Визначення

Запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи.

Профілактика хронічного гаймориту

Профілактикою є збереження вільного носового дихання і нормальної анатомії структур порожнини носа, особливо остіомеатального комплексу. Попередження захворювання полягає в дотриманні правильного гігієнічного режиму. Для профілактики хронічного гаймориту необхідна хірургічна санація структур порожнини носа з метою відновити носове дихання. 

Класифікація хронічного гаймориту

Розрізняють катаральний, гнійний, пристеночно-гіперпластичний, поліпозний, фіброзний, кістозний (змішані форми), ускладнений і алергічний гайморит.

Етіологія хронічного гаймориту

Збудниками захворювання часто є представники кокової мікрофлори, зокрема стрептококи. В останні роки з'явилися повідомлення про виділення в якості збудників трьох умовно-патогенних мікроорганізмів: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catharrhalis. Часто стали висівати гриби, анаероби, віруси. Відзначають також освіту різного виду агресивних асоціацій, що підвищують вірулентність збудників.

Патогенез хронічного гаймориту

Нижня стінка пазухи утворена альвеолярним відростком, у значної кількості людей в просвіт пазухи виступають коріння зубів 4 або 5, які у частини з них навіть не покриті слизовою оболонкою. У зв'язку з цим запальний процес з порожнини рота нерідко поширюється в просвіт пазухи.

Основну роль грає той або інший ступінь обструкції природного вивідного отвору пазухи, що викликає порушення дренажу і аерації її слизової оболонки. Важливе значення має порушення носового дихання, пов'язане з деформаціями перегородки носа, синехія, аденоїдами і ін. Розвитку захворювання сприяють підвищення агресивності патогенних мікроорганізмів, формування їх асоціацій (бактеріально-бактеріальних, бактеріально-вірусних, вірусно-вірусних), зниження швидкості мукоциліарного транспорту в просвіті пазухи і порожнини носа. Крім того, фактором вважають неповне лікування від гострого риніту, коли запальні явища слизової оболонки порожнини носа поширюються на структури остіомеатального комплексу, особливо при патології будови складових його структур. Це порушує рух повітря і мукоциліарний транспорт, сприяє формуванню синуситу. Гайморит нерідко супроводжується залученням в запальний процес навколишніх навколоносових пазух (ґратчастих та лобових). В даний час вважають, що в розвитку синуситу, в тому числі і верхньощелепного, грають роль чинники алергії, стан загального та місцевого імунітету, порушення мікроциркуляції слизової оболонки, вазомоторного і секреторного компонентів, значне порушення судинної та тканинної проникності.

Клініка хронічного гаймориту

Досить часто єдиною скаргою хворого поза загостренням стає утруднення носового дихання, виражене в різному ступені, аж до його відсутності. Виділення з носа при гострому гаймориті рясні, характер їх слизовий, слизисто-гнійний, часто гнійний, особливо в періоди загострення. Патогномонічним ознакою вважають найбільшу кількість виділень в ранкові години.

При гаймориті нерідкі скарги на відчуття «тиску» або «тяжкості» в області Кликова ямки і кореня носа на стороні запалення, причому біль може віддавати в надбрівну або скроневу область. При хронічному процесі, особливо в періоди загострень, характер болю розлитої, клінічна картина аналогічна невралгії трійчастого нерва.

Нерідко хронічний запальний процес в верхньощелепної пазусі супроводжується порушенням нюху у вигляді гіпосмія, іноді — аносмія. Досить рідко з'являється сльозотеча внаслідок закриття носослезного каналу.

Гайморит часто буває двостороннім. Загострення відрізняється гіпертермією з фебрильними цифрами, нездужанням і загальною слабкістю, при цьому зберігаються всі зазначені ознаки захворювання. 

Діагностика хронічного гаймориту

Фізикальне обстеження

Пальпація в області, що включає проекцію передньої стінки верхньощелепної пазухи, у хворого на хронічний гайморит викликає незначне посилення локальної болю, іноді вона відсутня. Перкусія передньої стінки пазухи недостатньо інформативна, так як над нею розташований значний масив м'яких тканин.

Інструментальні дослідження

Передня риноскопія виявляє гіперемію і набряк слизової оболонки порожнини носа, при цьому просвіт середнього носового ходу нерідко закритий. У цих випадках проводять анемизацию слизової оболонки. Патогномонічною риноскопічного симптомом гаймориту є «смужка гною» в середньому носовому ході, тобто з-під середини середньої носової раковини.

Наявність поліпів в порожнині носа пояснює, чим викликані порушення дренажної функції в природних вивідних отворах однієї або декількох пазух. Поліпозно процес рідко буває ізольованим і майже завжди двостороннім.

Під час орофарингоскопії звертають увагу на особливості слизової оболонки ясен, стан зубів з боку запаленої пазухи, каріозні зуби і пломби. При наявності пломбувати зуба проводять перкусію його поверхні, в разі патологічних змін в ньому вона болюча. У цьому випадку обов'язкова консультація стоматолога.

Основним методом інструментальної діагностики є рентгенографія. При необхідності виконують рентгеноконтрастное дослідження пазухи під час її діагностичної пункції, вводячи в її просвіт 1-1,5 мл контрастного препарату. Найкраще здійснювати його введення безпосередньо в рентгенівському кабінеті. Рекомендують проводити процедуру в положенні хворого лежачи на спині при зйомці в полуаксіальной проекції, а потім — в бічній, на стороні запаленої пазухи. Іноді на рентгенограмах з контрастним препаратом можна бачити округлу тінь в області альвеолярного відростка, що свідчить про наявність кісти, або симптом «зубчатки», який вказує на наявність поліпів в просвіті пазухи.

За допомогою КТ можна отримати більш точні дані про характер руйнувань в стінках верхньощелепної пазухи, про залучення в запальний процес інших навколоносових пазух і прилеглих структур лицевого скелета. МРТ дає більше інформації при наявності в просвіті пазухи мягкотканних утворень.

Якщо наявність запального процесу в верхньощелепної пазусі залишається під питанням, але мають місце непрямі ознаки, можна провести діагностичну пункцію за допомогою голки Куликівського.

Ще одним методом інвазивної діагностики стала ендоскопія, що дозволяє уточнити характер і особливості запального процесу за допомогою прямого візуального огляду. Дослідження проводять після мікрогайморотоміі за допомогою троакара або фрези, вводячи оптичний ендоскоп з певним кутом зору. 

Диференціальна діагностика хронічного гаймориту

У першу чергу слід диференціювати захворювання від невралгії трійчастого нерва, при якій болю носять «пекучий» характер і з'являються раптово. Їх поява може спровокувати стресова ситуація або вихід з теплого приміщення на вулицю, де температура набагато нижче. Болі носять нападоподібний характер, виражені при пальпації волосистої частини голови, часто супроводжуються парестезіями і гіпестезією половини особи. Натискання на точки, де виходять гілки трійчастого нерва, викликає різкий біль на відміну від гаймориту.

Коли в клінічній симптоматиці домінує локальна головний біль, а виділення з носа відсутні, вирішальним елементом диференціальної діагностики стає анемизация слизової оболонки середнього носового ходу , після якої в порожнині носа з'являється ексудат або «смужка гною», що свідчить про блок природного вивідного отвору пазухи. 

Лікування хронічного гаймориту

Показання до госпіталізації

Наявність ознак загострення хронічного гаймориту: виражена локальна біль, виділення з носа на тлі гіпертермії, рентгенологічно підтверджені ознаки захворювання, а також неефективність консервативного лікування протягом 2-3 днів, поява клінічних ознак ускладнень. 

Немедикаментозное лікування

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез з антибіотиками на передню стінку пазухи, фонофорез гідрокортизону, в тому числі в комбінації з окситетрацикліном, вплив ультразвукових або надвисоких частот на область пазух, випромінювання терапевтичного гелій неонового лазера, внутріпазушний фонофорез або опромінення гелій-неоновим лазером. 

Медикаментозне лікування

Поки не отримані результати мікробіологічного дослідження виділень, можна використовувати антибіотики широкого спектру дії: амоксицилін, в тому числі в комбінації з клавулановою кислотою, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин і ін. За результатами посіву слід призначати антибіотики спрямованої дії. Якщо виділення з пазухи відсутній або його не можна отримати, продовжують лікування колишнім препаратом. В якості одного з препаратів протизапальної терапії можна призначати фенспірид. Проводять антигістамінний лікування мебгідролін, Хлоропирамин, ебастином і ін. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (деконгестантів), на початку лікування — м'якої дії (розчин ефедрину, диметинден з фенілефрину, причому замість нічного застосування крапель або спрея можна використовувати гель), при неефективності протягом 6-7 днів проводять лікування імідазолового препаратами (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин і ін.).

Анемізація слизової оболонки в передньому відділі середнього носового ходу проводять за допомогою судинозвужувальних препаратів (розчини адреналіну, оксиметазолин, нафазолин, ксилометазолин і ін.).

Переміщення суміші лікарських препаратів (по Проетцу), в тому числі антибіотиків широкого спектру дії та суспензії гідрокортизону, проводять після анемізації слизової оболонки. Перепад тиску, за рахунок якого суміш переміщається в просвіт пазухи, викликаний ізоляцією порожнини носа і носоглотки м'яким небом, коли хворий вимовляє голосний звук (наприклад, «у») і негативним тиском в порожнині носа, яке створюється електроаспіратори.

за допомогою ЯМИК-катетера в порожнини носа створюється негативний тиск, який дозволяє аспирировать патологічний вміст з навколоносових пазух однієї половини носа, а їх просвіт заповнити лікарським засобом або контрастною речовиною. 

Хірургічне лікування

Подальше ведення

Протягом 4-5 днів використовують судинозвужувальні препарати м'якої дії. В післяопераційному періоді необхідний щадний догляд за раною: 7-8 днів; не застосовують зубну щітку, після їди хворий полоще переддень порожнини рота в'яжучими препаратами.

Зразкові терміни непрацездатності при загостренні хронічного гаймориту, не супроводжується ускладненнями, якщо проводиться консервативне лікування з пункціями пазухи, складають 8-10 днів. Екстраназальное втручання подовжує терміни на 2-4 дня. 

Прогноз

Сприятливий.