Хірургія

сепсис

Сепсис (зараження крові) — загальна неспецифічна гнійна інфекція, що викликається різними збудниками, зокрема мікроорганізмами, присутніми в первинному місцевому гнійному вогнищі. Сепсис має типові клінічні прояви, які не залежать від виду збудника, важкий перебіг, для нього характерні переважання інтоксикаціях проявів над локальними анатомоморфологіческімі змінами і висока летальність. Сучасне розуміння сепсису значною мірою грунтується на визначеннях цієї патології і відносяться до неї станів, узгоджених Чикаго консенсусом експертів (1991, США) і рекомендованих II Конгресом хірургів України (1998, Донецьк) для практичного застосування в державному охороні здоров'я. 

Визначення сепсису і викликаних ним станів (Чиказький консенсус експертів, 1991, США):

Інфекція — властивий людині феномен, що полягає в запальній відповіді організму на вторгнення мікроорганізмів в його тканини, які в нормі є стерильними.

Бактериемия — наявність в крові візуалізованими (виявляються візуально під мікроскопом) бактерій.

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) — системна запальна відповідь організму на різні травмуючі фактори, прояв якого відбувається як мінімум по двох з наступних шляхів:

— температура тіла підвищується більш ніж 38 ° С або знижується нижче 36 ° С,

— тахікардія становить понад 90 ударів в 1 хв,

— частота дихальних рухів становить понад 20 в 1 хв, або рСО2 32 <4,3 = ''>

— кількість лейкоцитів в крові становить більше 12 • 109 / л або менше 4 • 109 / л, або більше 10% їх незрілих форм влейкоцитной формулою крові.

Сепсис — ССЗВ, обумовлений виникненням в організмі вогнища інфекції.

Важкий сепсис — сепсис, що супроводжується органної дисфункцією, гіпоперфузією і артеріальноюгіпотензією. Гипоперфузия і перфузійні розлади можуть супроводжуватися (але не обмежуватися) лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами функцій центральної нервової системи.

Септичний шок — сепсис, що супроводжується гіпотензією, що не усувається навіть інтенсивної адекватної інфузійної терапііей, і перфузійні розладами, які не обмежуються лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами функцій центральної нервової вістеми. У пацієнтів, які отримують інотропні або вазопресорні препарати, незважаючи на наявність перфузійних розладів, гіпотензія може бути відсутнім.

Гипотензия (артеріальна гіпотензія) — стан кровообігу, при якому систолічний артеріальний тиск становить 90 мм рт. ст. або воно знижується на 40 мм рт. ст. від базового рівня (при відсутності інших очевидних причин для гіпотензії).

Синдром поліорганної недостатності (СПОН) — розлади функцій органів у пацієнтів з гострими захворюваннями, які унеможливлюють підтримання гомеостазу без медичного втручання .

Точна статистика випадків сепсису в Україні невідома. У США щороку реєструється 300-400 тис. Випадків цього захворювання. Септичний шок залишається найбільш частою причиною смерті пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, він розвивається у 40% хворих. Незважаючи на інтенсивне лікування, летальність при сепсисі досягає 50-60%, оскільки сепсис розвивається в результаті взаємодії трьох головних чинників — мікроорганізму, а також місцевого та системного захисних механізмів макроорганізму. Головними факторами, з якими пов'язують почастішання випадків цього захворювання, є:

— неналежна рання обробка ран — потенційних вхідних воріт для інфекції і неадекватне лікування гнійної хірургічної інфекції (фурункулів, абсцесів, панариция і т. П.) І гострої або хірургічної патології (апендициту, холециститу, панкреатиту та ін.),

— застосування все більш інтенсивної онкологічної хіміо-, гормоно- і променевої терапії, що послаблюють імунітет,

— використання кортикостероїдів і імуносупресивної терапії при трансплантації органів і лікуванні запальних захворювань,

— збільшення виживаності пацієнтів з дефектами імунної захисту, а саме: проблемних новонароджених, осіб похилого і старечого віку, діабетичних і онкологічних хворих, реципієнтів донорських органів, хворих зі СПОН або гранулоцитопенією,

— інтенсивне застосування інвазивних медичних виробів — протезів,інгаляційних приладів, внутрішньосудинних і урологічних катетерів,

— часто безконтрольне вживання амбулаторними хворими антибіотиків, що створює сприятливі умови для виникнення і розвитку в їх організмах агресивної антибіотикорезистентні флори (шляхом як модифікацій, так і мутацій).

Сепсис не має інкубаційного періоду, але обов'язково має вхідні ворота для інфекції, що представляють собою пошкодження шкіри і слизових оболонок, через які вона проникає в організм, і первинний осередок (ділянка запалення, що виник в результаті проникнення в тканини інфекції, — абсцеси, флегмони, фурункули, гостра хірургічна патологія). Про наявність сепсису можна стверджувати в тому випадку, якщо, подолавши гуморальні і клітинні механізми захисту макроорганізму, велика кількість високовірулентних збудників розмножуються в тканинах і постійно виділяють у кров нові бактерії і токсини (викликаючи септицемію) або, використавши кровообіг в якості транспорту, утворюють нові гнійні осередки в інших органах (викликаючи метастазуючу інфекцію — септикопиемию).

в обох випадках тяжкість клінічного перебігу захворювання обумовлена ​​токсемией, т. е. наявністю в крові хворого бактеріальних токсинів.

Незважаючи на те що будь-який тип мікроорганізмів може бути причиною розвитку септичного синдрому або септичного шоку, найчастіше ця патологія зумовлюється грамнегативними бактеріями. У пацієнтів відділень інтенсивної терапії тріада головних септичних факторів представлена ​​Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus і коагулазонегатівних стафілококами. З сечового каналу у цих хворих найчастіше висівається Escherichia coli. Сучасні дослідники вказують і на почастішання випадків сепсису, викликаного грамположительной, переважно стафілококової, флори. Анаеробні інфекції рідше спричиняють виникнення сепсису. Анаеробний сепсис виникає, як правило, в осіб з важкими ураженнями організму внаслідок наявності інтраабдомінальних або тазових інфекційних вогнищ.

Патогенез сепсису

Патогенез сепсису є надзвичайно складним. Сепсис розвивається як закономірне продовження інфекції, яка є в локальному осередку, в якому триває розмноження мікроорганізмів. Головним ініціатором сепсису є продукування або вивільнення бактеріями ендотоксину або інших продуктів бактеріального генезу, що зумовлюють виникнення запалення. Ендотоксин діє на власні клітини людського організму (лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити), які починають активно виробляти медіатори запалення і продукти неспецифічного і специфічного ланок імунного захисту. Внаслідок цього виникає синдром системної запальної відповіді, симптомами якого є гіпо- або гіпертермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз або лейкопенія. Оскільки головною мішенню цих медіаторів є ендотелій судин, пряме або непряме його пошкодження, спазм або парез судин, або зменшення інтенсивності кровотоку призводять до розвитку синдрому підвищеної проникності капілярів, що виявляється в порушенні мікроциркуляції крові у всіх важливих системах і органах, прогресуванні гіпотензії, виникненні гипоперфузии або порушення функції окремих або декількох важливих для життя систем організму. Порушення і недостатність мікроциркуляції є закономірним патогенетичним фіналом сепсису, що призводить до розвитку або прогресування синдрому поліорганної недостатності, а часто і до смерті хворого. Більшість дослідників вважають, що запізніле або неадекватне лікування сепсису призводить до того, що ці механізми починають прогресувати незалежно від стану первинного вогнища запалення і вироблення ендотоксину патогенними мікроорганізмами. 

Класифікація сепсису

Класифікація сепсису грунтується на його етіології (бактеріальний грампозитивний, бактеріальний грамнегативний, бактеріальний анаеробний, грибковий), наявності вогнища інфекції (первинний криптогенний, при якому вогнище не можна виявити, і вторинний, при якому первинний осередок виявляється), локалізації цього вогнища (хірургічна, акушерсько-гінекологічна, урологічна, отогенний і ін.), причини його виникнення (рановий, післяопераційний, післяпологовий і ін.), часу появи (ранній — розвивається протягом 2 тижнів. з моменту виникнення вогнища, пізній — розвивається після закінчення 2 тижнів. з моменту виникнення вогнища), клінічному перебігу (блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, септичний шок) і формі (токсемія, септицемія, септикопіємії).

Клініка сепсису

Клінічна картина сепсису вкрай різноманітна, вона залежить від форми захворювання і його клінічного перебігу, етіології і вірулентності його збудника. Класичними ознаками гострого сепсису є гіпер- або гіпотермія, тахікардія, тахіпное, погіршення загального стану пацієнта, розлад функцій центральної нервової системи (збудження або загальмованість), гепатоспленомегалія, іноді жовтяниця, нудота, блювота, пронос, анемія, лейкоцитоз або лейкопенія і тромбоцитопенія. Виявлення метастатичних вогнищ інфекції свідчить про перехід сепсису в фазу септикопиемии. Лихоманка є найбільш частим, іноді єдиним проявом сепсису. У деяких пацієнтів ранньою ознакою сепсису може бути гіпотермія, наприклад у виснажених або імуносупресивних осіб, наркоманів, осіб, що зловживають алкоголем, хворих на діабет і тих, хто вживає кортикостероїди. Тому необхідно пам'ятати, що ні знижена, ні нормальна температура тіла не можуть бути підставою для виключення діагнозу сепсису і септичного шоку.

Разом з тим у хворих з сепсисом виникає цілий ряд клінічних проявів, обумовлених розладами мікроциркуляції крові і функцій життєво важливих систем і органів, зокрема серцево-судинної (гіпотензія, зменшення об'єму циркулюючої крові, тахікардія, кардіоміопатія, токсичний міокардит , гостра серцево-судинна недостатність), дихальної (тахіпное, гіпервентиляція, респіраторний дистрес-синдром, пневмонія, абсцес легенів), печінки (гепатомегалія, токсичний гепатит, жовтяниця), сечовидільної (азотемія, олігурія, токсичний нефрит, гостра ниркованедостатність) і центральної нервової системи (головний біль, дратівливість, енцефалопатія, кома, делірій).

Лабораторні дослідження дозволяють виявити у хворих сепсисом численні гематологічні (нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитной формули вліво, лейкопенію, вакуолізацію або токсичну зернистість лейкоцитів , анемію, тромбоцитопенію) і біохімічні (білірубінемія, азотемию, гіпопротеїнемію, диспротеінемія, підвищення вмісту в крові АлАТ, АСАТ і лужної фосфатази, зниження вмісту вільного заліза і ін.) зміни. Також можна виявити ознаки розвитку ДВС-синдрому, розлади кислотно-лужного стану (метаболічний ацидоз, дихальний алкалоз). При бактеріологічному дослідженні (посіві) крові в ній виявляються бактерії-збудники.

Єдиною умовою виживання пацієнта з сепсисом є раннє адекватне лікування.

Діагностика сепсису

Головним завданням медиків є постійна пильність щодо сепсису і його рання діагностика. Головні напрямки діагностики сепсису:

1. Виявлення у хворого хоча б двох критеріїв ССЗВ з класичних чотирьох (гіпо- або гіпертермії, тахікардії, тахіпное, лейкопенії, лейкоцитозу або зсуву лейкоцитной формули вліво).

2. Виявлення у хворого первинного вогнища інфекції (гнійної рани, фурункула , флегмони, абсцесу і т. п.).

Виявлення у хворого критеріїв ССЗВ і первинного вогнища інфекції дають підстави запідозрити у нього сепсис, а отже, терміново госпіталізувати його в хірургічне відділення і почати інтенсивне лікування.

Відсутність клінічних критеріїв ССЗВ у пацієнта з запальним або гнійним захворюванням свідчить про його контрольованому перебігу і про те, що генералізація інфекції не відбудеться.

Найважче діагностувати сепсис в тих випадках, коли у пацієнта хірургічного профілю (з хірургічними захворюваннями або після операцій) виявляють ознаки ССЗВ, але ознаки наявності вогнища інфекції відсутні.

В цьому випадку діагностика повинна бути комплексною і термінової. Під комплексністю слід мати на увазі застосування найширшого спектру досліджень з метою визначення локалізації первинного вогнища інфекції — як приладових (рентгенографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, ехокардіографії, ультразвукового дослідження), так і інвазивних (пункцій підозрілих ділянок тіла і порожнин, вагінального і ректального досліджень , лапароскопії, ендоскопії, діагностичних операцій). Терміновість має на увазі виконання цих досліджень в максимально стислі терміни. Лабораторні та функціональні дослідження для діагностики сепсису самостійного значення не мають, проте вони дозволяють визначити ступінь ураження систем і органів, глибину інтоксикації і ряд параметрів, необхідних для вибору відповідного лікування. Бактеріологічне дослідження крові дає можливість ідентифікувати збудник сепсису приблизно у 60% пацієнтів. Матеріал для посіву необхідно брати в різний час доби, бажано на піку лихоманки. Для бактеріологічної діагностики кров слід відбирати тричі. Разом з тим слід пам'ятати, що відсутність в крові бактерій-збудників не виключає розвитку сепсису — так званого сепсису без бактеріємії по Ністру (Nystrom, 1998).

Підставою для початку повноцінного лікування сепсису є виявлення двох з чотирьох його ознак . Подальше, більш глибоке обстеження хворого слід проводити в процесі його інтенсивного лікування.

Лікування сепсису

Лікування сепсису необхідно проводити тільки в умовах хірургічного стаціонару. Воно повинно вестися паралельно в двох напрямках:

— лікування власне сепсису, яке передбачає як хірургічну обробку первинних локальних вогнищ інфекції, так і медикаментозне лікування генералізованої інфекції за допомогою антибіотиків і імуностимуляторів,

— усунення симптомів і синдромів, що виникають при сепсисі (гіпо- та гіпертермії, серцево-судинної і дихальної недостатності, порушень функцій центральної нервової системи і т. п.). 

Лікування пацієнтів з сепсисом

Стандартна терапія:

Антибактеріальна терапія, спрямована на знищення збудників сепсису

(моно- , подвійна або потрійна антибіотикотерапія).

Імунотерапія (введення хворому специфічних антибактеріальних сироваток і імуностимуляторів).

Хірургічне лікування:

• розтин і дренування гнійників,

• видалення інфікованих імплантантів, протезів і катетерів,

• некректомія.

Лікування при шоці і органної недостатності:

• усунення серцево-судинних і метаболічних порушень,

• відповідна за обсягом та складом інфузійна терапія ( введення сольових розчинів, кровозамінників, переливання крові),

• введення серцево-судинних і протизапальних препаратів, дезагреганти, вітамінів і антиоксидантів),

• оксигенотерапія (гіпербаричнаоксигенація),

• детоксикація (гемосорбція, гемодіаліз, плазмаферез, ентеросорбція).

Препарати, що застосовуються для лікування сепсису:

Специфічні до збудників:

• антіендотоксін,

• поліклональна антіендотоксіческая сироватка,

• антіграмположітельная субстанція клітинної стінки,

• антигрибкова субстанція клітинної стінки.

Антибіотики, специфічні до збудників:

Специфічні до медіаторів:

• антімедіаторов (антигістамінні і антисеротонінові препарати, анти- TNF, анти-IL -l, анти-PAF),

• моноклональні антитіла,

• антагоністи рецепторів.

Препарати поливалентного протівосептіческіе дії:

• ібупрофен,

• пентоксифілін,

• ацетилцистеин (АЦЦ),

• лактоферрин,

• полимиксин В.

Незважаючи на значний прогрес в лікуванні сепсису, пацієнти з сепсисом, септичним шоком і поліорганної недостатністю продовжують залишатися клінічною групою з вкрай високим показником смертності. Швидке виявлення ССВО і застосування ранньої інтенсивної комплексної терапії зменшують летальність при сепсисі приблизно на 25%. Подальше поліпшення результатів лікування хворих сепсисом пов'язано головним чином з розробкою нових ефективних ліків, що дозволяють блокувати негативну дію головних патогенетичних факторів сепсису — токсинів і медіаторів запалення.


Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть