Туберкульоз нирок викликається мікобактеріями, які здатні вражати все структури органу аж до повного його руйнування. нирок не мають специфічності і на перших етапах украй мізерні. нирок на ранніх етапах захворювання утруднена. нирок є тривалим процесом. Воно вимагає від хворого великого терпіння і самодисципліни. При захворюванні страждає не тільки уражений орган, а й весь організм в цілому.
При туберкульозі в 95% всіх випадків реєструється ураження органів дихання. 5% припадають на позалегеневі локалізації, серед яких 1-е місце займає туберкульоз сечостатевої системи, серед якого до 80% припадає на туберкульоз нирок. У 40% випадків реєструється поєднана патологія туберкульоз органів дихання і нирок.
У 50% чоловіків з туберкульозом нирок процес виявляється одночасно в статевих органах (простаті, яєчках або придатках яєчок). У жінок одночасне виявлення туберкульозу нирок і статевих органів зустрічається значно рідше.
Виявляти туберкульоз нирок і статевої системи наказано лікарям загальної лікувальної мережі — терапевтам, хірургам, нефрології, урологів і гінекологів. Знання груп ризику, ранніх симптомів захворювання і методик діагностики допомагає лікарям виявляти хворих на ранніх етапах, що призводить до вкорочення термінів лікування і зниження частоти інвалідизації.
Етіологія захворювання
Для захворювання характерні загальні симптоми (інтоксикація, лихоманка і параспецифические реакції) і місцеві симптоми (біль в поперекової області, ниркові коліки). Туберкульоз не має характерних, специфічних ознак. На початкових етапах клінічні симптоми захворювання украй мізерні. Ранні симптоми за своїм характером схожі з симптомами, що виникають при цілому ряді захворювань.
Симптоми інтоксикації і ураження органу з'являються поволі, наростають поступово, проявляються слабкістю, пітливістю, поганим апетитом, зниженням ваги, субфебрильною температурою тіла і далі аж до яскраво вираженої картини туберкульозного процесу: анемії, кахексії і ниркової недостатності.
болі в поперековій області пов'язані з роздратуванням капсули органу. На ранніх стадіях болі ниючого характеру. Часто нагадують болю при радикуліті. На пізніх стадіях розвитку захворювання болю приступообразні, за типом ниркової кольки.
Дизурические явища (хворобливе і прискорене сечовипускання) характерні для ураження сечового міхура і пов'язані з порушенням іннервації органу.
У нормі людина мочиться 1 раз з 22.00 до 6.00 ранку і вдень кожні 3 3,5 години.
Симптоми туберкульозу нирок у різних стадіях захворювання
- Стадія латентного перебігу туберкульозу нирок. Туберкульоз нирок починається з незначних симптомів. Іноді скарги на нездужання і субфебрильна температура тіла. Зниження ваги.
- Стадія деструктивних змін. Симптоми туберкульозу нирок наростають. Ерозія кровоносних судин стає причиною появи в сечі еритроцитів від одиничних в полі зору (загальний аналіз), до тотальної гематурії. Ознаки інтоксикації наростають.
- Стадія освіти каверн. Симптоми захворювання в цій стадії мають яскраво виражене забарвлення. У наявності всі ознаки інтоксикації: слабкість, пітливість, втрата апетиту, значне зниження ваги. Тяжкість симптомів прогресує поступово. Болі в поперековій області посилюються, часто виникають ниркові кольки. У наявності явища виснаження (кахексія) і анемії.
Рис. 2. Фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок. Стрілками вказані вогнищадеструкції.
Стадії розвитку туберкульозу нирок
- У початковому періоді розвитку захворювання уражається ниркова паренхіма (власне тканину нирки). Множинні вогнища ураження з'являються в кірковому шарі, де розташовані клубочки (тут утворюється сеча) і в мозковому шарі, де знаходяться канальці (по ним сеча збирається чашечки і миски). Руйнування ниркової тканини відсутні.
- При туберкульозному папілом в процес втягуються верхівки сосочків, які об'єднують ниркові канальці. При туберкульозному процесі сосочки відмирають. На їх місці з'являються туберкульозні мікродеструкціі (порожнини розпаду), заповнені казеозними масами.
- При злитті мікродеструкціі утворюється порожнина (каверна). Якщо порожнина розпаду одна, то говорять про кавернозному туберкульозі нирок. Іноді в нирці реєструється одна велика порожнина — тотальна деструкція.
- Якщо порожнин розпаду кілька, то говорять про полікавернозний туберкульозі нирок, який нагадує систему порожнин з тонкими сполучнотканинними перемичками.
- У разі відмежування фіброзної капсулою вогнище ураження просочується солями кальцію. Так утворюються казеоми і туберкуломи.
Рис. 3. Величезна каверна в верхньому полюсі лівої нирки.
Діагностика туберкульозу нирок
Діагностика туберкульозу проводиться з метою розпізнання хвороби та встановлення правильного діагнозу, який грунтується на вивченні скарг хворого, історії захворювання і життя і застосуванні ряду досліджень.
- Вказівки на контакти з хворими на туберкульоз допоможуть лікаря в постановці діагнозу.
- Проведення туберкулінодіагностики.
- Проведення лабораторної діагностики (загальноклінічні та біохімічні аналізи).
Велике значення приділяється змінам в загальному аналізі сечі.
Еритроцити
у нормі еритроцити присутні в сечі, але не більше 2-х в поле зору. При захворюванні еритроцити підвищуються, але незначно до 5-и в поле зору. При цьому ерітроцітурія завзята і не проходить під впливом неспецифічної протимікробної терапії.
Лейкоцити
У нормі присутні в сечі в кількості до 8 в полі зору. При захворюванні їх кількість підвищується незначно (до 11 в полі зору). При цьому лейкоцитурія завзята і не проходить під впливом неспецифічної протимікробної терапії. Білок в нормі відсутній в сечі. При туберкульозі нирок підвищується незначно — сліди або 0,03 ‰.
Циліндри
У нормі не повинні бути присутніми в сечі. При туберкульозі нирок в сечі відсутні. Їх поява говорить про гломерулонефриті або пієлонефриті.
Реакція сечі
У нормі сеча має кислотність (рН) в межах 5 7. При захворюванні цей показник зміщується в кислу сторону і стає нижче 5.
Рис. 4. Перевірка результату туберкулінодіагностики.
Бактеріологічні методи діагностики
Виявлення мікобактерій туберкульозу є обов'язковим компонентом при постановці діагнозу туберкульоз нирок.
Бактериоскопическое дослідження
Аналіз на туберкульоз методом прямої бактеріоскопії є найбільш простим і швидким способом виявлення туберкульозних паличок в досліджуваному матеріалі. Виявити наявність палички Коха можна протягом 1-го години. При використанні цього методу виявлення мікобактерій можливо тільки за умови їх утримання не менше 10 тис. Мікробних тіл в 1 мл матеріалу. Тому негативний результат ще не є підставою для виключення діагнозу туберкульозу. До того ж на результативність аналізу впливає якість діагностичного матеріалу.
Рис. 5. На фото туберкульозні палички. Забарвлення по Граму. Проста бактериоскопия.
Рис. 6. На фото туберкульозні палички. Люмінесцентна мікроскопія.
Культуральний метод
Ефективність культурального методу діагностики залежить від правильно зібраного матеріалу на дослідження. При підозрі на туберкульоз сечостатевої системи для мікробіологічного дослідження береться сеча, зібрана вранці (після нічного сну). Найкращий варіант — це зібрана середня порція ранкової сечі. Для збору аналізу використовується стерильна посуд. Перед збором сечі проводиться ретельний туалет зовнішніх статевих органів.
Аналіз на туберкульоз методом посіву (культуральний метод) більш чутливий, ніж мікроскопія мазка. МБТ виявляються, якщо в досліджуваному матеріалі їх кілька сотень. Час отримання відповіді від 3-х тижнів до 3-х місяців. До цього терміну хіміотерапія призначається «наосліп».
Рис. 7. На фото видно зростання колоній мікобактерій на яєчної середовищі Лёвенштейна-Йенсена.
Рис. 8. На фото колонії мікобактерій туберкульозу.
Метод ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції)
Діагностика туберкульозу нирок із застосуванням методики ПЛР є найперспективнішим в сучасних умовах. Висока чутливість тесту дозволяє виявляти ДНК МБТ в різному біологічному матеріалі, що особливо важливо при діагностиці позалегеневих форм захворювання. Мікобактерії виявляються, якщо в досліджуваному матеріалі їх кілька десятків. Даний метод діагностики не замінює культуральний метод.
Автоматизована система культивування мікобактерій
Діагностика туберкульозу нирок із застосуванням автоматизованих систем культивування мікобактерій MGIT-BACTEC-960 і MB / Bact значно скорочує час виявлення зростання мікобактерій, яке становить в середньому 11 19 днів.
Чутливість методів діагностики:
- ПЛР 75%,
- BACTEC 55,8%,
- культуральний метод 48,9%,
- мікроскопія 34%.
Середній час виявлення МБТ різними методами діагностики:
- методом посіву 24 дня,
- ВАСТЕС до 14 днів ,
- ПЛР 1 день.
Інструментальні методи діагностики
Ультразвукова діагностика туберкульозу нирок
Ультразвукова діагностика туберкульозу нирок допомагає визначити локалізацію процесу, ступінь руйнування тканини органу і здійснювати динамічне спостереження. При наявності каверн в нирках УЗД виявляє округлі товстостінні освіти.
Діагностика туберкульозу нирок із застосуванням оглядової рентгенографії, томографія та урографии
Екскреторна урографія є обов'язковим методом діагностики туберкульозу нирок. Ретроградна урографія дозволяє отримати результати одночасно по обом ниркам.
Рис. 9. Туберкульоз нирок. Екскреторна урограмма. Справа ормальная нирка і сечоводи, зліва множинні каверни і фіброз, змінені сечоводи.
СКТ (комп'ютерна) і МРТ (магнітно-резонансна) томографія
Ці методи діагностики дозволяють виявляти ступінь ураження органу, точну локалізацію патологічного процесу і наявність специфічних змін в регіональних лімфовузлах.
Ангіографія
Допомагає вивчити функціональний стан судин і поширеність ділянки ураження.
Рис. 10. На фото туберкульоз лівої нирки. Діагностика туберкульозу нирок із застосуванням транслюмбальной ниркової ангіографії. Зліва в середній частині нирки видно велику каверна.
Лікування туберкульозу нирок
Лікування туберкульозу нирок є тривалим процесом. Воно вимагає від хворого великого терпіння і самодисципліни. При туберкульозі страждає не тільки уражений орган, а й весь організм в цілому.
Стратегія лікувального процесу полягає в максимально швидкому придушенні популяції мікобактерій і регресії патологічних змін, викликаних інфекцією.
Лікування туберкульозу нирок повинно бути комплексним з урахуванням віку хворого і супутньої патології:
- вплив на інфекцію;
- вплив на хворий організм в цілому (імунний статус) і на що відбуваються в ньому патологічні процеси (патогенетичне лікування);
- зниження рівня і ліквідація проявів симптомів захворювання;
- місцеве лікування,
- застосування хірургічних методівлікування.
Препарати першого ряду є високоефективними і малотоксичних. Вони є основними при лікуванні туберкульозу. До них відносяться:
- рифампіцин,
- ізоніазд, метазид, фтивазид, Феназид,
- аміноглікозиди (канаміцин, амікацин, стрептоміцин),
- етамбутол,
- піразинамід.
Препарати другого ряду призначаються тоді, коли у хворого виникає погана переносимість препаратів першого ряду або виявляється стійкість до ним.
Ці препарати високотоксичні і малоефективні. До них відносяться:
- фторхінолони,
- ПАСК,
- циклосерин,
- протионамид,
- етіонамід ,
- капріоміцін і ін.
Протитуберкульозні препарати призначаються з урахуванням ваги хворого, побічної дії антибактеріального препарату, супутньої патології хворого. У схемі лікування присутній 3-и і більше препарату. З них два препарати — рифампіцин і ізоніазд є основними.
Лікування туберкульозу значно ускладнюється в разі пізнього виявлення захворювання, коли уражений орган значно зруйнований і з'явилися грізні ускладнення, а сам хворий виснажений і анемічен.
Рис. 11. Основні протитуберкульозні препарати першого ряду.
Проблема лікарської стійкості
При нерегулярному прийомі протитуберкульозних препаратів розвивається стійкість МБТ. Стійкі форми передаються від хворої людини до здорової. Арсенал препаратів для лікування лікарсько-стійкого туберкульозу в усьому світі зовсім невеликий. Зростання стійких форм захворювання випереджає пошук нових лікарських засобів. Стійкість до двох основних препаратів (ізоніазд ірифампіцин) називається множинною лікарською стійкістю і є проблемою №1 в усьому світі.
Оперативне лікування
Застосовується, коли туберкульозний процес неможливо зупинити консервативними методами лікування. Обсяг оперативного втручання залежить від ступеня руйнування тканин органу. Виділяють наступні види оперативних втручань:
- резекція — видалення частини органу;
- кавернектомія — видалення патологічного зруйнованої ділянки — каверни. Вважається органосохраняющим видом оперативного лікування.
- нефректомія — видалення нирки.
Для усунення наслідків стенозу сечоводу в даний час застосовуються малоінвазивні технології .
Своєчасне виявлення, правильно підібране лікування туберкульозу нирок і прихильність хворого до лікування дозволяють домогтися значних успіхів у процесі одужання.
Ускладнення туберкульозу нирок
- Хронічна ниркова недостатність є самим грізним ускладненням туберкульозу нирок. Його частота коливається від 15 до 65%. На розвиток ниркової недостатності впливає ступінь ураження ниркової тканини і стенозу сечоводів.
- Гідрофефроз, який розвивається при стенозі сечоводу, сприяє руйнуванню хворої нирки.
- Мікобактерії, поширюючись гематогенним або низхідним шляхом, вражають сечоводи, уретру, сечовий міхур і статеві органи.
Профілактика туберкульозу нирок
Туберкульоз є інфекційним заразним захворюванням. Робота по його профілактиці спрямована на джерело інфекції, шляхи її передачі і сприйнятливий контингент. Другим напрямком у профілактиці захворювання є комплекс заходів щодо своєчасного виявлення хворих, які страждають на туберкульоз сечостатевої системи, і попередження їх інвалідизації. Виявляти туберкульоз сечостатевої системи наказано лікарям загальної лікувальної мережі — терапевтам, хірургам, нефрології, урологів і гінекологів. Знання груп ризику, куди входять хворі даної категорії, ранніх симптомів захворювання і методик діагностики допомагає лікарям виявляти хворих на ранніх етапах розвитку захворювання.
Туберкульоз нирок довгі роки може протікати безсимптомно, під маскою таких захворювань, як хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз. Симптоми туберкульозу нирок довгі украй мізерні. Хвороба довго може протікати під маскою таких захворювань, як хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз. Ниркові кольки часто приймаються за прояви радикуліту. Необхідно звертати увагу на гіпертонічну хворобу неясного генезу, під маскою якої може протікати дане захворювання. Слід звертати увагу на зміни в загальному аналізі сечі. Її кисла реакція, незначна, але впертий підвищення кількості лейкоцитів, еритроцитів і білка характерні для розвитку туберкульозного процесу в нирках.
Виявлення мікобактерій є специфічною ознакою туберкульозу нирок.
Прогноз
Сприятливий прогноз можна очікувати, якщо:
- туберкульоз нирок виявлено своєчасно,
- відсутня лікарська стійкість до основних протитуберкульозних препаратів,
- хороша лікарська переносимість препаратів,
- прихильність хворого до лікування.
Прогноз несприятливий, якщо:
- захворювання виявлено на пізніх стадіях,
- наявність 2-х стороннього поразки,
- наявність супутніх захворювань, що перешкоджають призначенню необхідних препаратів,
- постійні перерви в лікуванні.