Пухлиноподібні освіти і доброякісні пухлини
З доброякісних пухлин найбільш поширені папіломи. Вони часто локалізуються на піднебінних дужках, мигдаликах, слизовій оболонці м'якого піднебіння і рідко — на задній стінці глотки. Папіломи глотки — це поодинокі освіти, діаметр яких рідко перевищує 1 см.
Папілому серед доброякісних пухлин глотки зустрічають досить часто. Плоскоклітинні папіломи піднебінних дужок, мигдаликів, язичка і вільного краю м'якого піднебіння, як правило, поодинокі.
Папілома — освіту з сіруватим відтінком, нерівними краями і зернистою поверхнею, рухливе, оскільки найчастіше воно має тонке підставу (ніжку). Слизова оболонка навколо папіломи не змінена.
Остаточний діагноз встановлюють, грунтуючись на результатах гістологічного дослідження.
Часта пухлина ротоглотки — гемангіома . Вона має багато різновидів, але в середньому відділі глотки переважають кавернозні дифузні і глибокі капілярні гемангіоми. Значно рідше можна зустріти гіллясті венозні або артеріальні судинні пухлини.
гемангіом в середньому відділі глотки зустрічають дещо рідше, ніж папілом.
Глибока капілярна гемангіома покрита незміненою слизовою оболонкою, контури її нечіткі.
За зовнішнім виглядом пухлина важко відрізнити від невриноми та інших новоутворень, що локалізуються в товщі тканин. Кавернозна і венозна гемангіоми найчастіше розташовані поверхнево. Вони синюшні, поверхня цих пухлин горбиста, консистенція м'яка. Інкапсульовані кавернозні
гемангіоми мають чіткі межі. Гілляста артеріальна гемангіома, як правило, пульсує, і ця пульсація помітна при фарінгоскопіі. Поверхня пухлини може бути горбистою. Артеріальну гемангиому необхідно диференціювати в першу чергу від аневризми (за допомогою ангіографії).
Межі гемангіоми визначити важко. Це пов'язано з тим, що пухлина поширюється не тільки по поверхні, але і в глиб тканин, нерідко досягаючи судинно-нервового пучка шиї, заповнюючи зачелюстную область або виникаючи у вигляді припухлості, частіше наперед від грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
Змішану пухлина виявляють в середньому відділі глотки так само часто, як і гемангиому. Розвивається вона з малих слинних залоз. За частотою виникнення це новоутворення поступається лише папіломі. У зв'язку з великим поліморфізмом її прийнято називати змішаної пухлиною або поліморфної аденомою. В ротоглотці змішана пухлина може локалізуватися в товщі м'якого піднебіння, на бічній і, рідше, на задній стінці середнього відділу глотки. Оскільки пухлина виникає і розвивається в глибині тканин, на поверхні стінок глотки вона виглядає як добре окреслена припухлість щільної консистенції, безболісна при пальпації, з нерівною поверхнею. Слизова оболонка над пухлиною не змінена. За зовнішнім виглядом відрізнити змішану пухлина від інших новоутворень даної локалізації (невринома, нейрофіброма, аденома) не представляється можливим. Остаточний діагноз встановлюють на підставі результатів гістологічного дослідження.
Такі пухлини, як липома, лімфангіома та ін., В середньому відділі глотки зустрічаються рідко. З цих пухлин лише остеому можна діагностувати без гістологічного дослідження. Вона рентгеноконтрастність, однак остаточний діагноз все ж встановлюють на підставі результатів гістологічного дослідження, що дозволяє визначити морфологічну структуру пухлинного вогнища.
Клінічна картина
У більшості хворих з новоутвореннями ротоглотки першими ознаками захворювання служать відчуття чужорідного тіла в глотці, першіння або інші парестезії. Нерідко хворі скаржаться на сухість в горлі, а іноді і на несильно біль вранці при ковтанні слини ( «порожній ковток»).
Такі новоутворення, як папіломи, фіброми, кісти, що локалізуються на піднебінних дужках або мигдаликах, роками можуть не викликати жодних симптомів, лише коли пухлина досягає великих розмірів (1,5-2 см в діаметрі), виникає відчуття чужорідного тіла в глотці. Дисфагія більш характерна для пухлин м'якого піднебіння. Порушення герметичності носоглотки під час ковтка призводить до розладу акту ковтання, потрапляння рідкої їжі в ніс. Такі хворі іноді гугняві. Відчуття стороннього тіла в глотці і інші парестезії дуже рано з'являються при новоутвореннях кореня язика і валлекул. Ці пухлини можуть викликати труднощі при ковтанні, в тому числі поперхивание при прийомі рідкої їжі.
Больові відчуття для доброякісних новоутворень ротоглотки не характерні. Болі при ковтанні або незалежно від ковтання можуть виникати при невриномах, нейрофіброма і дуже рідко — при із'язвівшіхся судинних пухлинах.
Кровотечі і домішки крові в мокротинні та слині характерні лише для гемангіом, а також для із'язвівшіхся розпадаються злоякісних пухлин.
Діагностика
Інструментальні дослідження
Основний метод дослідження глотки — фарингоскопия. Вона дозволяє визначити локалізацію пухлинного вогнища, зовнішній вигляд новоутворення, рухливість окремих фрагментів глотки.
Як допоміжні методи дослідження при гемангиомах можна використовувати ангіографію, радіонуклідне дослідження і КТ. Найбільш інформативна ангіографія, що дозволяє визначити судини, з яких пухлина отримує кров. У капілярної фазі ангіографії чітко видно контури капілярних гемангіом. Кавернозні і венозні гемангіоми краще видно в венозної, а гіллясті артеріальні гемангіоми — в артеріальній фазі ангіографії. Діагноз гемангіоми, як правило, встановлюють без гістологічного дослідження, оскільки біопсія може викликати інтенсивне кровотеча. Гістологічну структуру пухлини дізнаються найчастіше після хірургічного втручання.
Злоякісні пухлини
Клінічна картина
Злоякісні пухлини середнього відділу глотки ростуть швидко. Вони деякий час, як правило кілька тижнів, значно рідше — місяців, можуть залишатися непоміченими. Перші симптоми злоякісних пухлин залежать від їх первинної локалізації. Надалі в міру зростання пухлини кількість симптомів швидко збільшується.
Один з ранніх ознак пухлини — відчуття чужорідного тіла в глотці. Незабаром до нього приєднуються болі в горлі, які, як і відчуття чужорідного тіла, строго локалізовані. Епітеліальні пухлини схильні до виразки і розпаду, внаслідок чого у хворого виникає неприємний запах з рота і з'являється домішка крові в слині і мокроті. При поширенні пухлинного процесу на м'яке піднебіння порушується його рухливість, розвивається гугнявість, рідка їжа може потрапляти в ніс. Оскільки досить рано виникають розлади ковтання і порушується проходження їжі, хворі рано починають худнути. Крім місцевих симптомів, внаслідок інтоксикації і супутнього пухлини запалення розвиваються і загальні симптоми, такі, як нездужання, слабкість, головний біль. При ураженні бічної стінки глотки пухлина досить швидко проникає в глиб тканин у напрямку до судинно-нервового пучка шиї, в зв'язку з чим виникає небезпека профузного кровотечі.
Серед злоякісних пухлин ротоглотки переважають новоутворення епітеліального походження . Епітеліальні екзофітної зростаючі пухлини мають широку основу, поверхня їх горбиста, місцями з вогнищами розпаду, колір рожевий з сіруватим відтінком. Навколо пухлини — запальний інфільтрат. Пухлина легко кровоточить при дотику до неї.
Пухлинна виразка досить часто локалізується на піднебінної мигдалині. Уражена мигдалина збільшена в порівнянні зі здоровою. Глибоку виразку з нерівними краями, дно якої покрито брудно-сірим нальотом, оточує запальний інфільтрат.
Діагностика
Лабораторні дослідження
Цитологічне дослідження мазків-відбитків або передрук. Остаточний діагноз пухлини з визначенням її виду встановлюють, вивчивши її гістологічну структуру.
Інструментальні дослідження
Біопсія — видалення шматочка тканин для гістологічного дослідження — один з важливих методів діагностики в онкології. Загальновідомо, що шматочок тканини потрібно взяти на кордоні пухлинного процесу, але визначити цю межу не завжди вдається, особливо при пухлинах ЛОР-органів. Новоутворення піднебінних, глоткової і мовній мигдалин, особливо сполучнотканинні, виникають в глибині тканини мигдалини. Мигдалина збільшується. Збільшення мигдалини має насторожити і вимагає цілеспрямованого дослідження, в тому числі біопсії. У разі асиметрії піднебінних мигдалин, при підозрі на пухлинний процес, якщо немає протипоказань, необхідно як біопсію зробити односторонню тонзиллектомію або тонзіллотомію. Іноді така тонзилектомія може виявитися радикальним хірургічним втручанням по відношенню до пухлини.
Диференціальна діагностика
із'язвіться пухлина мигдалини потрібно диференціювати від виразково-пленчатой ангіни Симановского — Венсана, сифілісу і хвороби Вегенера. З цією метою необхідно досліджувати мазки, взяті з країв виразки, і виконати реакцію Вассермана.
Лікування хворих з новоутвореннями ротоглотки
Основний метод лікування хворих з доброякісними пухлинами середнього відділу глотки — хірургічний. Обсяг хірургічного втручання залежить від поширеності, гістологічної структури і локалізації пухлини. Обмежені новоутворення, такі, як папілома піднебінних дужок, можна видалити в поліклініці за допомогою петлі, ножиць або щипців.
Початкове місце пухлини після її видалення обробляють гальванокаутером або променем лазера. Аналогічним чином можна видалити фиброму на ніжці, невелику, поверхнево розташовану кісту мигдалини або піднебінної дужки.
Невелику змішану пухлина м'якого піднебіння можна видалити через рот під місцевим знеболенням. Найчастіше при видаленні пухлин ротоглотки застосовують наркоз, використовуючи в якості доступу подпод'язичнимі фарінготомію, яку нерідко доповнюють бічний. Широкий зовнішній доступ дозволяє повністю видалити пухлину і забезпечити хороший гемостаз.
Зовнішній доступ потрібно також при видаленні судинних пухлин глотки. Перед видаленням гемангіом попередньо перев'язують зовнішню сонну артерію або проводять емболізацію призводять судин. Втручання з приводу цих пухлин завжди пов'язане з небезпекою виникнення сильного интраоперационного кровотечі, для зупинки якого може знадобитися перев'язка не тільки зовнішньої, але й внутрішньої або загальної сонної артерії. З огляду на можливість інтраопераційних кровотеч і тяжкість наслідків перев'язки внутрішньої або загальної сонної артерії, у хворих з парафарінгеального хемодектоме і гемангіомами за 2-3 тижнів до хірургічного втручання проводять «тренування» внутрішньомозкових анастомозів. Вона полягає в перетискання пальцем загальної сонної артерії на стороні локалізації пухлини 2-3 рази на день по 1-2 хв. Поступово тривалість стискання збільшують до 25-30 хв. На початку «тренування» і потім, коли збільшують тривалість стискання загальної сонної артерії, хворий відчуває запаморочення. Це відчуття і є критерієм, за яким визначають тривалість стискання артерії, а також тривалість курсу «тренування». Якщо перетискання артерії протягом 30 хв не викликає відчуття запаморочення, то після повторного стискання ще протягом 3-4 днів можна приступити до операції.
Кріодія як самостійний метод лікування хворих з доброякісними пухлинами показано в основному при поверхневих (розташованих під слизовою оболонкою) дифузних гемангиомах. Його можна застосовувати при лікуванні глибоких гемангіом в комбінації з хірургічним втручанням.
Основні методи лікування при злоякісних пухлинах ротоглотки, як і при новоутвореннях інших локалізацій, хірургічний і променевий. Ефективність хірургічного лікування вище, ніж ефективність опромінення і комбінованого лікування, на першому етапі якого проводять опромінення.
Через рот можна видалити лише обмежені новоутворення, що не виходять за межі одного з фрагментів даної області (м'яке піднебіння, піднебінно-мовний дужка , піднебінних мигдалин). У всіх інших випадках показані зовнішні доступи — чреспод'язичная або подпод'язичная фарінготомія в комбінації з бічним, іноді для отримання більш широкого доступу до кореня язика, в доповнення до фарінготоміі, проводять резекцію нижньої щелепи.
Операції з приводу злоякісних пухлин виконують під наркозом, попередньо перев'язуючи зовнішню сонну артерію і виробляючи трахеотомію. Трахеотомію виробляють під місцевим знеболенням, а наступні етапи втручання — під Інтратрахеально наркозом (інтубація через трахеостому).
При ураженні піднебінної мигдалини пухлиною, що не виходить за її межі, обмежуються видаленням мигдалини, піднебінних дужок, паратонзіллярний клітковини і частини кореня язика, прилеглої до нижнього полюсу мигдалини. Запас неуражених тканин навколо пухлинного вогнища не повинен бути менше 1 см. Цього правила дотримуються також при видаленні поширених пухлин за допомогою зовнішнього доступу.
Променеве лікування хворих з новоутвореннями глотки слід проводити за суворими показаннями. Дане лікувальний вплив можна застосовувати тільки при злоякісних пухлинах. Як самостійний метод лікування опромінення можна рекомендувати лише в тих випадках, коли хірургічне втручання протипоказане або хворий відмовляється від операції. Комбіноване лікування, першим етапом якого є операція, ми рекомендуємо хворим з пухлинним процесом III стадії. В інших випадках можна обмежитися тільки операцією.
При пухлинах, що займають середній і нижній відділи глотки, що поширюються на гортань, виробляють циркулярну резекцію глотки з видаленням гортані. Після такого обширного втручання формують Орост, трахеостому і езофагіт. Через 2-3 міс виконують пластику бічних і передніх стінок глотки, відновлюючи тим самим шлях проведення їжі.
П'ятирічна виживаність хворих після хірургічного лікування становить 65 + 10,9%, після комбінованого лікування (операція + опромінення) — 64 , 7 ± 11,9%, після променевої терапії — 23 + 4,2% [Насиров В.А., 1982].