Справжнє косоокість може бути співдружніх і паралітичним, періодичним і постійним, що розходяться (очей відхиляється назовні, до скроні) і сходящимся (очей відхиляється до носа) з вертикальним відхиленням догори (гіпертропія) або відхиленням донизу (гіпотропія), акомодаційні, частково акомодаційні і неакомодаційній. Також виділяють атипові форми косоокості: синдром А-V (зміна положення очей при погляді прямо вгору і прямо вниз), ексцес дивергенції (підвищений імпульс дивергенції при панорамному погляді), косоокість з малим кутом (мікротропія).
Содружественное косоокість
Содружественное косоокість (strabismus concomitans) — це переважно патологія раннього дитячого віку (1,5-2% дітей).
Етіологія косоокості
Безпосередньою причиною виникнення косоокості є порушення механізму біфіксаціі. Косоокість співдружності відноситься до генетично зумовленим захворюванням, при яких спадковість виступає в ролі патогенетичного або умовно-етіологічного фактора. При цьому успадковується не власне косоокість, а комплекс чинників, які до нього призводять.
Патогенез косоокості
Механізм нормального бінокулярного зору забезпечується взаємодією нервових зв'язків між рецепторним апаратом кожного ока і відповідним зоровим центром, мозковими центрами обох половин зорового аналізатора, зоровими і мозковими центрами рухливості очних яблук, корковими та підкірковими центрами окорухових м'язів і власне м'язами. Виникнення косоокості може визначати поразка кожної з зазначених ланцюгів. Так, причиною содружественного косоокості може бути анізейконія (різні розміри зображень на сітківці). Важливе значення в етіології содружественного косоокості мають
аккомодационного-рефрактерний фактор і ураження ЦНС. Око, який бачить гірше, не фіксує об'єкт, а відхиляється в ту або іншу сторону.
Класифікація, клінічна картина і діагностика косоокості
Розрізняють такі види содружественного косоокості:
I. Залежно від впливу оптичної корекції на стан очі:
1. аккомодационного.
2. неакомодаційній.
3. Частково акомодаційна.
II. За характером відхилення:
1. монолатеральною косоокість (стан, коли постійно відхилений одне око).
2. альтернирующая косоокість (стан, коли по черзі відхиляється то лівий, то праве око ).
Механізм аккомодационного косоокості найбільш досліджений. Суть його полягає в порушенні нормального співвідношення акомодації і конвергенції. Під нормальним співвідношенням мається на увазі таке, коли на 1 дптр акомодації припадає 1 метроугол конвергенції (т. Е. Сходження зорових осей, необхідне для фіксації предмета на відстані 1 м). Наприклад, при фіксації предмета на відстані 1 м напруга акомодації дорівнює 1 дптр, а на відстані 0,33 м — 3 дптр. Однак таке співвідношення спостерігається лише при емметропіі. У дітей переважає гіперметропіческій рефракція. Тому
коли ми говоримо про норму, ми маємо на увазі рефракцію, притаманну кожному віку.
Так, при гіперметропії для кожної відстані потрібна більш сильна акомодація, ніж при емметропіі. В результаті цього при гіперметропії виникає посилений імпульс до конвергенції. Навпаки, при короткозорості необхідність акомодації значно нижче, що послаблює стимул до конвергенції. Таким чином, при некорректірованного гиперметропии виникає тенденція до сходяться косоокість (як правило, у віці до 3 років), а при міопії — до розбіжних (9-12 років, при вродженої короткозорості — у віці 2-3 років).
При наявності аккомодационного косоокості корекція аметропії сприяє відновленню положення очей.
неакомодаційній косоокість
неакомодаційній косоокість обумовлено порушенням дівергентнофузіонного механізму. Можливі причини: помутніння оптичних середовищ (більмо рогівки, неоперованих зріла катаракта, вроджена катаракта), захворювання зорового нерва (атрофія зорового нерва), загальні захворювання, істерія. Аномалії рефракції виражені слабо. Призначення очок не сприяє поліпшенню стану.
Частково акомодаційна косоокість
Частково акомодаційна косоокість найчастіше характеризується аномаліями рефракції середнього ступеня, важливим є ураження ЦНС в період внутрішньоутробного розвитку. Циклоплегія і призначення очок виправляють косоокість, але не повністю. Цей вид косоокості пов'язаний як з паретична моментами, так і з умовами акомодації, може виникати після хірургічного лікування неакомодаційній косоокості.
Отже, якщо косоокість співдружності є акомодаційні під впливом очок, девіація (відхилення) зникає. Косоокість співдружності вважається неакомодаційній, якщо оптична корекція не впливає на положення очі. Якщо ж кут відхилення при носінні окулярів повністю не зникає, то говорять про частково аккомодационного косоокості.
Для визначення характеру косоокості проводиться фиксационная проба. Лікар закриває заслінкою або долонею очей, що фіксує предмет, і просить пацієнта фіксувати предмет косить оком. Як тільки пацієнт виконав вказівку лікаря,
долоню, що прикриває око, прибирають. Якщо після цього досліджуваний очей продовжує фіксувати предмет, косоокість альтернуюча, якщо при обох відкритих очах досліджуваний очей знову відхиляється — косоокість монолатеральна. Характер чергування очей впливає на стан монокулярних і бінокулярних функцій, що пов'язано з феноменом гальмування. Освіта скотоми гальмування — це один з пристосувальнихмеханізмів для уникнення диплопии. Вона проявляється в пригніченні зображення в одному з очей. Як тільки око, що фіксує предмет, закривають, скотома зникає і центральний зір на цьому оці відновлюється. Тому така скотома є функціональною.
При монолатеральном косоокості постійна функціональна скотома призводить до зниження гостроти зору, незважаючи на відсутність змін на очному дні, т. Е. До амбліопії. Вона спостерігається в 60-80% випадків содружественного косоокості. При альтернирующем косоокості амблиопия, як правило, не розвивається. Амбліопія може бути з правильною і неправильною фіксацією. Це має значення при виборі тактики лікування. За ступенем зниження гостроти зору розрізняють низьку (гострота зору 0,8-0,4), середню (гострота зору 0,3-0,2), високу (гострота зору 0,1-0,05), дуже високу (гострота зору 0,04 і нижче).
Поставивши діагноз косоокості, необхідно визначити кут відхилення ока.
кут відхилення ока, що косить називається первинним, кут відхилення здорового ока — вторинним. Для визначення кута косоокості найзручнішим вважається метод Гіршберга: за допомогою дзеркального офтальмоскопа визначається положення світлового рефлексу на рогівці щодо зіниці. Якщо зіницю шириною 3,5 мм, положення рефлексу на краю зіниці відповідає розі косоокості 15 °, на середині відстані між краєм зіниці і лімбом — 30 °, на лімбі — 45 °, на склері на відстані 3 мм від лімба — 60 °.
Лікування содружественного косоокості
Кінцева мета лікування — відновлення бінокулярного зору. Лише за цієї умови відновлюються зорові функції і симетричне положення очей.
Основні напрямки лікування описані нижче.
1. Оптична корекція показана при всіх видах косоокості. Окуляри призначають для постійного користування. При цьому контроль функцій проводиться 1 раз в 2-3 міс.
2. Плеоптікі — система методів лікування амбліопії. Основною метою цих заходів є підвищення гостроти зору до такого рівня, який би дозволив відновити бінокулярний зір, т. Е. гострота зору гірше бачить очі повинна становити не менше 0,4. Основними видами боротьби з амбліопії служать пеналізация, оклюзія, світлова стимуляція області жовтої плями.
Пеналізація (від англ. Penalty — штраф) ґрунтується на створенні штучної анизометропии, в результаті чого гострота зору краще бачить очі знижується, в цьому випадку очей, який гірше бачить, починає фіксувати предмет. За допомогою пенализации досягаються наступні умови:
• амбліопіческій очей підключається до активної зорової діяльності,
• краще бачить око теж бере участь в акті зору, і тому гострота його зору не знижується,
• краще бачить око вчить амбліопіческій очей просторової орієнтації,
• обидва ока майже не аккомодіруют, в результаті чого зменшується акомодаційна конвергенція,
• постійне виключення очі з акту зору проводиться не довше 4 міс .
Пряму окклюзию (постійну або змінну), коли з акту зору виключається краще бачить око або його предметне зір знижується настільки, щоб провідним став амбліопіческій очей, необхідно поєднувати з локальним світловим роздратуванням центральної ямки сітківки (гелій-неоновий лазер низької потужності або лампочка). Локальне світлове роздратування потрібно об'єднувати з тренуванням зору на близькій відстані з дрібними предметами (розфарбовування деталей малюнків, визначення помилок в малюнках і т. П.). Зворотній оклюзія (з акту зору виключається гірше бачить око) використовується при нецентральной фіксації ока, що косить. Призначають її не довше 4 міс.
До методів лікування амбліопії відноситься засвічування центральної ямки сітківки за допомогою безрефлексного офтальмоскопа (за методикою Є.С. Аветісова). Також використовують стимуляцію частотно-констрастності стимулами (F. Campbell, R. Hess et al '1978): пацієнт спостерігає за чорними і білими смугами різної ширини, що рухаються зі швидкістю 1-2 обороту в 1 хв.
У сучасній офтальмології застосовують метод електропунктурної рефлексотерапії.
Відсутність амбліопії або стійке підвищення гостроти зору до 0,4 і вище є показанням до проведення ортоптичного вправ.
3 . Ортоптіка — система відновлення бінокулярних функцій. Для цього використовуються прилади з штучним розподілом полів зору обох очей. Вправи мають на меті відновити біфовеальное злиття (фузії), вони проводяться на синоптофоре. При наявності біфовеального злиття призначаються вправи на розширення фузіонних резервів. В останні роки для лікування розладів бінокулярного зору широко застосовуються різноманітні комп'ютерні програми, в основі яких лежить традиційна методика відновлення біфовеального злиття, розвитку і закріплення фузіонних резервів. Безумовною перевагою таких технологій є можливість візуального контролю виконання завдань, інтерес з боку пацієнтів, різноманітність вправ і т. П.
Діплоптіка — відновлення бінокулярних функцій в природних умовах. Основним принципом діплоптікі є створення у пацієнта феномена двоїння, а згодом — вироблення звички його долати. Це досягається за допомогою оптомоторного фузіонних рефлексу, який дозволяє відновити саморегуляціонний механізм біфіксаціі — основу нормального бінокулярного зору. З цією метою призначають спеціальний комплекс вправ, дія яких спрямована на відновлення механізмів біфіксаціі. Метод застосовується у дітей, починаючи з 2-3 років.
Допоміжним способом є призначення призм, що сприяє розвитку фізіологічних рефлексів. Цей метод лікування показаний при наявності біфовеального злиття, при симетричному положенні очей. Використовуються різні способи створення диплопии (призми, світлофільтри). При цьому пацієнт повинен подолати штучно створену диплопію за рахунок фузіон-
ного рефлексу біфіксаціі і фузіонних резервів. Створена серія приладів (Діплоптік-П, Діплоптік-СФ), комп'ютерні програми (Контур, Eye і ін.), Що значно підвищує ефективність лікування.
4. Хірургічне лікування , мета якого — отримати симетричне положення очей за допомогою зміни м'язового балансу. Для посилення дії на м'яз застосовується їх резекція, для ослаблення — рецесія. Оптимальним для проведення хірургічних операцій з приводу косоокості є вік 3-5 років. При природженому косоокості і значному відхиленні ока хірургічне втручання проводиться раніше. Атипові форми косоокості також вимагають хірургічного лікування.
Профілактика содружественного косоокості
Одним з важливих аспектів профілактики служить раннє виявлення і своєчасна діагностика захворювань органу зору, які можуть привести до значного зниження гостроти зору, а з часом — до розвитку сліпоти. Корекція аметропії в ранньому віці (1-2 роки) буде сприяти запобіганню аккомодационного косоокості. Велике значення серед причин косоокості мають загальні дитячі інфекції, інтоксикації, захворювання, що ослабляють дитячий організм і м'язовий апарат ока.
У системі профілактики важливим елементом є санітарно-освітня робота серед вагітних, молодих батьків. Вона спрямована на поширення інформації про причини косоокості, гігієну зору у дітей, важливості своєчасного і систематичного лікування косоокості, а також на запобігання розвитку ускладнень (амбліопія, відсутність нормальних бінокулярних зв'язків, зміни нервово-м'язового апарату).
Паралитическое косоокість виникає при ураженні ядер або стовбурів окорухового, блокового, відвідного нервів, а також в результаті пошкодження цих нервів в м'язах або власне м'язів.
ядерні паралічі спостерігаються переважно при крововиливах, пухлинах в оболонці ядер, нейросифилисе, прогресуючому паралічі, множині склерозі, травмах черепа.
Базальні і стовбурові паралічі є наслідком менінгітів, токсичних та інфекційних невритів, переломів основи черепа, захворювань судин мозку.
Орбітальні, т. Е. М'язові, ураження зустрічаються при захворюваннях очниці (пухлини, періостіти, міозити), після поранень і т. п.
лікування паралітичного косоокості починається з лікування основного захворювання, яке зумовило виникнення косоокості (наслідки травми, нейроинфекция, пухлина та ін.). Такі пацієнти повинні пройти обстеження у невролога, при необхідності — у нейрохірурга. Важливу діагностичну інформацію лікар отримує після проведення електроміографії. Цій категорії пацієнтів показані електростимуляція ураженої м'язи, мускулотренер (вправи на розвиток рухливості ураженої м'язи), магнітостімуляція, голкорефлексотерапія. Не раніше ніж через 6-12 міс. інтенсивної терапії рекомендується хірургічне втручання, яке включає пластику окорухових м'язів, посилення або ослаблення м'язового балансу. У разі некомпенсованою гетерофории і астенопии призначають окуляри з призматичним склом.
Новини по темі:
Нерідко ми зустрічаємо дітей, які носять окуляри, але одне із стекол останніх заклеєно. Це свого роду «дідівський» спосіб лікувати т.зв. «Ледачий очей», що виникає в разі раннього прояви несиметричних порушень зору. Так, косоокість, вроджена короткозорість на одному оці, а також ряд інших захворювань очей у дітей, ведуть до того