Хірургічне лікування . При локалізації раку в області тіла і дна матки показана екстирпація матки з придатками, в області нижнього сегмента або шийки матки — розширена екстирпація матки за методом Губарєва — Вертгейма, т. Е. Викорінення матки з придатками з додатковим видаленням єдиним блоком загальних і зовнішніх клубових, запірательних і внутрішніх клубових лімфатичних вузлів разом з параметральной, параректальной, паравезикальной, паравагінальной і параобтураторной (розташованої в області запирательного отвори) клітковиною.

2. Дистанційна променева терапія . У більшості спеціалізованих установ (онкогінекологічних) після операції (з 9-10-го дня) призначають дистанційну рентгено-або гамма-терапію. Сумарна доза зовнішнього опромінення досягає 12 ТОВ-16 ТОВ Р, що відповідає приблизно дозі на точку А в середньому 1500-1800 радий, на точку В -3000-4000 радий.

Одночасний метод.

1. Дистанційна рентгено-або гамма-терапія проводиться, як правило, з чотирьох полів по 200-250 Р на сеанс з двох полів щодня. Сумарна доза зовнішнього опромінення така ж, як в післяопераційному періоді.

2.  Внутрішньопорожнинна аплікація радіоактивних речовин — введення в порожнину матки радіоактивних кобальтових голок, циліндричних або округлої форми препаратів у вигляді бус (існують лінійний, ланцюгової, Т-образний і У-образний методи заповнення порожнини матки). При внутриполостном (внутріматковому) лікуванні доза на точку А досягає 7000-9000 радий, на точку У 2000 -2400 радий. Сеанси внутриполостной кюрітерапіі проводять один раз в тиждень і продовжують 48 год, протягом яких вогнищева доза становить 1500-2000 радий. За 4-5 аплікацій хворі отримують від 8000 до 10 000 радий. 

Гормонотерапія

Широко застосовується (особливо в запущених стадіях) і при рецидивах 17-а-гидроксипрогестерона капронат (17-а-ЦПК) або метоксіпрогестерон ацетат. Дія 17-ЦПК на ендометрій і міометрій вельми схожа з дією прогестерону, проте він в два рази сильніше і в чотири рази триваліше. Вводять 250 мг препарату щоденно внутрішньом'язово протягом 4 тижнів. Курсова доза становить 7 м При ефективності препарату (зменшення пальпованих вузлів, припинення росту пухлини, зменшення або зникнення метастазів, а також окремих симптомів захворювання) продовжують введення його по 250 мг через день протягом 4 місяців, потім по 250-500 мг на тиждень протягом декількох років, іноді до кінця життя. Препарат вводять також внутриматочно в доопераційному періоді по 500 мг щодня протягом тижня.

Сукупність експериментальних і клінічних спостережень свідчить про те, що 17-ЦПК викликає чітко виражений прогестатівний ефект, подібний з дією прогестерону в фізіологічних умовах.

Під впливом 17-ЦПК відбуваються такі зміни:

зниження проліферативної активності ракових клітин,

підвищення морфологічної та функціональної диференціації клітин,

секреторное виснаження,

атрофически-дегенеративні зміни, що закінчуються некрозом і відторгненням пухлини або окремих її ділянок.

метоксіпрогестерон ацетат застосовують при запущеному раку ендометрія. Вводять по 250 мг 2 рази на тиждень протягом трьох місяців, потім протягом декількох років по 250-500 мг на тиждень.

Ремісія раку при даному лікуванні спостерігається у 40-50% хворих.

У зв'язку з успішним застосуванням при раку тіла матки прогестагенів в даний час значно знизилося застосування андрогенів. Однак не виключається можливість призначення на протязі тривалого часу андрогенів пролонгованої дії тестенат (1 мл 12% розчину) 1 раз на тиждень або сустанона-250 (1 мл 1 раз на місяць) внутрішньом'язово (переривчасті курси).

При підготовці до операції, а також в післяопераційному періоді (до початку променевої терапії) призначають хіміопрепарати (бензотеф, тіоТЕФ, циклофосфан). Крім того, вводять під час операції в черевну порожнину бензотеф 48 мг або тіоТЕФ 20 мг, а також відразу після операції внутрішньовенно 24 мг бензотефа або 10 мг ТіоТЕФ. Таке введення хіміопрепаратів направлено на цитостатический ефект при попаданні під час операції ракових клітин в кров і в черевну порожнину.

З огляду на те, що раковий процес розглядається як системне захворювання всього організму, терапія (крім основних методів лікування) повинна включати засоби , спрямовані на підвищення реактивності організму (АЦС, зимозан, переливання крові та її компонентів, спленин, вітамінотерапія, гемостимулятора і т. д.). 

Профілактика раку тіла матки

Своєчасне виявлення і лікування передракових станів (залозиста гіперплазія ендометрію, аденоматозні поліпи, порушення менструального циклу — ановуляторні маткові кровотечі в клімактеричному періоді), регулярні гінекологічні профогляди і періодичні цитологічні дослідження мазків, отриманих при аспірації вмісту з порожнини піхви, а при необхідності-і з порожнини матки, спеціальні гінекологічні обстеження жінок з порушеннями обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет, захворювання печінки), що супроводжуютьсягіперестрогенією, виявлення і лікування хворих з фемінізується пухлинами яєчника, провідними до гіперпластичних процесів в ендометрії знижує захворюваність на рак ендометрія.

Новини по темі: