Під субдуральної гематомою розуміється крововилив або відходження кров'яною рідини в простір між твердою і субарахноїдальної оболонками головного мозку.

На частку субдурального припадає приблизно 40% всіх внутрішньочерепних крововиливів . В етіології захворювання переважає травматичний аспект, а його частота безпосередньо залежить від тяжкості отриманої постраждалим черепно-мозкової травми і в разі тяжкої ЧМТ становить від 9 до 11%

Серед пацієнтів превалюють чоловіки у віці після 40 років, зустрічається дана патологія також у новонароджених і літніх.

Відмінні риси

Як і при інших внутрішньочерепних крововиливах, при субдуральної гематоми (СГ) першорядні ознаки загального і локального здавлення головного мозку. Клінічно вона схожа з епідуральної (ЕГ), проте зустрічається частіше і має від останньої ряд істотних відмінностей:

1. При субдуральному типі кров поширюється між субарахноїдальної і твердої оболонками. Епідуральна гематома локалізована в просвіті між твердою мозковою оболонкою і черепними кістками.
2. Субдуральний крововилив відбувається зазвичай в результаті травматичного розриву впадають в синуси твердої мозкової оболонки мостікових вен. Джерело кровотечі при ЕГ — артеріальні судини (частіше середня менингеальная артерія і її гілки), рідше синуси (сигмовидний, верхній сагітальний).
3. Поступове наростання симптоматики, характерне для СГ, пояснюється венозним типом кровотечі і достатньою площею для виливання крові. У свою чергу, епідуральний простір обмежений. Клінічно цей тип крововиливи характеризується світлим проміжком і, як правило, більш бурхливою течією.
4. Для ЕГ властива одностороння локалізація, для субдуральної нерідко двостороння, як в місці удару, так і на протилежному полюсі.
5. Різна КТ-картина: крововилив між черепними кістками і твердої мозкової оболонки має вигляд двоопуклої лінзи, між павутинною і твердою — серповидную форму.

Класифікація утворень

Залежно від кількості крові, що вилила гематоми ділять на:

• малі — до 30 мл;
• середні — від 30 до 90 мл;
• великі — більше 90 мл.

стосовно часток головного мозку:

• монолобарние;
• білобарние;
• полібілобарние.

Клінічно обумовлено розподіл субдуральних гематом в залежності від часу виникнення і темпу наростання симптомів.

Гострі прояви крововиливи

Тип субдуральної гематоми головного мозку, клінічні ознаки при якому проявляються протягом перших трьох діб після впливу провокуючого фактора.

Можливі варіанти перебігу:

1. Класичний — рідкісний, зазвичай супроводжує середньотяжким пошкоджень, характеризується етапністю: втрата свідомості в момент нанесення травми; світлий проміжок, тривалість якого вариабельна (від хвилин до декількох діб), в цей період скарги незначні і вогнищева симптоматика зазвичай відсутня; вимикання свідомості повторно, з попереднім цього розгортанням клініки.
2. З слабо вираженим періодом відносного благополуччя — супроводжує важкі ЧМТ . Спочатку важке коматозний стан, розгорнута общемозговая і вогнищева симптоматика пояснюється пошкодженням речовини мозку в результаті удару. Після часткового відновлення свідомості, супроводжуваного чіткої клінікою, настає повторна його втрата.
3. Без присутності світлого проміжку — цей тип найбільш поширений. Початкова кома на тлі важких травми не зазнає змін аж до операції або смерті пацієнта.

Подострая гематома

Клініка розгортається в період від 4 до 14 діб після отримання травми.

Первісна симптоматика наростає повільно, нерідко нагадує інтоксикацію алкоголем, менінгіт , субарахноїдальний крововилив . У зв'язку з цим діагностика буває утруднена.

Розрізняють три варіанти перебігу:

1. Класичний — також характеризується трифазні (втрата свідомості, період відносного благополуччя, порушення свідомості повторно), проте на відміну від гострої гематоми симптоми наростають не так бурхливо, а світлий проміжок виражений чіткіше.
2. Без початкової втрати свідомості .
3. З стертим періодом відносного благополуччя .

Хронічна форма перебігу

Хронічна субдуральна гематома виявляється після закінчення двох тижнів від моменту травми. Її головною особливістю, крім слабкої вираженості клінічних проявів в порівнянні з гострою і підгострій гематомами, є утворення капсули навколо вилитої крові.

Найбільш прогностично сприятливий тип крововиливи.

Про причини утворення гематом

в етіології захворювання переважає травма голови, отримана в ДТП, при падінні або направленому ударі. Можливі й більш рідкісні причини нетравматичного характеру:

1. Синдром дитячого струсу — патологічний стан, що виникає при підкиданні маленьку дитину і струсі нефіксованим голови. Розрив мостікових вен при даному синдромі пов'язаний з їх значною розтягнутістю внаслідок більшої ширини субдурального простору у дітей.
2. Застосування в пологах приладів для вилучення дитини щипців, родові травми.
3. Можливість розриву венозних судин підвищена у які страждають на алкоголізм, а також у літніх . У них розширення простору між субарахноїдальної і твердої мозковими оболонками відбувається внаслідок атрофії мозку .
4. З віком зростає ризик субдурального крововиливу на тлі артеріальної гіпертензії, атеросклеротичних уражень судин і їх підвищеної крихкості.
5. Зниження тиску ліквору (наприклад, при спинномозковій пункції) в рідкісних випадках також може привести до розширення субдурального простору і розриву мостікових вен.
6. Наявність кіст субарахноїдальної оболонки головного мозку .
7. Прийом ряду лікарських препаратів, що знижують згортання крові (антикоагулянти, антиагреганти), захворювання, пов'язані з дефіцитом вітаміну К.

патомеханізм порушення

Субдуральна гематома може розвинутися на тлі травмування різного ступеня. При значному пошкодженні, що супроводжується переломом черепних кісток, виникає картина гострої гематоми, підгострий і хронічний перебіг можливо при менш важких травмах.

Як правило, під впливом причинного фактора відбувається розрив впадає в синус твердої мозкової оболонки мостиковой вени. Сяючий просвіт судини стає місцем вилиття крові. Накопичуючись, вона провокує здавлювання і набряк речовини мозку, дислокацію його структур.

При односторонній (гомолатеральной) гематоми травматичного характеру область прикладання сили невелика, а голова в момент травми нерухома. Цим пояснюється обмеженість пошкодження судин і місцевий забій мозку.

контрлатеральной пошкодження мозкових структур пов'язано з більш серйозною травмою, отриманою під час зіткнення рухомий голови про твердий предмет (наприклад, при падінні з висоти). Зсув і забій мозку, розрив судин на протилежному боці можливі також при значній площі прикладання сили на нерухому голову (наприклад, удар падаючим деревом).

Крім того, непрямий вплив, як у випадку різкої зміни напряму або швидкості руху , також може бути причиною розриву мостікових вен і формування гематоми.

Рідший механізм порушення — безпосереднє поранення синусів і вторинні крововиливи на тлі дистрофії, некрозу або ангіоневротичних змін судин.

Клінічна картина

Симптоматика захворювання має в кожному конкретному випадку свої особливості і багато в чому залежна від локалізації, об'єму і темпів наростання гематоми. Значний вплив на характер клінічних проявів супутній забій і пошкодження мозку, вік пацієнта.

Домінують в клініці:

1. Повна втрата свідомості аж до коми — в разі тяжкого перебігу гострої гематоми. Оцінка свідомості виробляється в балах (від 0 до 15) на підставі шкали ком Глазго.
2. Симптоми вклинения стовбура мозку (тріада Кушинга) — брадикардія, гіпертензія і втрата свідомості.
3. Стовбурові симптоми — коливання артеріального тиску, розлад дихання, гіпертермія, порушення тонусу і рефлексів.
4. Якісні порушення свідомості, психічні розлади — деліріозні і онейрологічні, втрата пам'яті, лобне поведінку, ейфорія, відсутність критики до свого стану.
5. Психомоторне порушення , розвиток генералізованих клоніко-тонічних судом .
6. Головний біль — носить зазвичай розпираючий характер, іррадіює в очні яблука, потилицю, може супроводжуватися блювотою, світлобоязню, зниженням зору.
7. Менінгеальні знаки (ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга , Брудзинського).

Очагове симптоматика:

• розширення зіниці (мідріаз) на стороні крововиливу зі зниженням реакції на світло, нерідко супроводжується птозом (опущеними століття) і порушенням рухливості очного яблука;
• рухові розлади кінцівок на протилежному крововиливу стороні тіла ( парез , плегия );
• фокальні судоми;
• патологічні рефлекси (Бабинського, рефлекси автоматизму);
• в залежності від області ураження мозку — розлади чутливості, мови ( моторна , сенсорнаафазія ), нюху (гіпоаносмія), випадання полів зору і т.д.

Діагностичні методи

Діагноз захворювання заснований на ретельному вивченні анамнезу (характер і давність отриманої травми), скарг пацієнта (час виникнення, прогресування симптомів). У разі несвідомого стану потерпілого проводиться опитування очевидців.

Обов'язковий загальний огляд, який виявляє сліди травми на черепі (садна, синці, дефекти кістки), отолікворею.

Неврологічне обстеження дозволяє діагностувати відхилення в неврологічному статусі, поява патологічних рефлексів, класичної осередкової симптоматики (мідріаз, геміплегія і т. Д.), Кров'янистий ліквор при спинномозковій пункції. Виявлення при огляді ознак дислокації і вклинення структур мозку становит протипоказання до виконання процедури.

З боку органу зору може спостерігатися застій на очному дні, набряк диска зорового нерва, його атрофія (залежно від тяжкості і давності травми).

У діагностиці крововиливів невід'ємні інструментальні методи досліджень:

1. КТ головного мозку — найбільш достовірний метод в гострому періоді захворювання, дозволяє на ранніх стадіях виявити в проекції мозку гіперехогенний ділянку серповидної форми. У разі хронічної гематоми дозволяє діагностувати ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і зміщення мозкових структур.
2. МРТ — варіанти з введенням контрасту застосовуються в сумнівних ситуаціях і в Дифдіагностика з кістами і гігрома.
3. ЕЕГ — виявляє серединне зміщення структур мозку.
4. Рентгенографія черепа — виконується з метою виявлення переломів основи та склепіння черепа.

Що пропонує медицина?

Тактика ведення пацієнтів залежить в першу чергу від обсягу гематоми і її наростання в динаміці.

Консервативне лікування можливе при невеликому (до 25 мл) крововилив, за умови стабільного стану пацієнта і можливості динамічного контролю (нейровизуализация методом КТ, МРТ). Воно також проводиться як елемент передопераційної підготовки. Основна мета в цьому випадку — зниження внутрішньочерепної гіпертензії, попередження вклинения.

Основні методи і способи:

• правильне положення пацієнта з піднятим головним кінцем в межах 30-45 ?, що полегшує відтік венозної крові з порожнини черепа;
• противоотечная терапія осмотические (Маннитол) і петльові діуретики (фуросемід), метаболічні препарати;
• киснева;
• штучна вентиляція легенів при наростанні дихальної недостатності і пригніченні свідомості (за шкалою ком Глазго менше 9 балів); ​​
• підтримку серцево-судинної системи (систолічний тиск в межах 110-120 мм рт ст).

Хірургічне втручання показано в наступних ситуаціях:

• отрая субдуральна гематома (обсягом понад 25 мл), що провокує зміщення структур мозку;
• крововилив меншого розміру в разі прогресуючого погіршення стану пацієнта;
• подострая або хронічна гематома значного обсягу, що провокує клінічну симптоматику.

Суть операції полягає в накладенні трепанационного фрезевих отворів, дренуванні вилилась крові через отриманий дефект кістки, а також проведенні ретельного гемостазу. Внаслідок зовнішнього спорожнення гематоми відбувається декомпресія мозку і усунення внутрішньочерепної гіпертензії.

Гостра субдуральна гематома головного мозку, безумовно, жізнеугрожающих стан, що характеризується високою ймовірністю летального результату, в тому числі після своєчасно проведеного оперативного лікування.

Прогноз обтяжується такими ускладненнями, як зміщення мозку, його вторинна ішемія і набряк. Профілактика полягає в попередженні травматизму, як побутового, так і на робочому місці.