Етіологія, патогенез гострого холециститу
Гостре запалення жовчного міхура — одне з найбільш частих ускладнень капькулезного холециститу. Основними причинами розвитку гострого запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в просвіті міхура і порушення відтоку жовчі. У жовчний міхур мікрофлора потрапляє висхідним шляхом з дванадцятипалої кишки, рідше — низхідним шляхом з печінки, куди мікроорганізми потрапляють лімфогенним і гематогенним шляхами. Уже при хронічній формі запалення жовч містить мікроорганізми, але гостре запалення виникає далеко не у всіх хворих. Провідним чинником в розвитку гострого холециститу є порушення відтоку жовчі з жовчного міхура, яке виникає при оклюзії конкрементом шийки жовчного міхура або протоки міхура. Другорядне значення в розвитку гострого запалення мають порушення кровопостачання стінки жовчного міхура при атеросклерозі вісцеральних гілок черевної частини аорти та шкідливу дію панкреатичного соку на слизову оболонку жовчного міхура при рефлюксі секрету підшлункової залози в жовчні протоки.
Клініка гострого холециститу
Виділяють катаральную , флегмонозну та гангренозну ( з перфорацією жовчного міхура і без неї) клінічні форми гострого холециститу Катаральний холецистит характеризується наявністю інтенсивної, постійного болю в правому підребер'ї і надчеревній області. Біль іррадіює в праву лопатку, поперекову область, надпліччя, праву половину шиї. На початку розвитку гострого катарального холециститу біль може носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура Часто виникає блювота шлунковим вмістом, а потім і вмістом дванадцятипалої кишки, що не приносить хворому полегшення. Температура тіла підвищується до субфебрильної. Відзначаються помірна тахікардія (до 100 в 1 хв), іноді підвищення артеріального тиску. Мова вологий, обкладений білуватим або сірим нальотом. Живіт бере участь в акті дихання, дещо відстає його права половина. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруга м'язів черевної стінки виражено незначно або взагалі відсутня. Визначаються позитивні симптоми Ортнера — Грекова, Мерфі, Мюссе-Георгіївського.
Іноді вдається промацати збільшений, помірно болючий жовчний міхур. В аналізі крові помірний лейкоцитоз (10-12-Ю9 / л).
Катаральний холецистит
Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують похибки в дієті. На відміну від коліки напад гострого катарального холециститу більш тривалий (триває кілька діб) і супроводжується неспецифічними симптомами запалення (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, набряк і гіперемія).
Флегмонозний холецистит
Флегмонозний холецистит має більш виражену клінічну симптоматику. Біль значно інтенсивніше, ніж при катаральній формі запалення, посилюється при кашлі, глибокому зітханні, зміні положення тіла. Найчастіше виникають нудота і багаторазова блювота, погіршується загальний стан хворого, підвищується температура тіла до 38-38,5 ° С, має місце тахікардія (110-120 в 1 хв). Живіт дещо роздутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, виражена м'язова захист, нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений жовчний міхур. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правому підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссе-Георгіївського.
В аналізі крові лейкоцитоз (до 20-22 • 109 г / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При макроскопічному дослідженні жовчний міхур збільшений в розмірах, стінка його потовщена, багряно-синюшного кольору, в просвіті — гнійнийексудат з домішкою жовчі. На стінці зовні — фібринозно-гнійний наліт. Стінка просякнута лейкоцитами, гнійним ексудатом, іноді в стінці утворюються окремі дрібні гнійники.
гангренозний холецистит
гангренозний холецистит характеризується бурхливим клінічним перебігом, зазвичай є продовженням флегмонозной стадії запалення, коли захисні сили організму не в змозі впоратися з вирулентной мікрофлорою. Бувають випадки, коли первинно гангренозний холецистит виникає при тромбозі міхурово артерії. На перше місце виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого або розлитого гнійного перитоніту (це є особливо актуальним при перфорації стінки жовчного міхура). Гангренозная форма запалення спостерігається частіше у людей похилого і старечого віку зі зниженими регенеративними здібностями тканин, зниженою реактивністю організму і порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження черевної частини аорти та її гілок. При перфорації жовчного міхура швидко розвиваються симптоми розлитого перитоніту. Загальний стан хворих тяжкий, вони мляві, загальмовані. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С. Відзначаються тахікардія (до 120 в 1 хв, а іноді і більше), прискорене поверхневе дихання. Мова сухий. Живіт роздутий за рахунок парезу кишечника. Праві відділи живота не беруть участі в акті дихання, перистальтика ослаблена, а іноді взагалі відсутня. Виражені: захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини. У лабораторних аналізах виявляються: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, порушення електролітного складу крові і КОС, протеїнурія, ци ліндрурія (ознаки деструктивного запалення і важкої інтоксикації). Гострий холецистит у людей похилого і старечого віку має стертий перебіг через зниження реактивності організму. У них нерідко відсутня інтенсивна біль, нечітко виражене захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, немає високого лейкоцитозу. У зв'язку з цим буває дуже важко оцінити справжню тяжкість стану хворого і виробити правильну лікувальну тактику.
Діагностика гострого холециститу
Діагностика гострого холециститу в типових випадках не становить великих труднощів. Однак цю патологію потрібно диференціювати з нижнедолевой правобічної пневмонією, базальним правостороннім плевритом, гострий інфаркт міокарда з іррадіацією болю в область правого підребер'я і надчревную область, гострим апендицитом у разі подпеченочного розташування червоподібного відростка, перфоративного виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, ниркової колькою справа і ін. постановці діагнозу можуть допомогти правильно зібраний анамнез, холецістохолангіографія, комп'ютерна томографія, ультразвукова ехолокація подпеченочной області. Відсутність конкрементів в жовчному міхурі аж ніяк не свідчить про відсутність холециститу, так як існують бескаменние форми гострого холециститу, які протікають не менш важко.