Визначення
ВООЗ дає таке визначення хронічного гнійного середнього отиту: наявність постійного виділень з вуха через перфорацію в барабанної перетинки більше 2 тижнів. У тій же доповіді ВООЗ зазначено, що Асоціація оториноларингологів наполягає на збільшенні цього терміну до 4 тижнів. Профілактика
Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає у своєчасному і раціональному лікуванні гострого середнього отиту.
Класифікація хронічного гнійного середнього отиту
За клінічним перебігом і тяжкості захворювання виділяють дві форми хронічного середнього гнійного і ексудативного середнього отиту:
• мезотимпанит (туботімпанальний гнійний середній отит),
• епітимпаніт (хронічний епітімпаноантральний гнійний середній отит).
Принципова відмінність цих форм полягає в тому, що при мезотімпаніте в основному уражається слизова оболонка, а кістка може залишатися інтактною, а при епітимпаніті процес поширюється на кісткові структури середнього вуха. У той же час слухові кісточки можуть руйнуватися в процесі формування мезотімпаніта. При мезотімпаніте в процес втягнута в основному слизова оболонка середнього і нижнього відділу барабанної порожнини, а також області слухової труби. При цій формі визначають сохранную ненатянутом частина барабанної нерепонкі, а перфорація зазвичай розташована в натягнутій її частини. Саме локалізація перфорації асоціюється з ураженням слухових кісточок. Так, при задневерхней локалізації найчастіше уражається наковальнестременное зчленування.
У більшості випадків при епітимпаніті розвивається холестеатома — епідермальний освіту белесовато-перламутрового кольору, зазвичай має соединительнотканную оболонку (метриці), яка покрита багатошаровим плоским епітелієм, щільно прилягає до кістки і нерідко вростає в неї. Холестеатома формується в результаті вростання епідермісу зовнішнього слухового проходу в порожнину середнього вуха через крайову перфорацію барабанної перетинки, але в більшості випадків за рахунок ретракції истонченной барабанної перетинки. Таким чином, епідерміс утворює оболонку холестеатоми. Епідермальний шар постійно наростає і злущується, а під впливом дратівної дії гною і продуктів розпаду цей процес посилюється. Холестеатомние маси розростаються, в зв'язку з чим холестеатома починає тиснути на навколишні тканини, а біохімічні фактори запалення призводять до резорбції кістки, руйнуючи її. Холестеатоми по локалізації поділяються на:
• Аттиковий,
• холестеатоми синуса,
• ретракціонние холестеатоми натягнутою частини.
Аттиковий холестеатоми визначаються по ретракции або перфорації в області ненатягнутій частині барабанної перетинки. Вони поширюються в аттик, адітуса і іноді в антрум, соскоподібного відросток або в барабанну порожнину.
холестеатомой синуса виявляються при задньоверхніх перфораціях або ретракції натягнутою частини барабанної перетинки. Вони поширюються в тимпанальной синус і задні відділи барабанної порожнини і звідси під ковадло і в аттик, адітуса або антрум.
Ретракційні холестеатоми натягнутою частини виявляються при ретракції або перфораціях всій натягнутою частини, включаючи гирлі слухової труби. Вони поширюються до аттика під складками молоточка і тілом ковадла або головкою молоточка.
холестеатомой за походженням поділяються на:
• ретракционная кишеню,
• первинну холестеатому (подобу епідермоїдний кісти) ,
• імплантаційну холестеатому.
Ретракційні кишені бувають причиною розвитку холестеатоми в 80% випадків. Причинами розвитку ретракційних кишень можуть бути запальні процеси верхніх дихальних шляхів, негативний тиск в порожнинах середнього вуха, атрофія lamina propria барабанної перетинки і порушення функції багатошарового епітелію барабанної перетинки.
У розвитку ретракційних кишень виділяють три стадії.
• I — стабільного ретракционного кишені. Слух збережений, дно кишені можна легко оглянути. Лікування консервативне.
• II — нестійкого ретракционного кишені. Слух збережений, спостерігають гипотрофию барабанної перетинки. Лікування полягає в установці тімпаносгоміческіх трубок.
• III — нестабільного ретракционного кишені. Рамки кісткового кільця ерозовані, ретракционная кишеню зрощені з промонторіальной стінкою, з'являються ознаки запалення. Лікування — тимпанопластика і зміцнення барабанної перетинки.
Етіологія хронічного гнійного середнього отиту
Хронічний гнійний середній отит часто буває викликаний декількома збудниками одночасно, в тому числі аеробами: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. При звичайному загостренні хронічного гнійного середнього отиту анаероби виділяються рідко, зазвичай це представники роду Bacterioides, Peptostreptococcus. Однак анаероби частіше зустрічаються при холестеатоме, так як всередині її матриксу умови для їх існування більш сприятливі.
Патогенез хронічного гнійного середнього отиту
Розвиток хронічного гнійного середнього отиту обумовлено різними факторами: інфекційними (бактерії, віруси, гриби), механічними, хімічними, термічними, радіаційними та ін. Хронічний гнійний середній отит , як правило, буває наслідком нелікованого або недолікованого гострого середнього отиту. Причинами хронічного гнійного середнього отиту можуть бути хвороботворні штами збудників, стійкі до антибактеріальних препаратів, рубцеві процеси в барабанної порожнини внаслідок повторюваних гострих середніх отитів, дисфункція слухової труби. Переходу гострого середнього отиту в хронічний можуть сприяти також імунодефіцитні стани [синдром набутого імунодефіциту (СНІД), тривале лікування хіміопрепаратами і т.д.], Вагітність, захворювання крові, ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз), захворювання верхніх дихальних шляхів (викривлення носової перегородки, аденоїди і т.д.), ятрогенні причини.
Клініка хронічного гнійного середнього отиту
Хворі зазвичай скаржаться на періодичне або постійне генетично з вуха, зниження слуху, періодично виникають болі в вусі, на відчуття шуму у вусі і запаморочення. Однак в деяких випадках ці симптоми можуть бути відсутні. Виділення з вуха в основному бувають слизисто-гнійними, а при наявності грануляцій та поліпів — кров'янисті-гнійними. Перебіг мезотімпаніта зазвичай сприятливіші порівняно з епітімпанітом, і важкі внутрішньочерепні ускладнення спостерігаються рідше. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, попадання води у вухо, захворювання носа і носоглотки. У цих випадках посилюється генетично, підвищується температура тіла, з'являється відчуття пульсації у вусі, іноді нерізко біль.
При епітимпаніті запальний процес локалізований переважно в надбарабанном просторі: аттику і соскоподібного відростка, перфорація зазвичай розташована в ненатягнутій частині барабанної перетинки, але може поширюватися і на інші відділи. Для епітімпаніта характерно більш важке в порівнянні з мезотімпаніта перебіг. Гнійний процес протікає в області, що буяє вузькими і звивистими кишенями, освіченими складками слизової оболонки і слуховими кісточками. При цій формі спостерігають ураження кісткових структур середнього вуха. Розвивається резорбція кісткових стінок аттика, адітуса, антрума і сосковидних осередків.
При епітимпаніті хворі зазвичай скаржаться на гнійні виділення з вуха, зазвичай з гнильним запахом, зниження слуху. Біль у вусі і головний біль для неускладненого епітімпаніта не характерні, їх наявність зазвичай вказує на виниклі ускладнення. При резорбції кісткової капсули латерального полукружного каналу хворі можуть скаржитися на запаморочення. Руйнування кісткової стінки лицьового каналу може привести до парези лицьового нерва. При появі головного болю, парезу лицьового нерва або вестибулярних порушень хворого з епітімпанітом слід негайно госпіталізувати для обстеження і лікування.
При тривалому перебігу захворювання часто спостерігають змішану форму приглухуватості. Причиною розвитку змішаної форми приглухуватості вважають вплив медіаторів запалення на внутрішнє вухо через вікна лабіринту. Виразність сенсоневральної приглухуватості при хронічному гнійному середньому отиті залежить від віку хворого і тривалості захворювання і більш помітна на високих частотах (близьке до вікна передодня розташування волоскових клітин, що відповідають за сприйняття високих частот).
Діагностика хронічного гнійного середнього отиту
Діагностичні заходи при хронічному гнійному середньому отиті включають:
• загальний оториноларингологічний огляд із застосуванням ендо- або отомікроскопіі після ретельного очищення слухового проходу,
• Аудіологічне обстеження, в тому числі тімпанометр, яка дозволяє оцінити функцію слухової труби,
• проба Вальсальви для виштовхування виділень в слуховий прохід,
• обов'язкове дослідження флори та її чутливості до антибіотиків,
•фістульного проби,
• КТ скроневих кісток.
Диференціальна діагностика хронічного гнійного середнього отиту
Диференціальну діагностику необхідно проводити між мезотімпаніта і епітімпанітом, а також між банальним загостренням і розвитком ускладнень.
Лікування хронічного гнійного середнього отиту
Показання до госпіталізації
Показаннями до екстреної госпіталізації є ускладнення хронічного гнійного середнього отиту, такі, як внутрішньочерепні ускладнення (абсцеси головного мозку, менінгіти, арахноїдиту і т.д.), Парези лицьового нерва, мастоїдити і т.д.
Немедикаментозное лікування
Консервативне лікування хронічного середнього отиту правомірно лише щодо хронічного середнього отиту з виділеннями [загострення захворювання, мукозит (хронічний жссудатівний процес) ]. У той же час консервативне лікування слід розглядати тільки як передопераційну підготовку, так як кожне загострення призводить до розвитку фіброзних змін різного ступеня вираженості в середньому вусі. Консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту (передопераційну підготовку) проводять, як правілр, на амбулаторному етапі. До госпіталізації всім хворим показані наступні лікувальні процедури:
• терапевтична проба Вальсальви,
• регулярний туалет вуха за допомогою промивання і підсушування,
• антибіотики місцево.
Для ретельного туалету вуха з подальшим промиванням використовують 0,9% розчин хлориду натрію або розчин ципрофлоксацину (по 20 мл на одне промивання). Якщо протягом 5-7 днів лікування загострення не зникло або, більш того, з'явилися такі симптоми, як біль, нависання задневерхней стінки зовнішнього слухового проходу, або загальномозкові симптоми, потрібно невідкладне хірургічне втручання.
Медикаментозне лікування
Перед операцією проводять 10-денний курс введення вушних крапель, які містять рифаміцин, норфлоксацин або ципрофлоксацин.
Хірургічне лікування
Може поєднувати санує, реконструктивний і слухулучшающій (по можливості) етапи. Це може бути роздільна атгікоантротомія з тимпанопластика, аттікотомія, адітотомія або, в крайньому випадку, радикальна операція, але з обов'язковою облітерацією слухової труби або формуванням малої барабанної порожнини. Операції відносять до умовно-обсіменіння, вони вимагають передопераційної підготовки і периопераційне антибіотикопрофілактики.
Традиційно в Росії хронічний гнійний середній отит і холестеатому лікують за допомогою радикальних операцій на середньому вусі, однак сьогодні хірургічні технології кардинально змінилися.
Безумовно, найважливішим моментом вважають профілактику холестеатоми, і тому теза про ранню хірургії вуха повинен бути найпершим. У більшості випадків зміцнення барабанної перетинки в області ретракционного кишені за допомогою хряща запобігає розвитку ретракции і холестеатоми, однак лікар в даному випадку повинен переконати пацієнта в необхідності хірургічного втручання, так як на цьому етапі якість життя хворого практично не страждає.
другим ключовим моментом у виборі стратегії хірургічного втручання вважають КТ скроневих кісток.
Третій важливий момент — вибір оперативного доступу. У більшості випадків при хронічному процесі в вусі спостерігають виражений склеротичних процес в області періантральних клітин. Антрум, як правило, маленьких розмірів, і для того щоб підійти до нього завушним шляхом, необхідно розкрити досить великий масив склерозированной кістки. Тим самим в разі завушного підходу і зняття задньої стінки зовнішнього слухового проходу зумовлений великий розмір післяопераційної порожнини. У зв'язку з цим можливий ендауральний підхід, крім випадків великих холестеатом з фістули латерального полукружного каналу або парезом лицьового нерва. Такий доступ дає можливість своєчасно зупинитися, дійшовши до межі холестеатоми, і зберегти кісткові структури, які не зацікавлені в процесі. Необхідні повторні операції при рецидивах холестеатоми. Не слід забувати про переваги техніки операції при холестеатоме зі збереженням задньої стінки зовнішнього слухового проходу як найбільш органосохраняющей.
Подальше ведення
Післяопераційний ведення хворих полягає в щоденному туалеті і промиванні вуха.
Прогноз
При своєчасному хірургічному лікуванні прогноз сприятливий.