Часто трапляється, що доза інсуліну розрахована неправильно. Існує кілька ситуацій, в яких доза інсуліну виявляється підвищеної:

• помилка в дозуванні: замість 40 ОД / мл вводять 100 ОД / мл, що в 2,5 рази більше, ніж потрібно;
• інсулін вводять внутрішньом'язово, хоча за медичними правилами він вводиться тільки підшкірно. В цьому випадку його дія значно прискорюється;
• після введення інсуліну пацієнт забуває перекусити вуглеводною їжею;
• пацієнт не стежить за рівнем фізичної активності та вносить в свій розпорядок дня заняття, не обумовлені з лікарем і без додаткового вимірювання рівня глюкози;
• у пацієнта є захворювання печінки, наприклад, жирова дистрофія або хронічна ниркова недостатність, яка уповільнює виведення інсуліну.

Стадії

Клінічна картина гіпоглікемії характеризується різким порушенням основних функцій центральної і вегетативної нервової системи. Кома розвивається за такими стадіями, які можуть статися за кілька хвилин:

• корковая стадія виникає сильне відчуття голоду, дратівливість, плаксивість;
• порушується функціонування підкоркових структур з областю гіпоталамуса. Виникають виражені вегетативні прояви: порушення терморегуляції, пітливість, тремор, головний і м'язовий біль, почервоніння або збліднення особи, але свідомість не порушується;
• порушується функціонування підкоркових структур, виникає порушення свідомості. Може з'явитися марення, галюцинації. Хворі погано контролюють себе;
• уражається довгастий мозок, виникає судомний синдром, і пацієнт втрачає свідомість;
• уражаються нижні відділи довгастого мозку, виникає глибока кома з гіпотонією, тахікардією, зупинкою дихання і серця . При відсутності термінової терапії настає смерть.

Таким чином, напад може статися одномоментно, тому пацієнти, які страждають на цукровий діабет повинні строго контролювати рівень цукру в крові і при натяку на гіпоглікемію вживати термінових заходів.

Що відбувається під час гіпоглікемічної коми

В основі патогенезу захворювання лежить припинення виведення глюкози клітинами центральної нервової системи. Вільна глюкоза — основний енергетичний матеріал для функціонування клітин головного мозку. При нестачі глюкози настає гіпоксія мозку з подальшим порушенням вуглеводного і білкового обміну. ​​

Різні відділи мозку уражаються послідовно, також послідовно наростають симптоми коми, що викликає зміна первісної клінічної картини на більш серйозну, яка загрожує життю.

через нестачу глюкози мозок перестає забезпечуватися киснем, при тому, що потреба в кисні у нього в 30 разів більше, ніж у м'язів. Саме тому основні симптоми коми схожі з кисневим голодуванням.

Гіпоглікемія часто означає низький вміст глюкози в сироватці крові. Трапляється, що кров містить досить цукрів, але процес надходження глюкози в клітини пригнічений.

На останніх стадіях гіпоглікемії виникають тонічні і клонічні судоми, гіперкінези, пригнічення рефлексів, аншокорія, ністагм. Тахікардія та інші характерні вегетативні симптоми виникають через підвищення в крові адреналіну і норадреналіну.

Звичайно, організм сам починає боротися з гіпоглікемією. Саморегуляція здійснюється на рахунок гормону підшлункової залози — глюкагону. Якщо робота підшлункової або печінки порушена, то кома виникає швидше.

Функціональні порушення оборотні , досить лише нормалізувати рівень глюкози в крові. Але при хронічній гіпоглікемії і при відсутності своєчасної допомоги виникають органічні ураження у вигляді некрозу або набряку різних відділів головного мозку.

Оскільки клітини нервової системи мають різну чутливість до нестачі глюкози, то гіпоглікемічністану виникають при різних рівнях глюкози: нижче 2-4 ммоль / л і нижче.

При високих рівня цукру (більше 20) гіпоглікемію можна діагностувати при рівні глюкози 6-8 ммоль / л. Це може викликати труднощі в діагностиці, оскільки рівень до 7 ммоль / л є нормою для здорової людини.

Діагностика і диференціальна діагностика

Діагностику починають зі збору анамнезу: попередній цукровий діабет, захворювання підшлункової залози та інше. Розглядають і клінічну картину: відчуття голоду, збудження та інші вегетативні симптоми.

При наявності відповідних даних призначають лабораторні дослідження, що включають визначення цукру в крові. Рівень цукру, як правило, різко знижений, однак може бути в межах норми, якщо початкові його значення становили понад 20.

Якщо пацієнт поступає без свідомості, то діагностика ускладнюється. Лікар проводить огляд на наявність зовнішніх ознак — сухість шкіри, блідість або почервоніння обличчя, пітливість стоп і долонь, зазначає реакцію зіниць наявність судом і гноблення вегетативних функцій нервової системи.

Також фахівець повинен провести диференціальну діагностику, оскільки гіпоглікемічна кома має дещо інші методи лікування, ніж різні види діабетичної коми або інсулінового шоку.

Щоб визначити вид коми, лікар здійснює діагностичну пробу: в вену вводить 40-60 мл 40% розчину глюкози. Якщо кома досить легка, то цього буде достатньо для виведення людини з такого стану і зникнення симптомів гіпоглікемії. При глибокій комі потрібно внутрішньовенне введення глюкози.

Гипогликемия діагностується за часом виникнення, оскільки виникає вона зазвичай в ранкові години після фізичного навантаження, пропуску прийому їжі або при надмірному психологічному і фізичному стресі.

Для початку нападу характерна тріада Уиппла:

• напад виникає спонтанно натщесерце, після важкої м'язової роботи або через 5 годин після їжі;
• глюкоза падає до рівня нижче 2,8 ммоль / л (50 мг%) по Хагедорна-Йенсену і 1,7-1,9 ммоль / л (30-35 мг%) по Сомоджі — Нельсону; 3
• напад купірується введенням глюкози.

Дана гіпоглікемія носить назву органічної і, як правило, є більш легким типом захворювання. При функціональної гіпоглікемії (вторинна) симптоми пов'язані зі значним зниженням цукру в перші 3 години після їжі або в інтервалі до 5 годин (пізня стадія гіпоглікемії).

Функціональна гіпоглікемія більш виражена, тому що обумовлюється

збудженням симпатико-адреналінової системи і виникненням вегетативних симптомів: відчуття голоду, збудження, підвищена пітливість, тахікардія, непритомність.

Для диференціації діагнозів застосовують певні діагностичні проби.

Проба № 1. Для визначення форми гіпоглікемії визначають кілька разів поспіль кількість цукру в крові: натщесерце і протягом доби. Будують глікемічний профіль при зберіганню режимі харчування.

Проба № 2. З толбутамідом (растінон), лейцином і білкової дієтою. При цьому визначають вміст цукру в крові натще: функціональна гіпоглікемії — не нижче 3,3 ммоль / л, а при органічної — нижче 2,8 ммоль / л. Проба має місце при виражених змінах крові. Трапляється, що вона дає помилкові результати (приблизно в 20% випадків).

Проба № 3. Проба з голодуванням на диференціальну діагностику з інсуліновим шоком. Проводиться пацієнтам з гіперфункцією підшлункової залози при уповільненні надходження вуглеводів з їжею. Пацієнту дозволяють пити воду і несолодкий чай. Рівень цукру визначають через 2 години після заключного прийому їжі, а потім кожну годину. При наростанні симптомів гіпоглікемії — один раз в 30 хвилин. Якщо протягом 24-72 годин спостерігається кома, то це свідчить про наявність інсуліноми.

При проведенні цієї проби можуть бути отримані недостовірні відомості. Тому при голодуванні необхідно спиратися більше не на суб'єктивні стану хворого, а на падіння цукру нижче 2,8 ммоль / л.

Проба з білковою дієтою найінформативніша і більш проста у виконанні. Призначається, як правило, на 3-7 доби. У ці дні раціон складається з 200 г м'яса, сиру, 250 мл молока, 30 г масла і 500 г овочів (виключаються бобові та картопля). Рівень глюкози визначають щомісяця, протягом 3 діб натщесерце.

Відсутність нормалізації вуглеводного обміну після закінчення тижня свідчить про наявність інсулінового шоку.

Проби досить інформативні, хоча і не позбавлені недоліків. Особливо важко виявити гіпоглікемію у хворих з нирковою, серцевою і нирковою недостатністю. Гіпоглікемія, що виникла при синдромах Симмондса і Шиена, гіпотиреозі і хворобі Аддісона потребує диференціальної діагностики від гіпофізарної і гіпотиреоїдний коми і аддісоніческій криз.

Невідкладна допомога при гіпоглікемічної коми

Рідко, хто може передбачити виникнення гіпоглікемічної коми, але ж саме невідкладна допомога дозволяє повернути хворого до тями і врятувати йому життя. В першу чергу необхідно дати хворому що-небудь солодке: чай, цукор і т.д. У більшості випадків цього достатньо для того, щоб пацієнт відкрив очі. Після приведення хворого до тями потрібно доставити його в найближчу лікарню і повідомити родичам.

Якщо солодкого під рукою немає, то можна повернути свідомість за допомогою активізації викиду в кровотік катехоламінів. Для цього потрібно нанести сильні больові подразнення, наприклад, щипання шкіри, удари по щоках.

Даний спосіб хороший при легких станах коми, коли збережена неспецифічна відповідна реакція на сильні больові подразнення. При важких формах, вивести пацієнта з коми здатний тільки лікар, однак введення глюкози здатне зберегти функції нервової системи і запобігти серйозним ураження мозку.

Лікування і прогноз

Лікування захворювання в першу чергу полягає в грамотній своєчасній діагностиці. Якщо пацієнт своєчасно вимірює рівень цукру в крові, то гіпоглікемія йому не загрожує.

При легких формах, без втрати свідомості, пацієнту достатньо з'їсти 100 грам повільних вуглеводів (хліба, каші) і випити розчин цукру (1 столова помилкова на склянку води). Швидкі вуглеводи досить швидко здатні підняти рівень глюкози в крові і привести хворого до тями.

Для швидкого збільшення рівня можна застосувати варення, мед, цукерки. У разі затяжного нападу потрібно приймати цукор з проміжками 10-15 хвилин. Також варто вимірювати рівень цукру 1 раз в півгодини.

При важких гіпоглікемії показано стаціонарне лікування. Допомога полягає в струменевому внутрішньовенному введенні до 100 мл 40% розчину глюкози.

Як тільки, рівень цукру в крові досягає норми, симптоми захворювання безслідно зникають. При відсутності ефекту введення повторюють. Якщо свідомість не відновлюється, то повторюють внутрішньовенне введення крапельним способом.

Варто відзначити, що при легких формах коми характерні лише функціональні розлади в роботі нервової системи, а при важких поразки можуть мати органічний характер і бути причиною інсультів, зупинки серця , дихання і т.д.

У важких випадках терапію слід починати миттєво з підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну спільно з гідрокотізоном або глюкагоном.

Якщо свідомість не повертається, то діагностують гипогликемический статус і продовжують кожні 2 години вводити глюкагон внутрішньом'язово, 4 рази на день глюкокортикоїди крапельно. Може використовуватися преднізолон або інші гормони цієї групи.

Для уникнення водної інтоксикації вводять розчин глюкози у фізіологічному натрію хлориду. Якщо кома затягла, то вводять манітол.

Чи не екстрене лікування полягає в поліпшенні метаболізму глюкози і введення внурімишечно 100 мг кокарбоксилази і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Дають зволожений кисень і підтримуючу терапію для серця і судин.

Успіх лікування і якість майбутнього життя пацієнта залежать від своєчасності терапії. Вихід сприятливий, якщо кома куповані швидко, але при відсутності лікування можливий летальний результат. Тривала кома призводить до незворотних змін у центральній нервовій системі, які можуть проявлятися у вигляді парезів, інсультів, набряку мозку, гемиплегии, інфаркту міокарда.

Профілактика

Незважаючи на те, що гіпоглікемія досить легко купірується, краще уникати її виникнення. Профілактика полягає в дотриманні правильного режиму дня, відмову від шкідливих звичок, контроль за рівнем цукру в крові. Обов'язково встановлюється дієта з обмеженням вуглеводів, зокрема цукру.

Хворий повинен приймати ліки для зниження рівня цукру, а також постійно контролювати рівень глюкози в крові. Пацієнт повинен чітко уявляти собі симптоми гіпоглікемії і мати при собі легкозасвоювані вуглеводи.

Якщо хворий схильний до гіпоглікемії, то допускається помірне перевищення звичайного рівня цукру до 9-10 ммоль / л. Таке перевищення допускається у пацієнтів з коронарною недостатністю і порушенням церебрального кровообігу.

Цукрова цінність їжі повинна мати 50% білків, жири, складні вуглеводи. Необхідний суворий контроль за кров'ю: не рідше 1 разу на 10 днів.

Варто уважно стежити за рівнем цукру, якщо пацієнт змушений приймати такі препарати:

• антикоагулянти;
• бета-адреноблокатори;
• саліцилати ;
• тетрациклін;
• протитуберкульозні препарати.

Ці препарати стимулюють секрецію інсуліну і можуть мати цукрознижувальний ефект.

Для профілактики неврогенної гіпоглікемії обов'язково призначення білкової дієти і заміною моносахаридів на складні вуглеводи. Харчування має здійснюватися малими порціями до 8 разів на добу, через певну кількість часу. Обов'язково виключення цукру, міцного чаю, кави і гострих приправ. Алкоголь і куріння протипоказані при гіпоглікемії.

Якщо гіпоглікемія не пов'язана з недостатньою роботою підшлункової залози, то показано часте харчування, багате вуглеводами в момент виникнення гіпоглікемічних принципів.

Особливо важлива профілактика гіпоглікемії у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет. Для цього в пупкову вену, в перші 15 хвилин життя, вводять розчин глюкози. Після перших двох діб, коли організм дитини адаптується до нових умов життя, небезпека гіпоглікемії новонароджених різко падає.

Таким чином, гіпоглікемічна кома — досить серйозне ускладнення цукрового діабету і деяких інших хвороб обміну речовин. Легкі форми нападів знімаються простим введенням глюкози, а важкі вимагають серйозного і тривалого лікування. Профілактика повинна бути спрямована на контроль і лікування основного захворювання.