Визначення
Туберкульоз гортані — хронічне інфекційне захворювання, що викликається мікобактеріями туберкульозу, що розвивається, як правило, на тлі поширеного туберкульозу органів дихання, гематогенного (лимфогенного) дисемінованого процесу позалегеневий локалізації або контактним шляхом (Спутогенное ). Характеризується розвитком клітинної алергії, специфічної гранульоми і поліморфною клінічною картиною.
Класифікація туберкульозу гортані
Відповідно до локалізацією і поширеністю процесу в гортані розрізняють:
• монохорда,
• біхордіт,
• ураження вестибулярнихскладок,
• ураження надгортанника,
• ураження межчерпаловидного простору,
• ураження гортанних шлуночків,
• ураження хрящів,
• ураження подголосовой простору.
Відповідно до фазою туберкульозного процесу:
• інфільтрація,
• виразка,
• розпад,
• ущільнення,
• рубцювання.
За наявністю бактеріовиділення:
• з виділенням мікобактерій туберкульозу (МВТ '),
• без виділення мікобактерій туберкульозу (МВТ).
Етіологія туберкульозу гортані
Збудниками туберкульозу гортані вважають кислотостійкі мікобактерії, відкриті Р. Кохом в 1882 р
Патогенез туберкульозу гортані
Туберкульоз гортані вважають вторинним захворюванням. Найчастіший джерело ураження гортані — легкі. Шляхи зараження гортані різні: гематогенний, лімфогенний, контактний (спутогенний).
Туберкульоз гортані розвивається в три стадії:
• утворенняінфільтрату,
• формування виразки,
• ураження хрящів.
Інфільтрація веде до потовщення слизової оболонки гортані, появі горбків, схожих на папіломи, а потім утворюється туберкулема з подальшим її виразкою. Приєднання вторинної інфекції супроводжується залученням до процесу надхрящніци і хряща, може стати причиною стенозу гортані.
Клініка туберкульозу гортані
Характерна скарга хворих на туберкульоз гортані — охриплість голосу, виражена в тій чи іншій мірі, болі в області гортані. При локалізації процесу в подголосовой просторі розвивається дихальна недостатність.
При непрямій ларингоскопії для раннього вияву туберкульозу голосових складок характерно обмеження рухливості однієї або обох голосових складок, однак повної їх нерухомості ніколи не буває. Слизова оболонка гортані гіперемована. Гіперемія обумовлена субепітеліального висипаннями туберкульозних горбків. У міру прогресування процесу кількість горбків збільшується і вони починають піднімати епітелій, а гіперемійована ділянка слизової оболонки стає потовщеним (інфільтрованою). Інфільтрати виразкуються, на складці утворюються ерозії і виразки, імітуючи «контактну виразку», яка набуває лентикулярному форму, забарвлення дна стає блідо-сірою.
Туберкульозний процес в гортані може починатися і з поразки межчерпаловидного простору. Початкові прояви туберкульозу в цій області, як і у випадках ураження голосових складок, представлені обмеженими ділянками гіперемії та інфільтрації з наступним виразкою, появою серогрязной забарвлення слизової оболонки.
Туберкульозний вогнище в гортанних шлуночках, прогресуючи, розповсюджується на нижню поверхню вестибулярної, а потім — голосової складки. Це так званий ознака наповзання інфільтрату на складку. Для туберкульозного ураження вестибулярнихскладок характерна однобічність, а також частковість поразки. Процес проявляється нерезкой гіперемією в окремих ділянках вестибулярнихскладок, потім невеликий інфільтрацією всієї вестибулярної складки або її частини. Остання в цьому випадку практично повністю прикриває голосові складки. Процес закінчується виразкою з наступним рубцюванням. Вкрай рідко (3% випадків) туберкульозний процес вражає подголосовой простір. При цьому визначають інфільтрати, які можуть покритися виразками.
Ранні прояви туберкульозу надгортанника — інфільтрація підслизового шару у стику гортанний і мовній поверхні або в області кордону надгортанника і вестибулярнихскладок. Вкрай рідко туберкульозний процес вражає пелюстка надгортанника і черпаловідние хрящі. Отже, під туберкульозі гортані має місце мозаїчна, поліморфна клінічна картина.
Туберкульозний процес в ротоглотці проявляє себе гіперемією, інфільтрацією і виразкою передніх (рідко задніх) дужок, мигдаликів, м'якого піднебіння і язичка. На слизовій оболонці визначають велику кількість жовтувато-сірих вузликів — туберкульом. При цьому пальпують збільшені (до розміру сливи) підщелепні лімфатичні вузли, тверді по консистенції поверхневі і глибокі лімфатичні вузли шиї.
Туберкульозний процес в носі може протікати як напередодні носа (внутрішня поверхня крил носа), так і в хрящовій частині носової перегородки, а також в області передніх кінців нижньої і середньої носових раковин. Як правило, буває вражена одна половина носа. Клінічні форми туберкульозу носа — інфільтративно-дифузна, обмежена (туберкулема), виразкова (поверхнева і глибока з періхондрітом).
Для туберкульозного отиту характерні множинні перфорації барабанної перетинки, які, зливаючись, викликають швидкий її розпад, рясні виділення з різким гнильним запахом. При цьому нерідко в процес втягнута кістка, утворюються секвестри і розвивається парез або параліч лицьового нерва.
Діагностика туберкульозу гортані
Фізикальне обстеження
Анамнез. Особливу увагу слід приділяти:
• термінів появи і тривалості безпричинного порушення голосової функції (захриплість), яка не піддається стандартним методам лікування,
• контактам з хворими на туберкульоз, приналежності хворого до груп ризику,
• в осіб молодого віку (до 30 років) необхідно уточнити, чи проводилася їм вакцинація і ревакцинація проти туберкульозу:
• особливостям професії і професійні шкідливості, шкідливих звичок,
• перенесеним хвороб гортані і легенів. Лабораторні дослідження
У клінічному аналізі крові до типових змін слід віднести помірний лейкоцитоз із зсувом вліво і анемію.
Мікроскопічне дослідження мокротиння з фарбуванням за Цілем-Нільсеном і люмінесцентну мікроскопію вважають найбільш інформативними.
Використовують також посів мокротиння на живильні середовища. До недоліків культурального методу відносять тривалість дослідження (до 4-8 тижнів). Проте, метод досить надійний. У деяких випадках тільки за допомогою цього методу можна виявити мікобактерії туберкульозу.
При патоморфологічної дослідженні біоптатів з гортані визначають епітеліоподібні, гігантські клітини й інші елементи, характерні для туберкульозного запалення, в тому числі і осередки казеоза.
Застосовують дослідження кісткового мозку, лімфатичних вузлів.
Інструментальні дослідження
Щоб діагностики туберкульозу гортані застосовують микроларингоскопии, мікроларінгостробоскопію, бронхоскопію, біопсію, рентгенографію і КТ гортані і легенів.
Необхідно провести спірометрії, спірографію, які дозволяють визначити функціональний стан легенів і виявити початкові прояви дихальної недостатності, обумовленої патологією гортані, трахеї, легенів.
Диференціальна діагностика туберкульозу гортані
Диференціальну діагностику проводять з:
• мікозів гортані,
• гранулематозом Вегенера,
• саркоїдоз,
• раком гортані,
• сифилитическими гранульомами,
• вовчак верхніх дихальних шляхів,
• контактної виразкою,
• пахідермія,
• склеромой,
• хронічним гіперпластичним ларингітом.
Для диференціальної діагностики широко використовують КТ гортані. Виявляють характерні для туберкульозу гортані ознаки: двобічне ураження, потовщення надгортанника, интактность надгортаннікового і парафарінгеального простору навіть при великих ураженнях гортані туберкульозним процесом. Навпаки, рентгенологічно рак гортані односторонній, инфильтрирует сусідні області: часто виявляють деструкцію хряща і внегортанную інвазію пухлини, метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.
Лікування туберкульозу гортані
Показання до госпіталізації
Тривала (більше 3 тижнів) захриплість і болю в горлі при ковтанні рідкої і твердої їжі , що не піддаються стандартним методам лікування.
Наявність хронічного гіпертрофічного ларингіту, «контактної виразки». Немедикаментозне лікування
З немедикаментозних методів лікування рекомендують:
• щадний голосовий режим,
• щадне висококалорійне харчування,
• бальнеологічне лікування.
Медикаментозне лікування
Лікування підбирають індивідуально, враховуючи чутливість мікобактерій туберкульозу до хіміопрепаратів. Лікування проводять в спеціалізованих протитуберкульозних закладах.
Високоефективними препаратами вважають ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин. Зазвичай призначають не менше 3 препаратів з урахуванням чутливості до них мікобактерій, наприклад, ізоніазид, рифампіцин, етамбутол протягом тривалого часу (до 6 міс). Системну терапію поєднують з інгаляціями протитуберкульозних препаратів (10% розчин ізоніазиду).
Місцево проводять аплікації мазевих препаратів з анестетиком на виразкові поверхні, припікання інфільтратів і виразок 30-40% розчином нітрату срібла, роблять новокаїнову блокаду верхнього гортанного нерва або внутрикожную новокаїнову блокаду по А.Н. Вознесенському, вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневському.
Хірургічне лікування
При розвитку стенозу гортані показана трахеостомія.
Подальше ведення
Хворим з туберкульозом гортані необхідно диспансерне спостереження. Зразкові терміни непрацездатності при туберкульозі гортані — від 10 місяців і більше за висновком МСЕК (коли є тенденція до лікування) або оформлення інвалідності пацієнтам голосоречевих професій.
Прогноз
Прогноз залежить від тривалості захворювання, ступеня вираженості туберкульозного процесу, супутньої патології внутрішніх органів і шкідливих звичок.