Біомеханіка контузіонних ушкоджень очного яблука досить складна. Під впливом зовнішньої сили (нанесеного удару) очне яблуко, незважаючи на те що його вміст стійко до стискання, деформується. Одночасно з цим підвищується внутрішньоочний тиск, досягаючи дуже високих значень (до 80 мм рт. Ст. І більше), що супроводжується розривом різних тканин, а потім стрімко знижується до вихідного рівня. В результаті під впливом механічної деформації капсули очі і різких перепадів внутрішньоочного тиску виникають зміни, пов'язані зі сдавленней, розтягуванням, дислокацією тканин ока.

Одним з ранніх ознак контузії у більшості хворих є ін'єкція очного яблука, яка в наступні дні наростає . Розширення поверхневої судинної мережі виникає внаслідок вазомоторной реакції судинної системи ока на механічну травму і може зберігатися протягом певного часу.

Ступінь контузіонних пошкоджень тканин очного яблука і їх комбінації дуже різні. Найчастіше спостерігається одночасне пошкодження відразу декількох структур. Так, сильне розтрощення століття, виражений набряк і локальний хемоз кон'юнктиви, як правило, поєднуються з субкон'юнктивальному розривами склери. Контузії середнього та тяжкого ступеня часто виявляються крововиливами в різні структури ока: під кон'юнктиву, в передню камеру, захрусталіковое (ретролетальна) простір, в сітківку. Внутрішньоочні крововиливу в склоподібне тіло нерідко виникають при пошкодженні судинного тракту: райдужки, війкового тіла, хориоидеи. Ретельний первинний огляд дозволяє оцінити ступінь пошкодження і виробити оптимальну лікувальну тактику.

Пошкодження рогівки

Найбільш поширеною формою ураження рогівки є ерозії, які можуть бути дуже різні за величиною і глибині залягання. Поверхневі і невеликих розмірів ерозії, як правило, епітелізуються в перші 3 дні, більш великі — протягом тижня. Клінічно ерозії рогівки виявляються світлобоязню, сльозотечею, блефароспазмом, почуттям стороннього тіла. При центральному розташуванні

ерозії пацієнти відзначають затуманення зору, при ураженні строми — зниження гостроти зору. Результатом стромальних поразок може бути стійке помутніння рогівки у вигляді різних за розміром і формою (округла, решітчаста, веретеноподібна) помутнінь.

Лікування. Призначають дезінфікуючі краплі, мазі, стимулятори регенерації рогівки (Корнерегель, солкосерил), метиленовий синій з хініном, в разі сильного блефароспазму здійснюють перівазальную блокаду 5 мл 0,5% розчину лідокаїну уздовж поверхневої скроневої артерії. На травмоване око накладають пов'язку. Обов'язково вводять протиправцеву анатоксин.

Пошкодження ендотелію спостерігається рідше, воно призводить до дископодібна набряку строми в глибоких шарах. Проникнення набряклої рідини в середні і передні шари строми викликає помутніння рогівки у вигляді смуг або решітки, яке поступово (протягом декількох днів або тижнів) зникає, але після значних пошкоджень заднього епітелію (ендотелію), розривів задньої прикордонної мембрани і волокон строми може залишитися рубцеве помутніння рогівки.

Майже ніколи при контузії не виникає повний розрив рогівки (у всю товщину), що пояснюється її значною міцністю і еластичністю.

Важка контузія може супроводжуватися імбібіціі строми рогівки кров'яним пігментом — гематокорнеа, яка виникає в результаті розриву заднього епітелію і задньої прикордонної мембрани при наявності крововиливу в передню камеру і підвищенні внутрішньоочного тиску. Помутніння червонувато-бурого кольору згодом стає зеленувато-жовтим, а потім сірим. Прозорість рогівки відновлюється дуже повільно і не завжди повністю.

Лікування. Спочатку для розсмоктування помутнінь призначають фибринолизин, Гемази, фізіотерапевтичні процедури і гіпотензивні препарати. У більш пізні терміни, якщо є інтенсивні помутніння, можливо хірургічне лікування (пересадка рогівки).

Пошкодження склери

Клінічно контузионное пошкодження склери проявляється її розривом (зазвичай півмісяцевою форми) в самому слабкому ділянці — верхненаружном або верхневнутреннего квадраті в 3-4 мм від лімба і концентрично йому. Розрив склери може супроводжуватися розривом кон'юнктиви (при цьому можливе випадання в рану райдужної оболонки, війкового тіла, кришталика і склоподібного тіла) або не супроводжуватися їм (субкон'юнктивальному розрив).

Основні симптоми субкон'юнктивальному розриву склери — обмежений хемоз кон'юнктиви і гифема ( крововилив в передню камеру), гемофтальм (крововилив в склоподібне тіло), зміна глибини передньої камери, крововилив поблизу лімба, гіпотонія, випадання під кон'юнктиву кришталика, райдужки, зрушення зіниці в бік розриву.

Діагностика утруднена в результаті набряку і субкон'юнктивальні крововиливи, які можуть прикривати розрив склери. Для уточнення діагнозу застосовують діафаноскопіческую пробу (Л.Ф. Линник, 1964): підсвічуючи склеральной лампою крізь рогівку і зіниця, в місці розриву склери визначають червоне свічення. Також допомагає діагностиці симптом больової точки (Ф.В. припічок, 1968): після епібульбарной анестезії 0,25% розчином алкаіна натискання скляною паличкою на ділянку розриву викликає різкий біль, якщо розриву немає — біль не з'являється.

Розрив склери найбільш часто виникає уздовж лімба, а у важких випадках дефект триває під прямі м'язи очного яблука аж до зорового нерва. У місці розриву виходить ресничное тіло, також можливе випадання кришталика, склоподібного тіла і сітківки. На розрив склери вказують непрямі ознаки: зниження зору, виражена гіпотонія.

Лікування. У разі підозри на розрив склери в обов'язковому порядку проводять ревізію рани, ушивання рани склери з вправлением або видаленням (при размозжении) випали внутрішніх оболонок. 

Крововилив в передню камеру (гифема)

Крововилив в передню камеру (гифема) є частим клінічним симптомом, зустрічається у більшості хворих з тупою травмою ока. Джерелом гіфеми служить пошкодження судин райдужки і війкового тіла.

гіфеми можуть бути різної інтенсивності, від невеликих до тотальних, в залежності від ступеня пошкодження судинного сплетення. Невеликі крововиливи дають опалесценцию вологи передньої камери з домішкою незначної кількості еритроцитів, які нерідко осідають на ендотелії задньої поверхні рогівки у вигляді трикутника, гострим кінцем спрямованого до центру. Часткові гіфеми займають нижню частину передньої камери, в деяких випадках можуть мати вигляд згустку крові, що осів на райдужці або в області зіниці. Нерідко виникає вторинна гифема, коли зважена кров або яскраво-червоний шар крові з'являється над старою гіфеми. При тотальних гіфеми передня камера повністю заповнена кров'ю, такий стан може супроводжуватися незначним підвищенням внутрішньоочного тиску, а в деяких випадках бути причиною гострого нападу вторинної глаукоми. При тривало не розсмоктуються або рецидивуючих гіфеми виникає таке ускладнення, як імбібіція рогівки кров'ю. Однак при своєчасній консервативної терапії або хірургічних методах лікування дане ускладнення зустрічається досить рідко. 

Контузії кришталика

При контузії ока часто спостерігають помутніння кришталика (травматична катаракта) або зміна його положення (вивих або підвивих кришталика).

Помутніння кришталика може виникнути в результаті проникнення рідкої вологи через розриви капсули (навіть найдрібніші). Клінічно передні і задні субкапсулярні катаракти проявляються протягом 1-2-го тижня від моменту травми. При помутніння, розташованих в центрі, гострота зору значно знижується, в той час як при пошкодженні поза центральних зон вона може зберігатися високою протягом тривалого часу.

При значному ураженні передньої капсули кришталика пошкоджені волокна мутніють і у вигляді тих, що набухають

маси заповнюють її порожнину. У деяких випадках вони можуть блокувати кут передньої камери, тим самим ускладнюючи відтік водянистої вологи, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску і розвитку вторинної глаукоми.

Лікування. У таких випадках показана термінова операція — екстракція катаракти. Зміна положення кришталика відбувається внаслідок часткового або повного розриву ціннових зв'язок. Залежно від механізму контузії кришталик може зміщуватися в передню камеру або склоподібне тіло.

Підвивих кришталика характеризується такими симптомами, як нерівномірність передньої камери, тремтіння райдужки (ірідодонез), можливі випадання склоподібного тіла і підвищення внутрішньоочного тиску.

При вивиху кришталика вперед передня камера поглиблюється, райдужка зміщується назад, а кришталик має вигляд жирової краплі.

Вивих кришталика в склоподібне тіло супроводжується поглибленням передньої камери, ірідодонез, зниженням гостроти зору. При русі очного яблука вивихнутий кришталик може переміщатися або опускатися на очне дно. Використовуючи методи офтальмоскопии і УЗД (А- і В-дослідження), можна визначити місце розташування вивихнутого кришталика і подальшу лікувальну тактику.

Лікування. При повному вивиху кришталика показано його видалення.

Контузії війкового тіла

При тупий травмі можуть спостерігатися розлади акомодації в результаті спазму або паралічу війкового м'яза. Нерідко виникає відшарування війкового тіла, що призводить до вільного повідомленням між передньою камерою і супрахоріоідальное простором. При розщепленні війкового м'яза ресничное тіло разом з райдужкою і кришталиком зміщується назад, що обумовлює рецесію райдужно-рогівкового кута і може бути причиною вторинної глаукоми. Пошкодження нерідко супроводжуються крововиливами в склоподібне тіло, іноді Гемофтальм (заповнення кров'ю всієї порожнини очі), а також порушенням секреції водянистої вологи, які нерідко призводять до підвищення або зниження офтальмотонуса.

Кровоизлияния в склоподібне тіло можуть виглядати у вигляді ниток, павутинок. Незначна кількість крові в передній його частині може залишитися непоміченим. Спускаючись вниз і збираючись в нижньому відділі, вони виявляються в місці зіткнення нижньої частини прикордонного шару і задньої капсули кришталика. Якщо ж крові більше, то вона має вигляд червонуватих мас різноманітної форми. Крововиливи можуть бути більш масивними, коли рефлекс з очного дна отримати не вдається, а гострота зору падає до світловідчуття. При біомікроскопії видно, що кров просочує склоподібне тіло. Про ступінь крововиливу можна судити за результатами УЗД (В-дослідження, яке дозволяє визначити ступінь гемофтальма). Такий крововилив розсмоктується повільно і в процесі резорбції сприяє розрідженню склоподібного тіла. В результаті утворюються стійкі помутніння і сполучнотканинні швартується, які згодом можуть викликати відшарування скловидного тіла і сітківки.

Лікування. Відразу після травми призначають постільний режим, накладають бінокулярну пов'язку, вводять гемостатичні препарати (вікасол , дицинон, аскорутин, амінокапронова кислота, етамзілат, доксиум). Через 3-5 днів, якщо немає рецидиву крововиливу, показані розсмоктуються терапія (внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини натрію хлориду і калію йодиду), аутогемотерапия, ферментотерапия (фібринолізин, трипсин, лидаза, Гемази), тканинна і вітамінотерапія, плазмаферез, ультразвукова і лазертерапія.

Якщо консервативна терапія неефективна, показано хірургічне лікування — закрита вітректомія через плоску частину війкового тіла, оптимальний термін для неї — 1 міс. після травми. 

Пошкодження судинної оболонки

Найбільш частим видом ураження судинної оболонки є її розриви, які завжди супроводжуються крововиливами. Як правило, виявлення розриву передує виявлення крововиливи в судинну оболонку, так як тільки після розсмоктування крові стають видимими білуваті або рожеві смуги розриву судинної оболонки. Виниклі порушення кровообігу в хориоидее при пошкодженні судин ведуть в кінцевому результаті до розвитку атрофічних змін. 

Контузії райдужки

Контузії райдужки клінічно можуть проявлятися надривом зрачкового краю, мідріазом, ірідодіаліз, анірідія.

При контузії зіницю набуває неправильну, полігональну форму, часто у вигляді витягнутого овалу з надривами зрачкового краю і відкладенням пігменту на передній капсулі кришталика (кільце Фоссіуса). Міоз при контузії спостерігається рідко і є результатом спазму акомодації або вегетативної дистонії.

Парез або параліч сфінктера райдужки може викликати паралітичний мідріаз. При цьому відзначається погіршення зір на близькій відстані, реакція зіниці на світло відсутня або зберігається млявою. В умовах збереження дилататора необхідно з обережністю застосовувати мидриатики, оскільки зіницю в таких випадках максимально розширюється і залишається розширеним протягом тривалого часу. Знерухомлених зіницю на тлі розвиненої запальної реакції сприяє утворенню кругових синехий, оклюзії зіниці, порушення відтоку водянистої вологи із задньої в передню камеру, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску і розвитку вторинної глаукоми.

При ірідодіаліз — відриві кореня райдужки від війкового тіла — зіниця набуває D-подібну форму. Наявність другого отвори (крім зіниці) може спричинити за собою диплопію, а також світлобоязнь в результаті надмірного засвічування внутрішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву нерідко видно край кришталика. При надриві райдужної оболонки близько зрачкового краю зіницю набуває неправильну форму. При діалізі більше 1/2 окружності райдужки відбувається її заворот з деформацією зіниці і оголенням передньої капсули кришталика.

При контузії важкого ступеня можливий повний відрив райдужки від кореня — анірідія. Пошкодження райдужки, як правило, супроводжується кровотечею з судин в передню камеру, яка заповнюється кров'ю частково або повністю (часткова або тотальна гифема). Пошкодження і порушення

проникності судин райдужної оболонки може привести до повторного крововиливу, в зв'язку з чим виникає загроза вторинної глаукоми і гематокорнеа.

Лікування. Показані спокій, постільний режим, накладення бинокулярной пов'язки з підвищеним положенням голови протягом 2-3 днів. Спочатку призначають гемостатики (аскорутин всередину, дицинон парабульбарно, амінокапронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10% розчин кальцію хлориду внутрішньовенно, етамзілат всередину або парабульбарно), а з 4-5-го дня — розсмоктуючу терапію (фібринолізин, Гемази парабульбарно), фізіотерапію (фонофорез папаина). Якщо позитивного ефекту немає, на 4-6-й день необхідно зробити парацентез з промиванням передньої камери. Хірургічне усунення ірідодіаліз, мідріазу, колобоми райдужки з оптичною метою виконують через 2-3 міс. після травми.

Хірургічне лікування хворих з анірідія, коли для відновлення цілісності райдужної оболонки необхідно часткове або повне ірідопротезірованіе, проводять не раніше ніж через 5-6 міс. після травми.

Пошкодження сітківки

При тупий травмі можливий струс сітківки, так зване берліновское помутніння. Найчастіше воно розташовується в центральній частині, уздовж великих судин, і в області диска. Залежно від інтенсивності помутніння сітківка набуває кольору від блідо-сірого до молочно-білого, що пов'язано з дезінтеграцією і внутрішньоклітинним набряком елементів сітківки. Як правило, центральний зір істотно не знижується, за винятком випадків, коли зміни охоплюють область жовтої плями (макулярную область). Найчастіше відзначається концентричне звуження поля зору. Такі зміни короткочасні і минають безслідно, функції зору відновлюються. У разі вираженого набряку в області жовтої плями згодом можливий розвиток постконтузіонной макулопатіі.

При ударах очі можуть спостерігатися преретінальних, ретинальні і субретінальной крововиливи. Крововиливи в сітківку найчастіше локалізуються в макулярної і парамакулярной області, навколо диска зорового нерва і по ходу великих судин. В області жовтої плями вони призводять до різкого зниження гостроти зору. Зазвичай, навіть після розсмоктування крововиливів, гострота зору повністю не відновлюється. Крововиливи, розташовані по периферії, помітного впливу на гостроту зору не роблять.

Травматична відшарування сітківки є дуже важким ураженням. Сітківка нещільно зрощена з розташованими нижче тканинами (за

винятком місця виходу зорового нерва і зубчастого краю), а лише прилягає до них. У момент тупої травми сітківка розтягується, в результаті чого можливий розрив її або відрив від зубчастого краю. Для контузії характерний дірчастий розрив сітківки в ділянці ямки, що пояснюється морфологічними особливостями цієї найтоншої частини сітківки. При такому розриві зір різко знижується, з'являється центральна абсолютна скотома. Контузіонние розриви можуть бути поодинокими і множинними, лінійними, дірчастими або клапанними, різних розмірів. В утворений отвір проникає рідина і відшаровує сітківку, яка міхуром виступає в склоподібне тіло. Це супроводжується звуженням поля зору і зниженням гостроти зору.

У пізні терміни після контузії розриви і відшарування сітківки виникають в результаті її кістозної дегенерації і освіти спайок в склоподібному тілі (тракционная відшарування).

Лікування. При травматичних ураженнях сітківки призначають протизапальну і гемостатичну терапію, осмотичні діуретики всередину, ін'єкції вітамінних і тканинних препаратів внутрішньом'язово, в подальшому показані фибринолитические кошти, ферменти, кортикостероїдні препарати.

У разі посттравматичних розривів сітківки, а також її кістозної дегенерації показана лазер або фотокоагуляція сітківки. Лікування травматичної відшарування сітківки тільки хірургічне, при наявності спайок в склоподібному тілі його обов'язково поєднують із закритою Вітректомія через плоску частину війкового тіла.

Лікування контузій очей

Мета — усунення наслідків, пов'язаних з механічним пошкодженням внутрішніх оболонок ока, повік і тканин орбіти, корекція судинних порушень, постконтузіоннной запальної реакції і гідродинаміки ока.

до основних напрямів лікування відносяться:

1. Діагностика за визначенням локалізації і обсягу пошкодження.

2. Спеціалізована хірургічна допомога і подальша реабілітація.

3. Попередження розвитку інфекційних ускладнень.

4. Нормалізація психологічного стану хворого.

Лікування постраждалих з контузією легкого ступеня проводять в амбулаторних умовах, пацієнти з важкими і середнього ступеня тяжкості ушкодженнями підлягають госпіталізації. У першу добу після травми всім пацієнтам рекомендовані спокій, постільний режим, можливе застосування холодних компресів.

Лікування постконтузіонних ушкоджень залежить від клінічних проявів. Воно включає комплексне використання лікарських засобів і при необхідності — оперативне лікування.

Медикаментозне лікування проводять за допомогою перерахованих нижче груп препаратів.

1. Протизапальні засоби:

• глюкокортикоїди: дексаметазон парабульбарно або під кон'юнктиву по 2-4 мг, на курс — до 10 ін'єкцій, флостерон, дипроспан парабульбарно 3 ін'єкції з перервою 2-3 тижні,

• нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак всередину по 50 мг 2-3 рази на добу до їди, курс — 7-10 днів, або індометацин всередину по 25 мг 2-3 рази на добу до їди, курс — 7-10 днів .

2. Блокатори HI-рецепторів: лоратадин всередину по 10 мг 1 раз на добу після їди протягом 7-10 днів, тавегіл (клемастин гідрофумарат) внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2 мл 2 рази на день, вранці і ввечері.

3. Транквілізатори: діазепам внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 10-20 мг при психомоторному збудженні, по 5-10 мг — при станах, пов'язаних з порушенням сну, тривогою і страхом.

4. Ферментні препарати: фибринолизин по 400 ОД парабульбарно, 5-10 ін'єкцій, Гемази по 5000 ОД у фізіологічному розчині натрію хлориду, 5-10 ін'єкцій, лидаза 6-12 ОД, 5-10 ін'єкцій, хімотрипсин у вигляді компресів 2 3 рази.

5 . Ангіопротектори: дицинон (етамзілат натрію) парабульбарно по 40-60 мг, 5-10 ін'єкцій, дицинон внутрішньовенно по 250-300 мг, 5-8 ін'єкцій, або всередину по 1 таблетці 3 рази на день 10-30 днів.

6. Діуретики: диакарб всередину, лазикс внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

7. Препарати для інстиляцій в кон'юнктивальний мішок:

• антибактеріальні засоби: вігамокс (моксифлоксацину гідрохлориду 0,5% розчин) по 1 краплі 3 рази на день протягом 4 днів, флоксал (офлоксацин 3 мг) по 1-2 краплі 4 рази на день протягом 5-7 днів,

• офтаквікс (левофлоксацин 5 мг) по 1-2 краплі до 8 разів на день протягом декількох днів, потім по 1 краплі 4 рази на день,

• антисептики: офтальмо-септонекс (карбетопендіцінія бромід 0,002 г, кислота борна 0,19 г, натрію тетраборат 0,005 г),

• глюкокортикоїди: декса-пос, максидекс,дексаметазон,

• нестероїдні протизапальні препарати: індоколлір, уніклофен.

8. Комбіновані препарати: максітрол (дексаметазон 1 мг, неоміцину сульфат 3500 ME, поліміксину В сульфат 6000 ME), тобрадекс (суспензія тобрамицина 3 мг та дексаметазону 1 мг).

Залежно від клінічних проявів контузії ока проводять різні оперативні втручання. Так, при субкон'юнктивальному розриві склери показана хірургічна обробка рани, при стійкій гіфемі необхідно вимити кров з передньої камери і заповнити її фізіологічним розчином натрію хлориду. У випадках гемофтальма виконують вітректомія в поєднанні з консервативним лікуванням.

Пошкодження зорового нерва

Пошкодження зорового нерва найчастіше виникають в результаті порушення його цілості або обмеження кістковими уламками, гематомою очниці, крововиливом між оболонками зорового нерва. Обмеження або розрив можливі на різних рівнях: в очній ямці, в каналі зорового нерва, в церебральної зоні. Симптоми ураження зорового нерва — зниження гостроти зору і зміна поля зору.

Обмеження зорового нерва характеризується зниженням гостроти зору, на очному дні може визначатися картина тромбозу центральної вени сітківки, а в разі сильнішої травми з'являються ознаки оклюзії центральної артерії сітківки .

Розрив зорового нерва може бути частковим або повним. У перші дні після травми очне дно найчастіше без змін, тому скарги хворого на різке зниження або повну втрату зору можуть викликати у лікаря підозру на аггравацию. Надалі на очному дні розвивається картина атрофії зорового нерва. Чим ближче до очного яблука локалізується розрив, тим раніше відбуваються зміни на очному дні. При неповної атрофії зорового нерва можливо збереження зниженою гостроти зору і частини поля зору.

Відрив зорового нерва відбувається в разі сильної тупої травми в медіальній частині очниці (кінцем палиці і т. П.), Якщо при цьому задній відділ очі раптово зсувається назовні. Відрив супроводжується повною втратою зору, на очному дні спочатку визначається велике крововилив, а згодом — дефект тканини у вигляді поглиблення, оточеного крововиливом.

Лікування. Призначають гемостатическую і дегідратаційних терапію, якщо є підозра на гематому очниці, можливий хірургічний розріз її — орбітотомія. Надалі в умовах часткової атрофії зорового нерва проводять повторні курси ультразвукової, судинорозширювальну і стимулюючої терапії.