Анафілактичний шок (системна анафілаксія) — гострий системний алергічний процес, який настає в результаті реакції антиген — антитіло в сенсибилизированном організмі і проявляється гострим периферичним судинним колапсом.
Етіологія і патогенез анафілактичного шоку
Анафілактичний шок може виникнути як реакція на алергени будь-якого походження. Найбільш частою етіологічної причиною є лікарські препарати: антибіотики, сульфаніламіди, анальгетики, вітаміни, інсулін та ін. Рідше анафілактичний шок спостерігається внаслідок вживання деяких харчових продуктів, укусу комах, при проведенні діагностичних і лікувальних процедур з алергенами, описані випадки анафілактичного шоку на насінну рідину у жінок під час статевого акту.
В основі патогенезу анафілактичного шоку лежить алергічна реакція негайного типу, обумовлена антитілами, що відносяться до імуноглобуліну Е (I тип імунологічного ушкодження по Джеллу і Кумбсу). Анафілактичний шок характеризується наступними патогенетическими особливостями:
процес алергізації настає після первинної експозиції з алергеном і полягає в утворенні клону специфічних лімфоцитів В, схильних до трансформації в плазматичні клітини, що продукують антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, останні пасивно сенсибилизируют огрядні клітини і базофіли ,
повторне надходження алергену в організм, зв'язування антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е, з антигеном на мембрані огрядних клітин або базофілів, вивільнення медіаторів негайноїалергії,
дію медіаторів на тканісуженіе гладкої мускулатури (спазм бронхів, кишечника та ін.), розширення периферичних судин з супутніми венозних, потім артеріальним стазом і гемолізом (гемодинамічні порушення), підвищення судинної проникності (набряк гортані, легенів, мозку та ін. органів).
Клініка анафілактичного шоку
Анафілактичний шок — найдраматичніший за швидкістю розвитку і тяжкості симптомів прояв алергічної реакції. Найчастіше він характеризується раптовим, бурхливим початком протягом 2 з 60 хв (не характерно, але можливий розвиток анафілактичного шоку через 4, 6 і навіть 8 годин) після контакту з алергеном. Лікарський анафілактичний шок зазвичай виникає після парентерального введення препарату. У осіб з дуже вираженою алергією він може розвинутися після орального, місцевого або інгаляційного надходження алергену. Такий шлях введення не виключає можливості летального результату.
Практично будь-який лікарський речовина може викликати анафілактичний шок, проте найчастішою причиною є пеніцилін. Це пояснюється, по-перше, високими сенсибилизирующими властивостями останнього внаслідок особливостей структури і хім. активності, а також здатністю його утворювати стабільний зв'язок з білком і ін. макромолекулами, що перетворює пеніцилін в активний иммуноген, по-друге, тим, що пеніцилін частіше використовується в клінічній практиці в порівнянні з ін. лікарськими препаратами. Анафілаксія до пеніциліну — найбільш часте явище у осіб, які страждають атоническими захворюваннями, що, можливо, пояснюється підвищеною продукцією імуноглобуліну Е у них в порівнянні зі здоровими людьми.
Виразність клінічної картини анафілактичного шоку варіює від легких симптомів типу кропив'янки, легкого свербіння шкірного, загальної слабкості, тяжкості в голові, почуття страху до важких з блискавичним розвитком гострого судинного колапсу і смерті. Існує залежність між часом, що пройшов з моменту контакту з алергеном, формуванням анафілактичного шоку і його вагою: чим менше латентний період, тим важче картина анафілактичного шоку. Симптоми лікарського анафілактичного шоку часто розвиваються після контакту з мізерно малими кількостями алергену (сліди в шприці, шкірні проби і т. Д.).
Поліморфна клінічна картина анафілактичного шоку визначається різноманітністю патофізіологічних механізмів анафілактичного шоку: спазм гладкої мускулатури кишечника (блювота, пронос) і бронхів (стридорозне дихання, задуха), розширення периферичних судин (судинний колапс), венозний і артеріальний стаз і гемоліз (порушення мозкового і коронарного кровообігу, гіпоксія мозку, інфаркт міокарда), підвищення судинної проникності (набряк гортані, мозку, легенів).
Ретроспективно було встановлено, що особи, які перенесли анафілактичний шок, до виникнення цієї важкої патології помічали ті чи інші симптоми алергії (свербіж, кропив'янку, екзантему, запаморочення, підвищення температури) на контакт з речовиною, згодом викликав анафілактичний шок. Ці симптоми були названі симптомами «тривоги».
Важкість клінічної картини анафілактичного шоку визначається в основному ступенем і швидкістю розвитку гемодинамічних порушень. Бронхоспазм має важливе значення в клінічній картині анафілактичного шоку і його наслідки, проте незворотні зміни в організмі наступають внаслідок судинного колапсу і циркуляторной недостатності, а також набряку мозку, гортані, легенів.
При легкому ступені анафілактичного шоку клінічна картина характеризується різко вираженими симптомами судинної недостатності, кропив'янку, болем головний, запамороченням, чханням і ін. Відзначаються гіпотонія, тахікардія, гіперемія шкіри, кропив'янка, загальмованість. Тривалість симптомів від декількох хвилин до декількох годин. Відновлювальний період, як правило, протікає благополучно.
Середній ступінь анафілактичного шоку характеризується більш розгорнутою клінічною картиною: різка слабкість, запаморочення, погіршення зору і слуху, кашель і утруднене дихання (стридорозное), нудота, блювота. Відзначаються різка зміна гіперемії шкіри блідістю, падіння артеріального тиску, холодний піт, тахікардія, сухі хрипи, втрата свідомості. На ЕКГ визначаються зниження зубців, зміщення інтервалу S — Т, негативні зубці Т в деяких відведеннях, порушення провідності. Ці зміни свідчать про ішемії серцевого м'яза, їх відрізняють лабільність і зникнення протягом декількох діб. Під час А. щ.
і відразу після нього в крові виявляються лейкоцитоз, паличкоядерних зсув (до 25%), мієлоїдна лейкемоїдна реакція, анеозінофілія, базофильная зернистість лейкоцитів, плазмоцитоз. На п'яту — сьому добу кількість еозинофілів підвищується до 15-19%, склад периферичної крові нормалізується.
Важка форма становить 10-15% випадків анафілактичного шоку, причому летальний результат зафіксований
в середньому в 0,01%. Клінічна картина характеризується блискавичним судинним колапсом і коматозним станом — втрата свідомості, порушення ритму і характеру дихання, прострація, мимовільні сечовипускання і дефекація. Летальний результат може наступити протягом 5-40 хв. Наслідком важкої форми анафілактичного шоку буває розвиток важких вторинних ускладнень, пов'язаних з формуванням некрозу тканини внаслідок порушення гемоциркуляції. Такі порушення найчастіше виникають в головному мозку, міокарді, кишечнику, нирках, легенях.
Можливість передбачити анафілактичний шок і тим самим уникнути його формулюється у вигляді поняття про фактори ризику.
Лікування анафілактичного шоку
Лікування при анафілактичного шоку в першу чергу повинна бути спрямована на нейтралізацію судинної недостатності. Тому адреналін є першим засобом для лікування цієї патології, так як, з одного боку, впливає на судинний колапс, а з ін.-Знімаються бронхоспазм — один з головних ознак анафілактичного шоку. Застосування еуфіліну при анафілактичного шоку не завжди показано, оскільки він може погіршити стан, викликавши дилатацію судин легенів. Бронходилататори з селективної В2-адренергічної активністю щодо неефективні, хоча є відомості про їх використання для лікування анафілактичного шоку, викликаного укусом комах. Вони здатні пригнічувати виділення медіаторів з лейкоцитів внаслідок реакції антиген — антитіло і стимулювати активність миготливого епітелію, але надають незначний констрікторний ефект на розширені судини.
Лікування анафілактичного шоку має два основних напрямки: відновлення кровообігу і забезпечення гарної вентиляції легенів. Це передбачає три етапи лікування анафілактичного шоку.
На першому етапі (негайна терапія) необхідно:
припинити введення препарату, накласти джгут (напр., Після укусу комахи або ін'єкції алергену), помістити хворого на тверду поверхню на спину, підняти ноги, закинути голову, зафіксувати мову, очистити дихальні шляхи, відсмоктати слиз, і застосувати штучне дихання рот в рот або штучну вентиляцію легенів 100% -ним киснем,
повільно ввести внутрішньом'язово (НЕ підшкірно) 0,1% -ний розчин адреналіну (до 1 мл дорослому і 0,015 мл на 1 кг маси тіла дитини). Всмоктування препарату відбувається дуже швидко, майже так само, як при внутрішньовенному введенні, при необхідності ін'єкція може бути повторена через 10-15 хв, можна виконати обколювання місця укусу адреналіном, що викличе місцеве звуження судин. Якщо полегшення від цих маніпуляцій не настає негайно, то слід ввести адреналін або норадреналін (негативних ефектів менше, ніж у адреналіну) внутрішньовенно крапельно (1 мл на 100 мл фізіологічного розчину, обов'язково мати дефібрилятор),
здійснити інтубацію в разі зупинки дихання або трахеостомию при набряку гортані,
застосувати зовнішній масаж серця, в крайніх випадках ввести внутрікардіально адреналін, в безнадійних випадках зробити відкритий масаж серця.
На другому етапі (подальша терапія) потрібно:
відновити кислотно-лужну рівновагу за допомогою бікарбонату натрію (якщо є ознаки судинної недостатності, використовується 5% -ний розчин глюкози — внутрішньовенно крапельно),
призначити тривале вдихання кисню, особливо якщо хворий ціанотічен, ввести внутрішньовенно (краще крапельно) глюкокортикостероїдні препарати (100-200 мг гідрокортизону або його еквівалента, 60 мг преднізолону або 8 мг дексазона на 20 мл фізіологічного розчину) і внутрішньовенно або внутрішньом'язовоантигістамінні препарати (1-2 мл 1% -ного розчину димедролу, 2% -ного розчину супрастину, 2,5% -ного розчину піпольфену),
скасувати седативні препарати, наркотики, транквілізатори або гіпотензивні засоби,
спостерігати за хворим не менше 4 год після анафілактичного шоку,
протягом 24 годин після анафілактичного шоку уникати процедур, що сприяють розширенню судин (теплий душ, ванна і ін.).
після здійснення всіх перерахованих заходів слід застосовувати підтримуючу терапію. Хворі, які перенесли анафілактичний шок, повинні не менше 10-12 днів перебувати в стаціонарі. Після виписки необхідно взяти їх на диспансерний облік в алергологічному кабінеті, а в «алергологічному паспорті» зробити позначку про препаратах, що викликали анафілактичний шок. У тих випадках, якщо існує ймовірність повторних реакцій, напр. при анафілактичний шок викликаному укусом комахи, для попередження анафілактичного шоку рекомендують комбіноване застосування антигістамінних препаратів і симпатоміметичних агентів весь період можливої експозиції алергену. При важкому анафілактичний шок на укуси комах рекомендується специфічна гипосенсибилизация. При анафілактичний шок, викликаний лікарськими препаратами, вона показана тільки у випадках, якщо терапія даними медикаментом необхідна за життєвими показаннями. Гіпосенсібілізація може бути проведена у людей, які страждають алергією харчової, що виявляється анафілактичним шоком, якщо уникнути прийому даного продукту неможливо.