Рана (vulnus) — це механічне порушення цілісності шкіри або слизової оболонки з можливим пошкодженням прилеглих тканин. Поранення — це механізм дії травмуючого агента на тканини і органи, внаслідок якого утворюється рана.

Рана — вид травми, в тому числі і операційної, і вона завжди становить загрозу розвитку важких ускладнень або навіть життя пораненого. Вчення про ранах є найважливішою теоретичною основою хірургії, без знання якої неможливе успішне лікування ран. 

Клініка ран

Клінічна картина рани залежить від масштабів місцевих пошкоджень тканин і органів і від загальних реакцій організму у відповідь на травму.

Місцевими симптомами рани є:

• біль (dolor) в момент поранення зумовлюється механічним пошкодженням рецепторів і нервових стовбурів. Інтенсивність болю залежить від кількості нервових волокон і закінчень в області пошкодження, реактивності організму і нервнопсіхіческого стану потерпілого, а також швидкості заподіяння ушкодження і властивостей предмета, яким воно заподіяно. Відомо, що чутливість до болю різних тканин і органів неоднакова. Найбільш інтенсивний біль виникає в результаті пошкодження нервових стовбурів, окістя, пульпи зуба, пристеночной очеревини, плеври і шкіри. Менш інтенсивний біль відчувається при пошкодженні підшкірної жирової клітковини, м'язів, шлунка, кишок та інших органів. Безболісними є ураження речовини мозку і легенів. Найбільш чутливими до болю є діти і особи з лабільною нервовою системою. Чим гостріше зброю і чим швидше нанесена рана, тим менше пошкоджується нервових елементів і відповідно тим меншою буде інтенсивність болю. Хоча відчуття болю є захисною реакцією організму, при її надмірної інтенсивності виснажується центральна нервова система, що сприяє порушенням функцій життєво важливих органів і систем (шоку),

• зяяння рани (hiatus) зумовлюється її обсягом, глибиною і кількістю поперечно розірваних еластичних волокон шкіри (лангеровскіх ліній). Велике зяяння виникає при поперечному пошкодженні м'язів і товстого шару підшкірної жирової клітковини,

• кровотеча (haemorrhagia) залежить від кількості і анатомічної будови пошкоджених судин. Поразка великих артерій і вен супроводжується масованим кровотечею. Поразка незначної кількості дрібних судин і капілярів викликає кровотеча, яке, як правило, відносно швидко припиняється, а вилилася кров утворює згусток. При ранах, нанесених гострими предметами, кровотеча більш виражено, ніж при ранах, завданих тупими предметами,

• загальні реакції організму при виникненні поверхневих ушкоджень настільки незначні, що клінічно вони не завжди визначаються. При пораненнях з великою ділянкою ушкодження клінічна картина і симптоматика обумовлені локалізацією рани, інтенсивністю кровотечі, наявністю уражень життєво важливих органів, перебігом ранового процесу і розвитком або відсутністю розвитку ранової інфекції.

Рана небезпечна гострою кровотечею (що може призвести до розвитку у пораненого анемії), розвитком шоку (геморагічного, травматичного), пошкодженням життєво важливих органів (серця, мозку та ін.), Розвитком місцевої або загальної інфекції (сепсису, правця, сказу, СНІДу та ін.), функціональними розладами місцевого, регіонарного або загального характеру, смертю.

У рані розрізняють краю, стінки, дно, кути і вміст. Розміри рани характеризуються її довжиною, шириною і глибиною. Проникаючи всередину тіла, рановий предмет руйнує тканини, судини, нерви, викликає забій і струс, а також залишає після себе рановий канал.

Класифікація ран

I. За характером пошкодження:

а) вогнепальна (кульова, осколкова, в результаті дії вибухової хвилі),

б) заподіяна холодною зброєю (ножова, штикова, іншими предметами).

II. По механізму нанесення і в залежності від ранить агента: колота (vulnus punctum), різана (vulnus incisum), рубана (vulnus caesum), забита (vulnus contusum), розтрощення (vulnus conguassatum), рвана (vulnus laceratum), Укушена (vulnus morsum), отруєна (vulnus venenatum), змішана (vulnus mixtum), вогнепальна (vulnus sclopetarium), садно (excoriatio), подряпина (scarificatum).

III. За формою дефекту: лінійна, дірчаста, клаптева, з втратою речовини.

IV. За ступенем руйнування тканин:

а) з малою областю пошкодження, що характеризується невеликим руйнуванням тканин за течією ранового каналу, незначним забоєм і струсом тканин навколо неї (різана, колота, рубана),

б) з великою областю пошкодження (вогнепальна, рана, що утворилася в результаті удару важким предметом).

V. За глибиною ушкодження: поверхнева, проникний, наскрізна, тангенціальна.

VI. За обставинами отримання ушкодження: операційна, випадкова, бойова.

VII. За ступенем інфікування:

а) асептична (операційна рана або рана, що утворилася після первинної хірургічної обробки),

б) забруднена мікробами (в цій рані ознаки запалення не виражені),

в) інфікована (рана має всі клінічні ознаки запалення — набряк, почервоніння, підвищення температури тканин, біль, порушення функції).

VIII. Рани з вигляду загоєння:

а) первинним натягом (операційна рана і деякі різані рани),

б) вторинним натягом (рана з нагноєнням і розвитком грануляційної тканини),

в) під струпом (опік).

Будь-яка рана має свої особливості, які слід враховувати під час надання допомоги.

Різана рана наноситься гострим предметом . Вона має лінійну форму, гострі кути, зяє, сильно кровоточить. Тканини навколо неї майже не руйнуються. Зяяння рани дозволяє її обстежити, а також сприяє відтоку ранових виділень. Різана рана найбільш сприятлива в плані загоєння.

Рубана рана заподіюється важким гострим предметом. Вона характеризується великою глибиною, сильною кровотечею, помірним забоєм і струсом тканин, можливим пошкодженням кісток і життєво важливих органів.

колота рана наноситься гострим колючим предметом. Анатомічною особливістю цієї рани є її значна глибина і незначне пошкодження шкірних покривів, а також звивистий рановий канал. В області великого масиву м'язів в результаті їх скорочення рановий канал зміщується і спадается. В цьому випадку при пошкодженні великих судин, порожнистих або паренхіматозних органів виділення кишкового вмісту або крові через рану іноді не відбувається, що може стати причиною діагностичних помилок і неадекватного лікування. Колоті рани небезпечні ще й тим, що з колючим предметом в глибину тканин заносяться мікроорганізми, а раневое вміст, не знаходячи виходу на поверхню, стає для них живильним середовищем. При наданні першої допомоги не рекомендується виймати колючий предмет з рани, щоб не змінити напрямки раневого каналу та мати можливість визначити його глибину.

Забиті, рвані і розтрощені рани є наслідком дії важкого тупого предмета. Вони характеризуються великою кількістю розтрощених, забитих, просочених кров'ю тканин зі зниженою життєздатністю. Кровотеча при цих ранах не виражено внаслідок тромбування розчавлених судин. Все це створює сприятливі умови для розвитку інфекції. Такі рани дуже хворобливі, найчастіше призводять до порушення місцевого кровообігу, виникнення вторинних некрозів і шоку.

Укушенірани характеризуються не стільки глибиною і поширеністю ушкодження, скільки масованим інфікуванням вирулентной мікрофлорою ротової порожнини тварин або людини. Перебіг цих ран найчастіше ускладнюється нагноєнням. Найтяжчим ускладненням укусу є сказ (rabies). Вірус сказу виділяється хворими тваринами здебільшого зі слиною, з якою в момент укусу і потрапляє в рану. Укуси щурів, мишей, білок і котів можуть привести до розвитку щурячої хвороби (содоку).

Отруєні — це рани, що утворюються в результаті укусів специфічними тваринами (отруйними зміями, павуками, комахами) або в результаті забруднення рани бойовими або промислово-побутовими отруйними речовинами.

Змішаними є рани , що поєднують в собі властивості різних ран (колото-різана, рваною-забита, забруднена радіоактивними речовинами і ін .).

Вогнепальні рани діляться на кульові, кульові й осколкові. Внаслідок специфічного дії вогнепальної зброї вони відрізняються від інших ран:

— специфічним механізмом освіти,

— складними змінами анатомічних співвідношень тканин, зумовлюють складність форми і структури раневого каналу,

— наявністю великої зони ураження прилеглих тканин (3 зони пошкодження),

— високим ступенем інфікування,

— важким перебігом ранових процесів.

Механізм дії, що ушкоджує вогнепальних снарядів обумовлений високошвидкісним проходженням їх через тканини організму і пошкодженнями, що виникають за рахунок передачі енергії снарядів цим тканинам. Кінетична енергія ранить снаряда залежить від його маси і швидкості польоту, і вона обчислюється за формулою:

де КЕ — кінетична енергія, т — маса снаряда, V — швидкість польоту.

Зі збільшенням маси снаряда його кінетична енергія зростає в лінійній залежності, а зі збільшенням швидкості — в квадратичної.

Проникаючи в тканини з великою швидкістю, ранить снаряд зустрічає їх опір, втрачає швидкість, в результаті чого його кінетична енергія передається тканинам організму. Проте власна кінетична енергія ранить снаряда — це перший, але не головний фактор, що визначає тяжкість поранення. Більш важливим фактором є енергія, що передається тканинам цим снарядом, яка залежить від його балістичних властивостей (стійкості в польоті, калібру, схильності до зміни траєкторії при зустрічі з перешкодою і до 'перекидань' і т. П.). При перекиданні снаряда внаслідок проходження його через тканини з різною щільністю відбувається відхилення його траєкторії польоту від прямолінійної, внаслідок чого збільшується площа контакту снаряда з тканинами і кількість переданої їм енергії. При цьому утворюється рановий канал складної конфігурації. Ще одним важливим фактором, значною мірою визначає нищівну силу снаряда, є час, протягом якого тканинам передається його енергія. При пораненнях кулями / осколками з нестійким режимом польоту і малою масою час максимальної передачі енергії мінімально.

Проходячи через тканини, ранить снаряд викликає їх пряме пошкодження. Діючи подібно клину, він просувається вперед, і навколо нього формується потік частинок зруйнованих тканин, яким безпосередньо передається частина енергії снаряда. Ці частинки разом з бульбашками повітря і газів розлітаються в різних напрямках, створюючи область високого тиску ( 'внутритканевой вибух'). Відбувається різке стиснення тканини, що розповсюджується в різні боки у вигляді ударної хвилі (феномен 'бокового удару'), і утворюється порожнина в кілька разів більше самого раневого каналу. Досягнувши максимальних розмірів, порожнина спадає, проте тиск в порожнині раневого каналу не встигає урівноважитися з навколишнім тиском, і вона знову збільшується, але з меншою амплітудою. Через 5-6 коливань вона спадає, в зв'язку з чим отримала назву 'тимчасово пульсуюча порожнина'. У момент пульсації тимчасової порожнини з високою амплітудою протягом декількох мілісекунд відбувається різкий перепад тиску, в результаті чого тканини з великою швидкістю стискаються, 'розхлюпується', розшаровуються і взаємно зміщуються. Все це сприяє проникненню зруйнованих тканин, сторонніх тіл і мікроорганізмів в довколишні тканини на значну відстань від видимого раневого каналу. Під час 'внутритканевого вибуху''до зростає навантаження на сам снаряд, що може привести до його руйнування, і в ранової каналі осколки снаряда можуть утворити додаткові ходи.

Подібний механізм дії ранить снаряда на тканини призводить до розвитку не двох, а трьох зон ушкодження:

1 я — раневого каналу (який може містити снаряд, чужорідні тіла, частинки некротизованихтканин, кров , мікроорганізми),

2 я — зони прямого травматичного пошкодження (виникає в результаті передачі снарядом енергії тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю, мікроорганізми),

3-я — зони молекулярного струсу (ділянки з пошкодженими клітинними структурами, порушенням тканинного метаболізму, при цьомутканини в результаті зниження перфузії та оксигенації некротизируются).

Стінки раневого каналу утворюються з тканин, повністю втратили життєздатність і є ділянкою первинного некрозу. У пошкоджених тканинах виявляють сторонні тіла і мікроорганізми. До ділянки тканин, повністю втратили життєздатність в момент поранення або в найближчі години після нього, т. Е. до ділянки первинного некрозу безпосередньо прилягають тканини (зона коммоции, молекулярного струсу), зміни в яких виражені в меншій мірі, а ступінь їх пошкодження зумовлюється багатьма факторами. Якщо зона первинного некрозу формується переважно в момент поранення або незабаром після нього, то в тканинах, кілька віддалених від раневого каналу, відбуваються більш складні зміни. Розвиток вторинного некрозу обумовлено як місцевими змінами в тканинах (розвитком набряку, здавленням в фасциальних футлярах м'язів), так і порушенням внутрішньоклітинних окисно-відновних процесів з розвитком метаболічних порушень, гіпоксії, розладів регіонарного кровообігу, нейротрофічної регуляції. Некроз тканин, особливо м'язів, навіть на деякій відстані від ранового каналу створює сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекції і зумовлює тяжкість перебігу таких ран. 

Садно і подряпина не супроводжуються масштабними пошкодженнями тканин, але вони можуть служити вхідними воротами для інфекції.

Раневой процес

Раневой процес — це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і викликаних ними реакцій всього організму, спрямованих на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення з нього патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження тканин.

Механізм розвитку раневого процесу щодо загальної патології — це окремий випадок запалення, що виявляється в місцевих деструктивно-відновних зміни в рані і загальні реакції організму на рановий процес.

Місцева реакція організму на поразку . Універсальної захисною реакцією організму на травму є його здатність до якнайшвидшої локалізації дії травмуючого фактора за допомогою формування вогнища запалення в прилеглих тканинах з відповідними судинними, біохімічними і клінічними реакціями. Функціональне і морфологічне зміни, що відбуваються в рані, мають певну послідовність і умовно поділені на періоди або фази перебігу раневого процесу.

Найбільш поширеною є класифікація М.І. Кузіна (1977), в якій виділені основні фази перебігу раневого процесу: перша — фаза запалення, розділена на два періоди: період судинних змін і період очищення рани від відмерлих тканин, друга — фаза регенерації, освіти і дозрівання грануляційної тканини, третя — фаза освіти рубця і його реорганізація.

Б.М. Даценко та співавтори (1985) запропонували свою класифікацію раневого процесу, згідно з якою розрізняють три послідовні фази його перебігу в гнійної рани: гнійно-некротичних фазу — в рані є некротичні тканини і гнійний вміст, краї рани набряклі і ущільнені, фазу грануляцій — рана очищається від гнійно-некротичних тканин і гною, в ній з'являється грануляційна тканина, поступово заповнює порожнину рани, фазу епітелізації, коли ранова поверхня покривається епітелієм, а рубець склерозується.

В першій фазі раневого процесу місцеві морфологічні зміни характеризуються загибеллю частини тканин (первинним некрозом), забоєм і струсом тканин навколо рани, крововиливом і утворенням гематоми. У перші секунди після травми як природної реакції організму відбувається судинний спазм, в найближчі хвилини змінюваний розширенням судин з посиленням кровотоку. Поступово кровотік сповільнюється і припиняється (предстаз, стаз). Внаслідок каталітичного дії активованих Ендоферменти, що утворюються при руйнуванні клітинних структур, з одного боку, і екзоферментів, вироблених мікроорганізмами і лейкоцитами, які потрапили в рану, — з іншого, відбувається подальший розпад білків, який призводить до вивільнення великої кількості поліпептидів: пептонов, гістаміну, серотоніну та інших медіаторів запалення. Розщеплення вуглеводів як в аеробних, так і в анаеробних умовах сприяє накопиченню в тканинах молочної кислоти і розвитку ацидозу. 

Існує певний зв'язок між ступенем ацидозу і змінами іонного складу ранового вмісту. Особливо різко підвищується в ньому концентрація іонів водню і калію, що вивільняються при руйнуванні клітин. Найбільш висока концентрація іонів калію відповідає максимуму осмотичного тиску. В результаті ацидозу і дії біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, кінінів, простагландинів) судини розширюються, їхні стінки стають проникними як для рідкої частини крові, так і для її формених елементів. Тканини набрякають, здавлюють кровоносні і лімфатичні судини, внаслідок чого розвивається вторинний некроз.

В цей період в області рани спостерігається припухлість (tumor), почервоніння (rubor), підвищення температури тканин (calor), посилюється біль (dolor) , порушується їх функція (functio laesa).

Мігруючи в область запалення, лейкоцити протягом доби формують навколо області некрозу зону відмежування. Нейтрофільні лейкоцити щодо мікробів і некротичних тканин виконують функцію бактеріофага за рахунок внутрішньоклітинного протеолізу. В очищенні рани від некротичних тканин велику роль відіграє протеолиз, обумовлений активністю протеолітичних ферментів лейкоцитів, що вивільняються під час їх загибелі, і ферментів, що надходять в рану з крові і прилеглих тканин.

У розвитку запалення і очищення рани важливу роль відіграють макрофаги, утворені з моноцитів. Лізосоми і фаголізосоми макрофагів містять велику кількість лізосомальних ферментів, рибонуклеаз, катепсинов, кислих фосфатаз тощо., Що забезпечують активний фагоцитоз і позаклітинний некроліз.

В очищенні рани від нежиттєздатних тканин в першу фазу ранового процесу велику роль відіграють протеолітичні ферменти, що виділяються мікрофлорою рани. Разом з тим виражена забрудненість рани патогенною мікрофлорою позначається на перебігу раневого процесу.

Друга фаза раневого процесу починається через 2-3 доби після поранення. Чіткого розмежування між першою і другою фазами ранового процесу не існує: в рані триває активний запальний процес, некроліз, очищення рани від нежиттєздатних тканин і починається розвиток грануляційної тканини. Очищення рани від відмерлих тканин і патогенних мікроорганізмів сприяє припиненню запального процесу. З ранового вмісту зникають продукти неповного окислення поживних речовин, знижується концентрація іонів водню і калію, настає дегідратація тканин, зменшується проникність стінок судин, нормалізується мікроциркуляція крові. У виділеннях з рани зменшується кількість патогенної мікрофлори і активних фагоцитів, з'являються тканинні клітини, які свідчать про проліферації і регенерації.

На початку проліферації велике значення має утворення нових кровоносних судин за допомогою брунькування старих посудин (перший тип новоутворення судин). Механізм другого типу новоутворення судин полягає в тому, що між проліферуючими клітинами виникають щілини, в які з прочинив капілярів надходить кров, а довколишні клітини набувають ознак ендотелію. До цього процесу приєднується гемодинамический фактор (тиск крові, її пульсація), що упорядковує загальний напрямок капілярів, що проростають з глибини ранових тканин на їх поверхню, де вони утворюють крутий вигин і знову заглиблюються в тканини. Місця таких вигинів мають вигляд зерен соковитого яскраво-червоного кольору, а новоутворення отримали назву 'грануляційна тканина' (від granulum — зерно). Крім ендотеліальних клітин, грануляційна тканина містить велику кількість прогрессирующе збільшуються фібробластів, які швидко стають основними клітинами грануляційної тканини. Головна роль

фібробластів полягає в освіті колагенових волокон і синтезі мукополісахаридів — важливого компонента проміжного речовини сполучної тканини. У синтезі мукополісахаридів і дозріванні грануляційної тканини важливу роль відіграють лаброцитів (базофіли), плазматичні і гігантські клітини. З розвитком грануляційної тканини навколо колагенових волокон концентруються аргірофільні волокна. Паралельно синтезу колагену відбувається утворення еластичних волокон в еластобластах — клітинах, що мають вид фібробластів. Друга фаза раневого процесу завершується заповненням ранового дефекту грануляційною тканиною і її дозріванням.

Третя фаза раневого процесу — рубцювання і епітелізація — починається через 2-4 тижні. після поранення. У цей період в грануляційної тканини зменшується кількість судин, фібробластів, макрофагів, тканинних базофілів, збільшується кількість колагенових і еластичних волокон. Відбувається активний процес формування рубцевої тканини.

Разом з тим поряд з розвитком сполучної тканини і розмноженням ендотелію відбувається утворення епітелію шкіри. Вже через кілька годин після поранення по краях рани епітеліальні клітини мальпігієвого шару розмножуються, внаслідок чого поверхня рани відносно швидко покривається тонким шаром епідермісу. Пізніше відбувається диференціація клітин і відновлення всіх елементів шкіри, крім залоз і волосяних мішечків.

Свіжий рубець має м'яку консистенцію, гладку поверхню рожевого кольору. Згодом він змінюється — частина новоутворених капілярів зникає, рубець зменшується, стає більш твердим і жорстким. Якщо напрямок рубця збігається з шкірними лініями Лангера, то поступово він стає малопомітним.

Пізніше в області раневого дефекту починається відновлення іннервації. Джерелом його регенерації є центральні кінці розрізаних нервів. Новоутворені нервові волокна направляються до епітелію, під базальним шаром якого розвиваються кінцеві чутливі нервові закінчення. Регенерація тканини відбувається повільно. Часто великі рубці, особливо в центральній частині, залишаються нечутливими, оскільки нервові волокна не проникають всередину рубця.

Наведена схема загоєння властива всім видам ран. Наявні відмінності носять лише кількісний характер і стосуються утвореної грануляційної і рубцевої тканини, площі епітелізації і термінів загоєння рани. 

Загальна реакція організму на рановий процес ділиться на дві фази:

• перша (катаболическая) — 1-4-е добу після травми / операції — характеризується посиленням процесів життєдіяльності: підвищується температура тіла і відновлюється основний обмін речовин, зменшується маса тіла, посилюється розпад білків, жирів і глікогену, їх окислення відбувається не повністю, знижується проникність клітинних мембран, пригнічуються синтез білка і фізіологічна регенерація. Початковим етапом цієї фази є порушення симпатичного відділу вегетативної нервової системи, виділення інсуліну, АКТГ і глюкокортикоїдів в кров. Зазначені реакції не характерні для ранового процесу і є проявами загального адаптивного синдрому,

• друга (анаболічні) фаза — 4-10-у добу після травми / операції. Переважає вплив парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: збільшується маса тіла, нормалізується білковий обмін, активізуються процеси регенерації. Підвищується біохімічна активність мінералокортикоїдів, соматотропного гормону, альдостерону і ацетилхоліну.

Загоєння ран

Особливості будови пошкодженої тканини і розвиток інфекції в рані визначають характер і швидкість регенерації. Тканини зі слабкою структурою і високодиференційований функцією (мозок, паренхіматозні органи і ін.) Менш здатні до регенерації, на місці дефектів в цих тканинах утворюються рубці, тканини більш простої структури, які виконують більш прості функції, більше здатні до регенерації (сполучна тканина, покривний епітелій ). Відновлення втраченої тканини може відбутися лише з однорідною, т. Е. Епітеліальна тканина регенерує з епітеліальних клітин, сполучна — із з'єднувальних і т. П.

На швидкість і якість загоєння ран великий вплив мають як місцеві умови в рані, так і загальний стан організму. До місцевих умов відносяться розміри рани, ступінь пошкодження прилеглих тканин, кількість некротичних тканин, вид і вірулентність мікроорганізмів в рані, локалізація рани, стан іннервації і кровообігу в ділянці пошкодження. Що стосується загальних умов, то у здорових і молодих людей процеси загоєння ран відбуваються швидше, ніж у старих і хворих. Крововтрата, шок, авітаміноз, кахексія, цукровий діабет, туберкульоз, склероз судин, променева і інші хвороби ускладнюють процес загоєння ран. Відомо, що рани м'яких тканин голови в результаті значного їх кровопостачання і іннервації загоюються швидко, але гнійні процеси цієї локалізації через особливості будови підшкірної жирової клітковини і венозних колатералей дуже небезпечні. Наявність в рані великої кількості відмерлих тканин, сторонніх тіл, вірулентних мікроорганізмів, порушення іннервації і кровообігу затримують процес загоєння ран.

За клінічними і морфологічними ознаками розрізняють загоєння ран первинним і вторинним натягом.

Загоєння первинним натягом (sanatio per primam intentionem) можливо при зближенні стінок і країв рани і відсутності умов для розвитку інфекції. Таке загоєння відбувається при лінійних ранах, коли їхні краї і стінки з'єднані швами (рани після первинної хірургічної обробки або оперативного втручання), протягом 5-8 діб. Спочатку вузька щілина між зближеними стінками рани заповнюється кров'ю, згортається з утворенням ниток фібрину. Нитки фібрину склеюють стінки і краї рани (первинне склеювання). Одночасно починаються процеси репарації, що тривають у всіх фазах перебігу ранового процесу, в тому числі етапи запалення, проліферації, утворення сполучної тканини і епітелізації. Уже в перші години після поранення зміни спостерігаються також і в капілярах. В ендотелії капілярів утворюються паростки, навколо яких з'являються клітини сполучної тканини. Відростки ендотелію капілярів з обох стінок рани спрямовуються назустріч один одному, з'єднуються, перетинка між ними розсмоктується і утворюється новий просвіт судин. Клітини навколо капілярів поступово витягуються, стають продовгуватими, веретеноподібними і утворюють сполучну тканину. Через добу після поранення в мальпигиевом шарі починається розмноження епітелію. На 6-7-у добу вузький рубець повністю покривається тонким шаром епідермісу. Капілярна стінка поступово запустевает, рубець з м'якого і рожевого перетворюється в міцний, ледь помітний і білий.

Вторинним натягом (sanatio per secundam intentionem) загоюються рани в тому випадку, якщо дефект тканини великий, краю і стінки розташовані на великій відстані (до 10 мм) між собою або в рані присутні чужорідні тіла, згустки крові, некротичні тканини або гнійна інфекція. При загоєнні вторинним натягом порожнину рани заповнюється грануляційною тканиною і поступово рубцюється. Загоєння відбувається в тих же фазах раневого процесу, що і при загоєнні первинним натягом, але з яскраво вираженими клінічними і морфологічними проявами запалення. Для рани, загоюються вторинним натягом, характерні хворобливість, припухлість, почервоніння. У цей період підвищується температура тіла, з рани виділяється значна кількість запального ексудату. Залежно від виду збудника ранової інфекції і наявності некротичних тканин виділення з рани можуть бути серозними, геморагічними або гнійними. Масштаб запальних явищ залежить від реактивності макроорганізму і вірулентності інфекції. Через 2-3 діб, а іноді пізніше, на окремих ділянках рани з'являються яскраво-червоні вузлики (гранули), кількість яких поступово збільшується. Грануляційна тканина стає помітною лише після очищення її від всіх елементів мертвих тканин, гною і т. П. В грануляційної тканини в міру її дозрівання гістологічно розрізняють 6 шарів:

1-й — поверхневий (лейкоцитную-некротичний), в якому містяться лейкоцити, залишки розпалися клітин (детрит), мікроорганізми і окремі клітини грануляційної тканини. Цей шар існує протягом всього періоду загоєння рани.

2-й — шар судинних петель. Уздовж судин в аморфному речовині міститься велика кількість лейкоцитів, лімфоцитів, полібластов, фібробластів і макрофагів. Аргірофільні волокна в разі тривалого перебігу ранового процесу можуть перетворюватися в колагенові.

3-й — шар вертикальних судин — найбільш об'ємний, він складається з вертикально пролягають судин і аморфного речовини з тонкої волокнистої тканиною і великою кількістю полібластов і фібробластів.

4-й — дозріває шар. Розташований глибше попереднього шару. Розташовані навколо судин фібробласти набувають косе і горизонтальне положення, переплітаючись з аргірофільних і колагеновими волокнами.

5-й — шар горизонтальних фібробластів, що утворюється з більш глибоких ділянок дозріває шару. Фібробласти цього шару розміщені щільніше, і між ними міститься велика кількість колагенових волокон.

6-й — фіброзний шар — являє собою організовану рубцеву тканину, в якій за течією кровоносних судин помітні вогнища зосередження полібластов і лімфоцитів з домішкою поліморфноядерних лейкоцитів .

У міру загоєння рани грануляційна тканина заміщається фіброзною сполучною тканиною. Грануляційна тканина не тільки грає важливу роль в загоєнні рани, але і виконує бар'єрну функцію між зовнішнім і внутрішнім середовищем організму. Здорова грануляційна тканина перешкоджає проникненню в рану мікроорганізмів, всмоктуванню токсинів і продуктів некролізу. Вона бере участь в очищенні рани від некротичних тканин, що пов'язано з функцією лейкоцитів, макрофагів і наявністю протеолітичних ферментів. Фагоцитарна активність клітин обумовлює бактерицидні властивості грануляційної тканини. При пошкодженні грануляційної тканини рана починає кровоточити, а інфекція може проникнути в глибокі її шари. Тому під час перев'язки потрібно уникати механічного або хімічного пошкодження грануляцій, а самі перев'язки робити рідше.

У нормі грануляційна тканина має рожевий колір, зерниста, щодо тверда, не кровоточить, з незначними виділеннями. Грануляції можуть бути 'хворими', в'ялими, блідими, слабо розвинутими, з великою кількістю виділень. Іноді спостерігається надмірний ріст грануляцій, що уповільнює нормальний загоєння рани. На розвиток грануляцій можуть впливати різні мікроорганізми (наприклад, при стрептококової інфекції грануляції стають сухими і сильно кровоточать, для синьогнійної інфекції характерні мляві грануляції з виділенням слизу синього кольору).

Після повного очищення рани та заповнення її грануляційною тканиною в залежності від її розмірів відбувається повільне або більш швидке рубцювання і епітелізація. У процесі рубцювання шар молодої сполучної тканини стає більш тонким і заміщується фіброзною тканиною.

При наявності в ранових тканинах сторонніх тіл розвиваються гігантоклітинні гранульоми. В результаті цього ритм загоєння може порушуватися і гранулюючих рани перетворюються в довго не загоюються рани. Іноді утворюється щільний, товстий, хворобливий, червонуватого кольору келоїдних рубець, який містить велику кількість сполучної тканини. Вчені вважають, що келлоїдниє рубці розвиваються через порушення нервової системи або ендокринних розладів і недостатності місцевого кровообігу. На місці келоїдних рубця нерідко утворюються довго не загоюються рани (виразки), які можуть перероджуватися в злоякісні. Слабкий рубець на черевній стінці може послужити причиною виникнення післяопераційної грижі.

Розбіжність країв рани. Іноді, незважаючи на бездоганність накладення швів протягом від 3 до 9 діб після операції (найчастіше в хірургії органів черевної порожнини), абсолютно несподівано відбувається розбіжність країв рани з її середини до поверхні. Часом цей процес не є наслідком інфекції, він може бути наслідком гипопротеинемии, гіповітамінозу, порушення водно-електролітного балансу або впливу фібринолітичної системи крові при пошкодженні печінки.

Загоєння під струпом відбувається при невеликих поверхневих ранах шкіри (подряпинах, опіках), коли рановий дефект покривається кіркою (струпом) з підсохлої крові, лімфи, міжтканинної рідини і некротизованої тканини. Утворився струп виконує захисну функцію, під ним відбувається процес утворення грануляційної тканини, а з країв рани на молоду сполучну тканину наповзає епідерміс, регенерує і поступово відшаровується струп.

Виділення з рани є запальний ексудат. Його макроскопічний вид, кількість і якість залежать від характеру поранення, фази раневого процесу і розвитку інфекції. У 1-у фазу раневого процесу часто виділяється значна кількість серозного ексудату, але вже через 24-48 год він може стати серозно-геморагічним або гнійним. Гній (pus) — багатий білком запальнийексудат, що містить фагоцитирующие і мертві нейтрофільні лейкоцити, залишки некротичних тканин, мікроорганізми, гликолитические і протеолітичніферменти. Консистенція, вид і запах гною залежать від збудників хірургічної інфекції. При стрептококової інфекції гній нерідко має серозно-геморагічний характер, густий, жовто-білий, без запаху гній характерний для стафілококової інфекції. Гній, що утворюється при гнильної флорі, смердючий,

брудно-сірого або бурого кольору, іноді з коричневим відтінком. Синьо-зелений колір ексудат має при синьогнійної інфекції. Ознаками неклостридиальной анаеробної інфекції є неприємний запах ексудату, брудно-сірий колір, наявність в ній крапель жиру і великої кількості некротизованихтканин.

Обстеження пораненого повинно бути ретельним і всебічним. Необхідно враховувати обставини, за яких відбулося поранення, яким предметом була нанесена рана і в якому стані до цього знаходився потерпілий. Слід з'ясувати, якою була інтенсивність кровотечі і як довго воно тривало, обсяг і якість надання першої допомоги, вид транспортування пораненого в лікувальний заклад. Якщо поранений знаходився в несвідомому стані, то ці відомості можна отримати від осіб, що доставили його до лікувального закладу. Під час об'єктивного обстеження пораненого визначається локалізація, вид і розмір рани, порівнюється поранена і здорова частини тіла на симетричних ділянках. Визначається деформації, оцінюються руху в суглобах, стан поверхневої і глибокої чутливості, наявність і характер пульсу на периферичних артеріях кінцівок. При пораненнях в області грудної клітини і живота необхідно з'ясувати, чи проникає рана в порожнину і чи є пошкодження внутрішніх органів. Проводяться спільні дослідження крові і сечі, визначається гематокрит. При необхідності проводяться рентгенологічні і інші методи обстеження.

Лікування при ранах

Перша допомога потерпілому на догоспітальному етапі полягає в зупинці кровотечі і запобігання подальшого забруднення рани шляхом накладення на неї асептичної пов'язки і при необхідності транспортної іммобілізації. При сильній кровотечі вище рани накладається джгут. Під час надання першої допомоги потерпілому з проникаючим пораненням грудної клітини або ускладненим відкритим пневмотораксом необхідно накласти герметичну пов'язку.

Лікування при ранах грунтується на обліку і регулювання місцевих і загальних реакцій організму на травму, воно повинно бути направлено на профілактику і лікування ранової інфекції і інтоксикації, а також на ліквідацію дефекту тканин. Під час лікування звертають увагу на фазу ранового процесу, інфікованість рани і індивідуальні особливості пораненого. Розрізняють асептичні і інфіковані рани. Абсолютно асептичних ран не буває. Умовно асептичними вважаються рани, завдані під час чистих операцій в стерильних умовах: мікроби в них або відсутні, або присутні в невеликій кількості. Такі рани звичайно загоюються первинним натягом. Їх лікування полягає у відновленні анатомічних співвідношень роз'єднаних тканин шляхом їх пошарового зшивання і накладення на них асептичної пов'язки. Замість марлевої пов'язки можна використовувати пленкообразующие асептичні композиції (церігель, Фуропласт, амосепт і ін.), Якими зрошують поверхню рани. Після висихання вони утворюють тонку прозору плівку, досить надійно захищає рану і дозволяє спостерігати за нею в процесі лікування.

Випадкові свіжі рани, а також рани, що утворилися після розкриття гнійного вогнища, 'брудних' операцій, завжди забруднені мікробами з моменту свого утворення. Забруднену мікробами рану слід відрізняти від інфікованої. У забрудненій рани попри наявність в ній умовно-патогенної або патогенної мікрофлори відсутні виражені ознаки запалення, в той час як в інфікованої є всі клінічні місцеві і загальні ознаки запалення, а кількість мікробних тіл в 1 г тканини перевищує критичний рівень (105-106).

Для лікування ран використовуються багато методи, серед яких важливе місце займає хірургічний. Перше хірургічне втручання в рану для лікування називається первинною хірургічною обробкою (ПХО).

Одним з перших рану став розсікати І. Більгер (1720-1796). Наступний крок в цьому напрямку зробив П. Дезо, який не тільки розрізав рану, а й наполягав на її розтині, вважаючи це основним принципом хірургічної обробки. Він назвав цю операцію debridment priventiv — попереджувальне розсічення. Російський хірург А. Чаруковскій в книзі 'Військово-похідна медицина' (1836) писав, що 'рану потрібно очищати від згустків крові, сторонніх тіл, вирівняти і зблизити її краю … забиту рану потрібно перетворити в різану і лікувати швидким з'єднанням (т . е. накладенням швів) '. П.Л. Фрідріх (1898) на підставі результатів експериментальних досліджень встановив, що інфіковані садовою землею рани, краї і дно яких видаляються в перші 6 годин після забруднення, загоюються первинним натягом.

Отже, метою активної хірургічної обробки ран є механічне видалення з неї всіх нежиттєздатних тканин, а також бактерій. Оптимальними строками проведення хірургічної обробки є 6-12 год з моменту поранення. В окремих випадках при відсутності ознак розвитку інфекції і під прикриттям антибіотиків ці терміни можна подовжити до 24-48 год. З урахуванням цього розрізняють ранню ПХО, яка виконується в 1-у добу після поранення, відстрочену — протягом 2 діб і пізню, яка виконується через 48 ч. Чим раніше проведена ПХО, тим більша ймовірність запобігання інфекційних ускладнень в рані.

ПХО рани — це оперативне втручання. Воно проводиться в операційній або чистій перев'язочній з дотриманням всіх правил асептики, з частою заміною стерильного інструментарію, рукавичок, білизни. При невеликих поверхневих ранах ПХО виконується під місцевою анестезією, при значних пошкодженнях тканин вдаються до наркозу.

Техніка операції. Шкіра навколо рани очищається від бруду, обробляється 1% розчином йодоната або іншим антисептиком. Операційне поле обкладають стерильною тканиною. Після знеболювання краю рани розсуваються, вивчається її характер, з неї видаляються сторонні тіла, згустки крові, розтрощені тканини, вільні від окістя і м'яких тканин дрібні осколки кістки. Якщо рана вузька і глибока, вона розрізається уздовж пролягання судинно-нервового пучка на довжину, достатню для того, щоб можна було оглянути все сліпі кишені рани і посікти в ній некротичні тканини. Після цього обрізають краю рани і по можливості її дно в межах непошкоджених тканин. При цьому стежать, щоб не травмувати великі судини і нерви. Товщина висічення тканин варіює від 0,5 до 2 см. Після обрізання країв рани хірург обробляє руки, змінює білизну і інструментарій та тільки після цього перев'язує судини в рані. При вогнепальних ранах розрізають фасції, щоб зменшити здавлювання м'язів в результаті їх набряку. М'язи висікають в межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи мають тьмяний, темно-червоний колір, не кровоточать і не скорочуються при дотику до них пінцетом. При пошкодженні магістральних судин, нервів і сухожиль відновлюють їх цілісність.

Якщо під час хірургічної обробки рани нежиттєздатні і чужорідні тіла видалені з неї повністю, рана зашивається наглухо. Методику ПХО кілька змінюють залежно від часу, що пройшов з моменту поранення, і локалізації рани. Наприклад, накладати шви на рани ніг і тулуба після їх хірургічної обробки не рекомендується, якщо операція проводиться через 12 години після поранення, а рани голови та обличчя загоюються первинним натягом після ПХО дещо пізніше (через 16-24 год). Рани стопи і пальців стопи не зашивають через небезпеку розвитку в них анаеробної інфекції. У місцях, де анатомічно неможливо повністю обрізати краю і вичистити дно рани, необхідно очистити її від обривків тканин і чужорідних тіл, зупинити кровотечу і видалити гематому. При цьому по можливості необхідно розкрити внутріраневие кишені. Після цього рана дренується і заповнюється марлевими тампонами. У воєнний час, коли потерпілий знаходиться на етапах санітарної евакуації, первинні шви накладаються тільки на рани обличчя, суглобової капсули, плеври і очеревини.

Пізня хірургічна обробка рани виконується за тими ж правилами, що і рання, але при наявності ознак гнійного запалення вона спрямована на видалення сторонніх тіл, очищення рани від некротизованих тканин, розтин внутріраневих кишень, заглиблень, гематом і абсцесів, щоб забезпечити умови для відтоку ранових виділень. Як правило, висічення тканин при цьому не проводиться через небезпеку генералізації інфекції.

Дрібні, поверхневі рани не підлягають хірургічній обробці. Шкіра навколо рани очищається від бруду, обробляється препаратами йоду, а при необхідності закривається смужкою бактерицидного пластиру, асептичної пов'язкою або змащується плівкоутворювальним речовиною (Фуропласт, амосептом, біологічними клеями).

Лікування гнійних ран

Клінічні ознаки нагноєння рани з'являються на 2-е — 3-й добу після поранення. Розвитку інфекційного процесу в рані сприяє наявність в ній великої кількості некротизованихтканин і умовно-патогенної і патогенної мікрофлори. Розвиток інфекційного ускладнення під час перебігу раневого процесу клінічно проявляється у виникненні болю в рані або її посиленням, припухлості, гіперемії, а також у підвищенні температури тканин навколо рани. Пальпаторно в області рани виявляються щільні, хворобливі тканини, з рани витікає серозно-гнійний ексудат. У пораненого з'являються ознаки інтоксикації: головний біль, млявість, підвищення температури тіла, озноб.

При лікуванні хворих з гнійними ранами слід здійснювати комплексний терапевтичний підхід, що враховує всі наслідки розвитку ранової інфекції. У комплексі заходів, спрямованих на лікування гнійних ран, слід здійснювати:

• по можливості швидке очищення рани від мертвих і нежиттєздатних тканин,

• зменшення кількості мікроорганізмів в рані,

• забезпечення відтоку виділень з рани,

• створення незадовільних умов для життєдіяльності рановий мікрофлори,

• усунення чинників, що уповільнюють процес загоєння рани (анемії, авітамінозу, диспротеинемии і ін.),

• корекцію порушень імунної системи макроорганізму. 

У першій фазі раневого процесу вирішальним в лікуванні гнійної рани є її очищення від некротизованих і нежиттєздатних тканин, в яких міститься велика кількість мікроорганізмів. Це здійснюється шляхом хірургічної обробки гнійної рани, що виправдано патогенетично, так як дозволяє найбільш повно вирішити задачу якнайшвидшого очищення рани та створення значною мірою незадовільних умов для життєдіяльності рановий мікрофлори.

Хірургічна обробка гнійної рани (або гнійника м'яких тканин) — це операція, яка полягає в широкому розкритті внутріраневих кишень, по можливості — повному висічення некротичних і нежиттєздатних, просочених гноєм тканин (некректомія), видалення сторонніх тіл і ефективному дренуванні рани . Ця операція виконується в гнійної операційної або перев'язочній з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. Вибір методу знеболення залежить від характеру рани. Між хірургічною обробкою так званої свіжої рани і гнійної є деяка відмінність, оскільки обробка останньої виконується в умовах уже розвиненою інфекції з метою її лікування, а не профілактики. Хірургічна обробка гнійної рани не може забезпечити повне видалення з неї мікроорганізмів, кількість яких нерідко перевищує критичний рівень. Тому вона доповнюється іншими методами лікування рани, зокрема вакуумированием рани після хірургічної обробки. Воно полягає в тому, що під впливом негативного тиску все нежиттєздатні і слабо фіксовані тканини всмоктуються в відстійник вакуум-апарату, внаслідок чого рана очищається. Зменшення кількості мікроорганізмів в тканинах рани можна досягти шляхом її обробки променями високоенергетичних лазера, що сприяє випаровуванню некротизованихтканин і гною (лазерної некректомія або лазерної стерилізацією рани).

Для промивання рани використовується пульсуючий струмінь рідини. При цьому досягається позитивний ефект обумовлений переважно механічною дією рідини на рану: у фазі тиску струмінь рідини вивільняє слабо фіксовані елементи рани, в тому числі і мікроорганізми, в декомпрессионной фазі вони вимиваються з рани рідиною.

Обробка рани ультразвуком заснована на руйнівну дію кавітації щодо клітинних елементів раневого вмісту.

Поряд з механічними і фізичними методами впливу на гнійну рану, що містить велику кількість некротизованихтканин, використовується метод так званої хімічної некректомії. Для цього застосовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін, іруксол і ін.), Які скорочують фазу гідратації некротизованихтканин за рахунок прискорення їх некролізу, знижують антибіотикорезистентність мікрофлори і тим самим скорочують термін лікування рани.

Багатовіковий хірургічний досвід свідчать про необхідність дренування гнійної рани. Розрізняють 3 механізму дії дренажів:

1-й — стікання раневого вмісту під дією його власної маси, якщо дренаж виведений через найбільш низьку точку гнійної порожнини,

2-й — капілярний вбирання дренажем раневого вмісту ,

3-й — активне дренування.

Пасивне дренування виконується за допомогою двох видів дренажів: дренажів-випускників у вигляді трубок з дірочками різного діаметру і гумових смужок. Для забезпечення достатнього відтоку дренажні трубки (не менше двох) укладаються на дно рани і по можливості виводяться нижче рани. При складній конфігурації рановий порожнини використовується кілька дренажів. Головне якість марлевих дренажів — капілярність тканини, з якої вони виготовлені. Для посилення капілярного дії дренажу він просочується 10% розчином хлориду натрію. Дія такого дренажу нетривала (4-6 ч), так як він швидко забивається нитками фібрину і гноєм, а концентрація розчину хлориду натрію знижується внаслідок розведення його ранового ексудату. Використання принципу пасивного стікання не дозволяє забезпечити адекватне дренування всіх ділянок рани.

Більш ефективним методом є активне дренування трубчастим дренажем і промивання рани розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргексидину, етонію, декаметоксина тощо). — Так званий тривалий проточний дренаж. Таке дренування забезпечує механічне видалення гнійного ексудату, мікробів і тканинного детриту, створює умови для дії антисептичний розчину на мікрофлору протягом всього періоду промивання. Тривалий проточний дренаж часто доповнюється вакуумної аспірацією раневого вмісту. Перевага цього методу полягає в тому, що з видаленням раневого вмісту під дією негативного тиску стінки порожнини рани зближуються.

Лікування гнійних ран в безмікробних середовищі є відносно новим методом. Суть його полягає в тому, що на поранений ділянку тіла надаватися стерильний пластиковий мішок і в нього подається стерильне повітря з розпорошеними в ньому антисептиками.

Однак всупереч сучасним досягненням медицини і техніки лікування гнійної рани марлевою пов'язкою, просоченої розчинами різних лікарських препаратів, є найбільш поширеним методом, успішно використовуються на протязі багатьох століть. З огляду на те, що процеси, що відбуваються в рані в фазі гідратації і дегідратації, мають суттєві фізико-хімічні відмінності, очевидно, немає і не може бути універсальних лікарських препаратів або терапевтичних методів, придатних для лікування ран у всіх фазах раневого процесу. Виходячи з патогенезу ранового процесу, лікарські препарати, які використовуються в першій фазі, повинні володіти дегідратірующая, антисептичними, некролитическим і по можливості знеболюючі властивості. Однак більшості з цих препаратів властиво вузьконаправлене дію. Традиційним в лікуванні гнійної рани в першій фазі є використання розчину, що містить 10% хлориду натрію, 5% борної кислоти, 20-25% глюкози, 30% сечовини і бджолиний мед. Такий розчин є гіпертонічним, внаслідок чого він дегідратірующая раневое вміст. Однак все гіпертонічні розчини діють на рану нетривала (не більше 2-3 год), так як вони швидко розбавляються раневим вмістом. Крім того, ці розчини руйнівно діють на здорові клітини.

Великого поширення в гнійної хірургії отримали такі антисептичні препарати, як йодопірон, Мафенід ацетат, диоксидин, етоній, декаметоксин і димексид. Використання для місцевого лікування ран антибіотиків у вигляді присипок, розчинів і аерозолів неефективно внаслідок того, що вони розбавляються раневим вмістом, зв'язуються білками і втрачають свою активність.

Лікування гнійних ран в першій фазі із застосуванням мазі на жировій основі не набуло широкого поширення, так як вони є гідрофобними, тому не змішуються з гідрофільним ранового ексудату і не поглинають його. Останнім часом розроблені мазі на водорозчинній основі, до складу яких входять антибіотики і антисептики (мазі 'Левомеколь', 'Левосин', диоксидиновая, етоніевая, декаметоксіновая мазі). У першій фазі раневого процесу внаслідок всмоктування організмом токсинів, що містяться в ранової вмісті, інтоксикація спричиняє системних порушень в макроорганизме. Тому останнім часом розроблені методи вульнеросорбціі (поглинання раневого вмісту різними сорбентами (гелевіном, целосорбом, дебрізаном, полісорб).

У другій фазі ранового процесу, коли рана повністю очищається від некротичних тканин, покривається грануляціями і ознаки гострого запалення зникають , для її швидкого загоєння на неї накладаються вторинні шви.

Якщо шви не накладаються, гранулююча рана лікується під пов'язкою. У цей період використовуються препарати, що стимулюють регенеративні процеси, що захищають грануляційної тканини від вторинної інфекції і пригнічують мікрофлору, вегетуючу в рані, і прискорюють епітелізацію (винилин, вульнузан, метілураціловая мазь і ін.). Широко застосовуються фізичні методи лікування: ультрафіолетове і лазерне опромінення рани, струми УВЧ, електрофорез та ін. 

Загальна терапія при ранової інфекції

Антибиотикотерапия була і залишається найважливішим компонентом в лікуванні ранової інфекції за умови правильного вибору антибіотика, правильного його дозування та способу введення. Вибір антибіотика повинен здійснюватися з урахуванням чутливості рановий мікрофлори, його накопичення в органах і тканинах, токсичності, можливої ​​побічної дії, а також сумісності з іншими ліками, використовуваними в процесі лікування рани.

У лікуванні гнійних процесів, викликаних неспороутворюючими анаеробами, препаратами вибору залишаються метронідазол, амнідазол і кландоміцін. Позитивний терапевтичний ефект робить комбінація антибіотиків з сульфаніламідними препаратами.

У розвитку ранової інфекції велику роль відіграють порушення специфічних і неспецифічних факторів імунітету. Імунотерапія не відображено при локальному характері гнійної інфекції, оскільки порушення факторів захисту організму незначні, і вони швидко відновлюються за адекватної хірургічної обробки рани і антибіотикотерапії. Разом з тим імунотерапія необхідна при загрозі розвитку генералізованих форм ранової інфекції і під час лікування гнійно-резорбтивна лихоманки і сепсису. При важких формах ранової інфекції необхідно коригувати білковий, вуглеводний, вітамінний і водно-електролітний обмін, а також проводити детоксикацію організму. Все це в комплексі сприяє мобілізації механізмів вироблення імунних факторів захисту організму.