Гепатити А і Е — гострі кишкові вірусні хвороби, які проявляються інтоксикацією і переважним ураженням печінки, нерідко з жовтяницею.
Етіологія і епідеміологія вірусних гепатитів А і Е
Віруси гепатитів А і Е малих розмірів, мають РНК і один (головний) антиген.
Вірус гепатиту А швидко інактивується: при кип'ятінні (100 ° С) — за 5 хвилин, під впливом ультрафіолетових променів і в дезинфікуючих розчинах — протягом декількох хвилин. Вірус гепатиту Е в навколишньому середовищі ще менш стійкий.
Гепатити А і Е відносяться до типових кишкових інфекцій, оскільки передаються за допомогою фекально-орального механізму.
При гепатиті А джерелом збудника є хворі будь-клінічною формою хвороби, при гепатиті Е — ще й деякі тварини (свині, вівці, Туркестанські щури, домові та лісові миші), у яких хвороба протікає без клінічних проявів.
Найбільш заразні хворі даними формами гепатиту в останні 2-3 дні інкубаційного періоду, початковий період захворювання, з появою жовтяниці виділення вірусу хворим швидко припиняється. Здорового вирусоносительства не буває.
Основними факторами передачі збудників є вода і харчові продукти. Описано багато водних і харчових епідемій. Гепатит А передається ще й контактно-побутовим шляхом, тому можливі сімейні вогнища хвороби.Імовірність передачі вірусу гепатиту Е при тісному побутовому спілкуванні невисока, тому сімейні осередки виникають дуже рідко.
Сприйнятливість до гепатиту А, очевидно, більше, ніж до гепатиту Е . гепатит А хворіють переважно діти у віці від 5 до 14 років, гепатитом Е — особи у віці від 15 до 25 років. При обох гепатитах відзначається осінньо-зимова сезонність захворюваності. Після перенесеної хвороби залишається стійкий довічний імунітет.
Гепатит А реєструється повсюдно, гепатит Е — переважно в країнах з жарким кліматом (в Південно-Східній, Південній і Центральній Азії, Північній і Західній Африці, Центральній Америці). Великі епідемічні спалахи зареєстровані в Таджикистані, Узбекистані, Киргизії.
У Росії випадки гепатиту Е реєструються рідко, однак це не виключає можливого завезення збудника з ендемічних регіонів внаслідок міграції населення.
Патогенез
Центральне місце в патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки, які складаються з цитолитического, мезенхімальних-запального і холестатичного синдромів.
цитолитических синдром п ри вірусному гепатиті полягає в пошкодженні і руйнуванні печінкових клітин. Їх вміст потрапляє у кров'яне русло і в сироватці крові підвищується активність ферменту АЛТ, яка досить чітко відображає інтенсивність цитолізу.
Про МЕЗЕНХІМАЛЬНИХ запаленні свідчать проліферація сполучної тканини в печінці, що супроводжується збільшенням вмісту грубодисперсних білків в сироватці крові, особливо гаммаглобулинов, і високий показник тимолової проби.
холестаз ін і вірусних гепатитах вказує на порушення відтоку жовчі з печінки внаслідок набряку цього органу і закупорювання жовчних капілярів продуктами запального процесу. Компоненти жовчі, яка продовжує формуватися, потрапляють в кров. У сироватці крові збільшується вміст білірубіну (за рахунок прямої фракції), , жовчних кислот і лужної фосфатази.
Розвиток жовтяниці обумовлено ураженням печінкових клітин і . Вона свідчить про важкому дифузному ураженні печінки.
Симптоми вірусного гепатиту А і Е
Інкубаційний період триває від 7 (при гепатиті А) і 15 (при гепатиті Е) до 45 діб.
Варіантів клінічного перебігу хвороби багато.Найчастіше патологічні зміни в печінці не супроводжуються ніякими клінічними проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту. Рідше виявляється безжелтушная форма, при якій хворі скаржаться на загальний стан здоров'я, у них виявляють збільшення печінки і порушення її функції, але немає жовтяниці. Ще рідше гепатит протікає з жовтяницею. Але саме хворі з жовтушною формою частіше потрапляють в поле зору лікаря, тому що жовтий колір склер та шкіри привертають загальну увагу.
Жовтуха при вірусних гепатитах А і Е може бути різної тяжкості: легка, середньої важкості, важка і дуже важка (при гепатиті Е).
Безжовтянична форма вірусного гепатиту , як правило, протікає легко.
протягом гострого вірусного гепатиту розрізняють три періоди:
— початковий, або продромальний,
— розпалу — жовтяничний або безжовтяничний,
— одужання, або реконвалесценції.
Найчастіше захворювання починається гостро, з незначного підвищення температури тіла, загальне нездужання, швидку стомлюваність, головний біль, зниження апетиту, порушення сну, незначного нежиті і почервоніння кон'юнктиви і ротоглотки (при гепатиті А), поганого апетиту, нудоти, блювота (при гепатиті Е). Початковий період триває в середньому 3-7 днів. Уже з перших днів сеча червоного кольору, в сироватці крові підвищується активність АлАТ.
Жовтуха наростає швидко. Спочатку жовтіють склери і слизова оболонка твердого піднебіння, згодом — шкіра обличчя, тулуба і кінцівок.Тільки при гепатиті А з появою жовтяниці самопочуття хворого поліпшується.
У період розпалу вірусного гепатиту пульс уповільнений, артеріальний тиск крові знижений, тони серця ослаблені. Мова покритий нальотом. Живіт дещо роздутий. Печінка збільшена, її край заокруглен, чутливий при пальпації. У кожного третього хворого збільшена селезінка. Сеча темно-коричневого кольору, кал знебарвлений.
В загальному аналізі крові при вірусних гепатитах А і Е відзначаються лейкопенія, і уповільнення .
Біохімічне дослідження крові виявляє збільшення концентрації білірубіну, переважно його прямої фракції, високу активність АЛТ, збільшення вмісту гамма , позитивні осадові проби (зокрема тимоловой). У сечі виявляють білірубін і уробилин, в калі стеркобилина може не бути.
Середня тривалість жовтяничного періоду при вірусних гепатитах А і Е становить 1-3 тижні, з коливанням від декількох днів до 1 2 місяців.
Період реконвалесценценціі після вірусних гепатитів А і Е характеризується повільним поліпшенням загального стану дитини, з'являється апетит, проходить жовтяниця, світлішає сеча, темніє кал, нормалізуються розміри печінки і селезінки. Але часто зберігаються астенія, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, яке посилюється після їди. Одужання триває від 1-2 до 3-4 місяців. У хронічну форму захворювання не переходить.
У вагітних гепатит Е має особливо важкий перебіг з розвитком гострої печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових порушень. Висока материнська смертність.
Велике значення в діагностиці гепатиту надають інструментальних методів дослідження органів черевної порожнини, в тому числі УЗД, комп'ютерної томографії, магнітно-ядерного резонансу, радіоізотопному скануванню.
Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту :
— гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома),
— дискінезія і запалення жовчних шляхів і міхура,
— загострення і рецидиви (повернення хвороби).
Лабораторна діагностика вірусних гепатитів А і Е
Етіологічна розшифровка гепатиту здійснюється наступними методами:
— серологічний . Виявляють маркери збудника (антигени і антитіла) в сироватці крові за допомогою імуноферментного методу. Для дослідження з ліктьової вени беруть 2-3 мл крові в чисту пробірку.Наявність антитіл класу IgM до вірусів гепатитів А і Е свідчить про гострому періоді хвороби, виявлення тільки IgG зазначається в тих, хто вже хворів, або щеплених (при гепатиті А),
— молекулярно біологічний . Виявляють РНК вірусів в сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Лікування вірусних гепатитів А і Е
Госпіталізації хворих дітей при вірусному гепатиті А і Е в інфекційні стаціонари проводиться за клінічними і епідеміологічного показаннями .Після узгодження з епідеміологом амбулаторно можна лікувати дітей у віці від 3 років з легким перебігом жовтушною і безжелтушной форми (при відсутності обтяжуючих чинників і супутніх захворювань), які проживають в ізольованих квартирах. Всі питання лікування вирішує дільничний педіатр.
При вірусних гепатитах з легким і середньотяжким перебігом показаний напівпостільний режим, з важким — постільний.
При вірусних гепатитах А і Е призначають дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієту № 5, при середній тяжкості і важкому перебігу — дієту № 5а.Дієта № 5 містить 100-110 г білка, 60-70 г жирів, з них рослинних — 25 г, 500-600 г , кухонної солі — 12-15 г, її калорійність 3 800-3 500 ккал. Дозволені теплі варені і тушковані блюда. Їжу доцільно приймати 5 разів на добу, тому що регулярне дробове харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуває застій в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезинтоксикацию організму, добовий обсяг випитої рідини збільшують до 2-2,5 л (солодкий чай, компот, свіжі фруктові соки).
У дієті № 5а страви подають в протертому вигляді, кількість кухонної солі знижене до 8 м На дієту № 5 переводять після згасання жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану дитини. У періоді реконвалесценції після вірусного гепатиту показана дієта до повного одужання, не менше 3-6 місяців після виписки з лікарні
Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами (свіжий сир), решта — у вигляді м'яса (кролик, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні і вершкове масло.Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній і манної каші, картоплі, меді, фруктах, варення, компоті. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В.
Харчування реконвалесцентів після вірусного гепатиту А і Е має бути різноманітним і кількісно наближатися до фізіологічної норми. Однак треба всіляко запобігати переїдання, оскільки вживання надмірної кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.
Категорично заборонено вживати бульйони, юшку, смажені і жирні страви, консерви, м'ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.
етіотропне лікування при гепатитах А і Е не показано. При легкому перебігу хвороби медикаментозне лікування повинно бути мінімальним. Хворим дітям рекомендують пити до 2,5-3,5 л рідини на добу, призначають ентеросорбенти (силлардом, ентеросгель, поліфепан тощо.) За 1,5-2 години до або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, супрадин т.д .).
Застосовують препарати, що покращують обмінні процеси в гепатоцитах (рибоксин, калію оротат), регулятори моторики шлунково-кишкового тракту (церукал, мотіліум, Дуспаталін). При наявності ознак зовнішньосекреторноїнедостатності доцільно застосовувати ферментні препарати (панкреатин, мезим-форте, креон, Пангрол) протягом 10-12 днів.
При вираженому холестатическом синдромі призначають ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал. Необхідно додатково застосовувати жиророзчинні вітаміни А і Е. В їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.
У гострому періоді вірусних гепатитів засоби, що стимулюють жовчовиділення (аллохол, відвар жовчогінних трав і т.д.), категорично протипоказані. Їх застосування можливе лише в періоді одужання дитини.
При наявності вираженого цитолітичного синдрому призначають гепатопротектори (антраль, сілібор, карсил, легалон, гепабене і т.д.). Курс лікування іноді триває 1-3 місяці.У разі значної інтоксикації вводять 5-10% розчин з додаванням аскорбінової кислоти, сольові розчини (трисоль, квартасоль, хлосоль), реосорбілакт, 5-10% розчин .
Реконвалесцентів після вірусного гепатиту А чи Е виписують при задовільному самопочутті і відсутності скарг, зникнення жовтяниці та нормальних або близьких до норми розмірах печінки, рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує 35 мкмоль / л, активність АлАТ і AcAT підвищена не більш ніж в 2-3 рази. Виписаним на 2-3 тижні видається лікарняний лист.У деяких дітей можуть відзначатися залишкові явища (гепатомегалія, гіпербілірубінемія), які швидко зникають.
Діти, які перехворіли на вірусні гепатити А і Е підлягають диспансерному спостереженню 1-3 місяці. Їх звільняють уроків фізкультури, на 2 місяці від профілактичних щеплень, періодично їх оглядає лікар. В даний час не бажані проведення планових операцій, категорично протипоказані гепатотоксичні ліки та алкогольні напої.
Профілактика вірусних гепатитів А і Е
Важливе значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих і осіб з безсимптомним перебігом інфекції. Всі випадки вірусного гепатиту реєструє територіальна санепідемстанція.
За контактними у епідемічному осередку гепатитів А і Е протягом 35 днів після ізоляції останнього хворого ведуть систематичне медичне спостереження: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки та оцінкою кольору склер, шкіри та сечі дворазове визначення активності АлАТ у сироватці крові і реакції сечі на білірубін. Дітям і вагітним в перші 7-10 днів контакту вводять донорський імуноглобулін.