Набряк легень являє собою не окрему хворобу, а, скоріше, ускладнення ряду патологій. Суть його полягає в надмірному накопиченні рідини в тканинах легені, її пропотеваніе в просвіт альвеол, що призводить до погіршення функцій дихання і загибелі хворого.
Анатомія і фізіологія легеневої системи газообміну
Легкі є комплекс порожніх трубок малого діаметра, на кінці кожної з яких розташовані альвеоли — мішечкуваті тонкостінні освіти, заповнені повітрям. Всі ці структури оповиті нитками, що складаються зі сполучної тканини. Ці нитки утворюють свого роду каркас, який формує саме легке і має назву інтерстіцием. Частиною интерстиция є міжальвеолярні перегородки, пронизані капілярами. Стінка альвеоли і капіляра разом з інтерстиціальної тканиною утворюють альвеоло-капілярну мембрану (АКМ) товщиною 0,2-2 мікрона, через яку і здійснюється дифузія кисню і вуглекислого газу віз крові.
Механізм і причини розвитку набряку легенів
До появи набряку легенів (ОЛ) може привести безліч причин, проте незалежно від фактора, що викликав ускладнення, механізм його розвитку єдині — накопичення надлишку рідини в тканинах интерстиция, потовщення внаслідок цього альвеоло-капілярної мембрани і зниження дифузії газів (в першу чергу кисню). Внаслідок цього виникає тканинна гіпоксія (кисневе голодування всіх тканин) і ацидоз — зрушення кислотно-лужної рівноваги, що веде до неминучої смерті хворого, якщо йому не нададуть екстрену допомогу. Єдиної класифікації набряку легень не існує, однак по патогенетическому механізму його можна розділити на:
- ОЛ внаслідок збільшеного капілярного тиску в результаті:
- гострого ;
- серцевих ;
- кардіоміопатій;
- миокардитов;
- ексудативного перикардиту;
- ;
- стенозу легеневої аретріі;
- ;
- масивного вливання кровозамінників розчинів;
- нирковоїнедостатності в фазі анурії.
- ОЛ внаслідок збільшення проникності стінки капілярів при :
- гострому респіраторному дистрес-синдромі;
- інтоксикаціях (наприклад, наркотичними засобами);
- протиракової хіміотерапії;
- застосуванні рентгенконтрастних препаратів;
- вдихання токсичних речовин;
- алергіях.
- ОЛ внаслідок порушення лімфовідтоку при раковому ураженні лімфатичних судин .
- ОЛ внаслідок зміни внутрішньогрудинного інтерстиціального тиску при кесонної хвороби і евакуації (видаленні) рідини з порожнини плеври .
- ОЛ внаслідок зниження вмісту білка в плазмі крові.
- Змішаний ОЛ :
- нейрогенний;
- післяопераційний;
- приеклампсії;
- при синдромі гіперстимуляції яєчників;
- при висотної хвороби.
Раніше використовувалася класифікація, що включає в себе такі види набряку легенів, як інтерстиціальний і альвеолярний. В даний час від неї відмовилися, так як ці два види ОЛ насправді є лише стадіями розвитку синдрому. Крім того в плані діагностики та лікування такий поділ не несе ніякої корисної функції. У нормі в альвеоли проникає виключно мала кількість рідини з інтерстицію. Практично вся вона всмоктується в кровоносні і лімфатичні капіляри і видаляється з альвеоло-капілярної мембрани. Однак при порушенні проникності АКМ рідини стає занадто багато і вона не встигає вся переміститися в судини. В цьому випадку вона просочує інтерстицій, збільшуючи його товщину, а в найбільш запущеної ситуації починає виходити в просвіт альвеол, ще сильніше погіршуючи газообмін.
Симптоми набряку легенів
Симптоматика набряку легенів мало залежить від чинників, що призвели до його розвитку. Різниця між ОЛ, викликаним порушеннями в серцево-судинній системі, і набряком, не пов'язаним з серцевими причинами, полягає лише в швидкості розвитку патології.
ОЛ, пов'язаний з порушеннями в системі кровообігу
При кардіогенному набряку легень (викликаному порушеннями кровообігу) перший симптом — серцева астма, що виявляється задишкою в спокої, почастішанням дихальних рухів, почуттям різкої нестачі повітря, задухою. Найчастіше напад починається вночі, хворий негайно прокидається і приймає сидяче положення в якому йому легше дихати. При цьому він опускає ноги з ліжка, упирається руками в її край. Це — позиція ортопное, яку приймає практично кожен хворий. Для початку набряку легенів характерно бажання підійти до вікна, подихати свіжим повітрям. У цьому стані хворий практично не розмовляє, однак на його обличчі явно видно емоційну напругу. За висловом лікарів «пацієнт повністю віддається боротьбі за повітря» Шкірні покриви стають блідими, носогубний трикутник набуває синюшного кольору (акроціаноз). Це свідчить про наростання гіпоксії. Можлива поява холодного липкого поту — ознака наближення кардіогенного шоку, що є виключно важким ускладненням будь-серцевої патології. При подальшому розвитку дихання хворого стає шумним, навіть на відстані чується клекіт в його грудній клітці, можливо виділення рожевої пінистої мокроти в великих обсягах. У цій стадії кількість рідини вже набагато перевищує можливості капілярів по її видаленню, і рідка частина крові починає проникати в альвеоли.
Некардіогенний набряк легких
В цьому випадку явища набряку легенів виникають внаслідок пошкодження альвеоло-капілярної мембрани різними факторами (мікробних токсинів, хімічними речовинами, медіаторами алергії і т. д.). На відміну від кардіогенного, цей вид ОЛ проявляється лише через порівняно тривалий час після впливу вражаючого агента (до 48 годин). Симптоматика некардіогенного набряку легенів абсолютно така ж, як і серцевої його форми. Різниця лише в тому, що під кардіогенний ОЛ набагато легше піддається лікуванню і дозволяється швидше, повністю зникаючи через 2-4 дня. Некардіогенний набряк доводиться лікувати 1-3 тижні, дуже часто (до 80% випадків) він закінчується летальним результатом. Але навіть у разі успішного лікування ця форма ОЛ супроводжується стійкими залишковими явищами.
Діагностика набряку легенів
Для діагностики набряку легенів дуже важливі дані анамнезу . І хоч іноді їх отримати не вдається, проте саме інформація про вже існуючих хворобах може навести лікаря на думку про причини ускладнення. Після з'ясування анамнезу проводиться огляд і аускультація хворого. У цей момент виявляються зміни кольору шкірних покривів і слизових оболонок, профузний піт, звертається увага на позу хворого при диханні, його поведінку. При вислуховуванні легень відзначаються хрипи, жорстке дихання, при вислуховуванні серця — приглушення його тонів, ритм «галопу», шуми. Головний показник набряку легенів — зниження насичення крові киснем. Для його виявлення використовують пульсоксиметр — метод, доступний будь-який бригаді швидкої допомоги. Порушення гемодинаміки виявляють за допомогою вимірювання артеріального тиску і підрахунку частоти серцевих скорочень. Обов'язково проведення екстреної електрокардіографії з урахуванням стану пацієнта — цей метод дозволяє виявити причини кардіогенний форми набряку і розробити оптимальну тактику лікування. В умовах стаціонару додатково проводяться рентгенографія грудної клітини, на якій виявляються ознаки набряку легенів і деяких патологій, що призвели до нього. За допомогою цього дослідження можна порівняно точно диференціювати причини захворювання. Використовуються й інші методи діагностики патології:
- ехокардіографія, що дозволяє виявити аномалії або патологію клапанів серця, що призводять до порушень гемодинаміки;
- катетеризація легеневої артерії для виявлення змін показників тиску в цій посудині;
- транспульмонального термодилюции, що дозволяє визначити ступінь набряку;
- біохімічний аналіз крові, за допомогою якого виявляються деякі патологічні стани, здатні привести до ОЛ;
- газовий склад крові — найважливіший аналіз, що дає інформацію про насичення кровікиснем і вуглекислим газом.
Лікування і невідкладна допомога при набряку легень
Перше, з чого починається лікування ОЛ — кисень. Вдихання хворим чистого кисню дозволяє знизити ступінь гіпоксії, розправити альвеоли і поліпшити транспорт газів в кров. Це дає медикам необхідний час для введення медикаментів, здатних усунути патологію. При наявності геморагічної піни кисень пропускають через водно-спиртової розчин, так як етанол здатний руйнувати бульбашки. При відсутності ефекту від стандартної оксигенотерапии переходять до вдихання кисню через дихальну маску під тиском. В особливо важких випадках може знадобитися інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів. Медикаментозна терапія залежить від патології, що призвела до розвитку набряку легенів:
- при інфаркті міокарда призначають нітрогліцерин, , клопідогрель, гепарин, а при сильних серцевих болях — наркотичні анальгетики;
- при аритміях — антиаритмічні засоби — верапаміл, дігоксин, метопролол, атропін;
- при гіпертензивному кризі вводять внутрішньовенно препарати з групи нітратів і фуросемід;
- при різноманітних інфекційних захворюваннях — ;
- приалергічної природі набряку — , глюкококртікостероіди;
- при гіпоальбумінемії — внутрішньовенне введення розчинів альбуміну і т. д.
Зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. є несприятливою ознакою. В цьому випадку нітрати протипоказані навіть при наявності інфаркту, замість них призначають препарати дофаміну. Частим «супутником» кардіогенного набряку легень є бронхоспазм. При виявленні цього синдрому призначають бронхолитические кошти.
Профілактика набряку легенів
Так як найчастіше цей синдром виникає у людей, які страждають хронічними захворюваннями, своєчасне їх лікування дозволяє знизити ймовірність набряку легенів. Повністю виключити його поява неможливо, особливо при довгоіснуючих аритміях, ішемічної хвороби серця, пороках серця і серцевої недостатності. Однак ретельний контроль стану лікарем і неухильне виконання всіх медичних рекомендацій допомагає уникнути декомпенсації цих хвороб, а значить і розвитку їх ускладнень, включаючи і набряк легенів. Бозбей Геннадій, медичний оглядач, лікар швидкої допомоги