Неврологія

Гепатоцеребральная дистрофія (гепатолентикулярная дегенерація, хвороба Вільсона-Коновалова)

Гепатоцеребральная дистрофія є спадковим захворюванням з рецесивним типом успадкування, що характеризується поєднаним ураженням печінки і мозку. Спочатку захворювання розцінювалося як дві самостійні нозологічні одиниці — псевдосклероз Вестфаля — Штрюмпелля і прогресуюча Лентікулярная дегенерація Вільсона. Однак докладне вивчення клініки і морфологічних змін [Коновалов Н. В., 1948, 1960] і виявлення ідентичних змін обміну міді [Mandelbroteсetаl., 1948] дозволили об'єднати їх в єдину нозологічну форму. 

Патологічна анатомія гепатоцеребральной дистрофії

Патологічні зміни в нервовій системі захоплюють великі області: мозку, що і послужило приводом до найменування захворювання гепатоцеребральной дистрофією, але особливо грубо вони виражені в підкіркових гангліях. Макроскопічно відзначаються сморщивание мозкової речовини, його руйнування і: утворення порожнин. Зміни в структурі стінок судин супроводжуються периваскулярні набряком, вторинної атрофією і загибеллю нервової тканини. У шкаралупі і блідій кулі помітно зменшено кількість нервових клітин, у багатьох збережених нейронах є виражені дегенеративні зміни. Характерним є дифузне розростання глії. Серед гліальних елементів можна виявити, великі протоплазматічеекіе астроцити (глия Альцгеймера). Зменшення кількості клітинних елементів відзначається також в корі, мозочку та інших відділах нервової системи. У тканині печінки розвиваються ознаки атрофіческогоцірроза. Ділянки некротичної тканини перемежовуються з острівцями регенерує тканини. Знову утворюється сполучна тканина печінки багата судинами. На пізніх стадіях захворювання печінку зморщена, ущільнена. На поверхні видно вузлики різної величини.

Патогенез гепатоцеребральной дистрофії

Розвиток хвороби обумовлено спадковим дефектом метаболізму міді. У тканинах організму виявляється значне збільшення її кількості. Разом з тим різко збільшується екскреція міді з сечею. Концентрація міді в сироватці крові знижується. Порушення в розподілі міді в організмі пов'язують з генетично зумовленим зменшенням кількості церулоплазміну — білка, який зв'язує мідь в сироватці крові. Мідь, що надходить в кров з їжі, не утримується в сироватці крові, так як кількість церулоплазміну в сироватці зменшено. В результаті вона відкладається в тканинах організму і в збільшеній кількості виділяється з сечею. Акумуляція міді в нирках призводить до порушення їх фільтраційної функції і розвитку аміноцідуріі. Ураження мозку, рогівки і печінки також обумовлені акумуляцією міді в цих органах. 

Клініка гепатоцеребральной дистрофії

Основними клінічними ознаками захворювання є наростаюча м'язова ригідність, тремор і прогресуюча деменція. Ригідність мускулатури може бути виражена в різному ступені. У деяких випадках типова паркинсоническими ригідність охоплює всю мускулатуру. Особа стає маскоподібним, рот відкритий, мова дизартричная, невиразна, голос глухий. Нерідко відзначається порушення акту ковтання внаслідок ригідності відповідних м'язів. Посилено саливация. Довільні рухи бідні, виконуються в повільному темпі.

Кінцівки і тулуб можуть як би застигати в самих незручних і вигадливих позах. На цьому тлі виникає виражений тремор, який нагадує интенционное тремтіння, рідше паркінсоніческій тремор. Значно частіше виявляється своєрідний гиперкинез, захоплюючий верхні кінцівки, і нагадує помахи крил птаха. Ці рухи відсутні або виражені незначно, якщо руки знаходяться в стані спокою, але різко посилюються при спробі відвести руки в сторони і підняти їх до рівня плечей. Тремор може охоплювати обидві руки, але може бути більше виражений в одній з них. У пальцях рук можуть виникати атетоїдную руху або фіксовані атетоїдную спазми. На пізніх стадіях захворювання нерідко виникають епілептичні припадки, коматозний стан, значно знизився рівень інтелекту аж до вираженого недоумства. Порушень чутливості не відзначається. Сухожильнірефлекси можуть бути дещо підвищені, в рідкісних випадках можна виявити симптом Бабинського або інші патологічні знаки.

Специфічним симптомом для гепатоцеребральной дистрофії, що виявляється в 60-70% випадків, є роговbчное кільце Кайзера — Флейшера. Воно являє собою смужку пігменту зелено-коричневого кольору, шириною близько 2 мм по задній поверхні рогівки на кордоні зі склерою. Відкладення пігменту може бути виявлено і при простому огляді, але більш видно при огляді за допомогою щілинної лампи.

Часто зустрічаються анемія з гемолізом, тромбоцитопенія, геморагічний синдром і інші гематологічні порушення як результат дисфункції печінки. На різних стадіях захворювання інші симптоми ураження печінки можуть проявлятися незначним підйомом температури і слабо вираженою жовтяницею або взагалі бути відсутнім. Надалі виявляється збільшення печінки, а потім її зморщування, що супроводжується іншими симптомами портальної недостатності — асцитом, кривавою блювотою і ін. Н. В. Коноваловим (1960) описана так звана черевна форма гепатоцеребральной дистрофії, при якій провідними є симптоми ураження печінки, а зміни в мозку виявляються лише при розтині. Дослідження крові і спинномозкової рідини не виявляє відхилення від норми. Біохімічні дослідження виявляють зниження в крові рівня міді і церулоплазміну та підвищення кількості міді і амінокислот в сечі. 

Діагноз гепатоцеребральной дистрофії

У типових випадках діагностика гепатоцеребральной дистрофії не представляє особливих труднощів. Наявність сімейного анамнезу, симптомів ураження підкіркових вузлів (дистонія, характерний гіперкінез), кільця Кайзера — Флейшера з великою часткою ймовірності дозволяє поставити правильний діагноз. Він може бути підтверджений шляхом виявлення низького рівня церулоплазміну в сироватці крові і підвищенням екскреції міді з сечею.

Диференціальний діагноз з деформирующей м'язової дистонією, ювенільної формою паркінсонізму, розсіяним склерозом значно ускладнюється при відсутності анамнестичних даних про спадковий характер захворювання, відсутності кільця Кайзера — Флейшера або ознак цирозу печінки. Практично наявність дистонічних явищ і тремору у осіб молодого віку в усіх випадках вимагає проведення лабораторних методів дослідження для виключення діагнозу гепатоцеребральной дистрофії. Важливо також обстеження родичів хворого, так як при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові, збільшення виділення міді з сечею потрібно почати раннє лікування, яке може запобігти ураження печінки і мозку.

Перебіг і прогноз. Захворювання починається поволі, непомітно, але має прогресуючий характер. Можливі періоди загострень і ремісій. У нелікованих випадках воно неминуче призводить до летального результату. Рідко відзначаються випадки, коли тривалість життя перевищує 10-річний термін від часу появи перших ознак захворювання, середня тривалість захворювання коливається від 4 до 6 років. Можливі варіанти злоякісного перебігу захворювання, що призводять до летального результату протягом декількох тижнів або місяців.

Лікування гепатоцеребральной дистрофії

Лікування захворювання грунтується на гіпотезі, що дегенеративні зміни є результатом надмірного збільшення кількості міді в тканинах організму. Рекомендується дієта, бідна міддю (забороняються шоколад, какао, гриби, горіхи, печінка, устриці), щоб звести до мінімуму відкладення міді. Найефективнішою являtтся терапія d-пеніциліном. Регулярний прийом препарату по 1,5-2 г всередину щодня супроводжується значним клінічним поліпшенням або навіть повним зворотним розвитком симптомів.

Лікування d-пеніциліном слід доповнити призначенням вітаміну В6, так як рівень його в організмі в процесі лікування знижується. Ранній початок лікування пеніциліном — до розвитку незворотних змін в мозку — обумовлює нормальний розвиток дитини. Систематичний прийом препарату супроводжується значним подовженням термінів життя хворих.


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть