Вагітність і діти

Маткові кровотечі в пременопаузальном віці

У жінок у віці 45-55 років маткові кровотечі є найбільш частою гінекологічною патологією та займають перше місце серед причин госпіталізації.

Маткові кровотечі в пременопаузальном віці за усталеною традицією називають климактерическими. Цей термін підкреслює їх зв'язок з віковими змінами репродуктивної системи.

Якщо ювенільні кровотечі є наслідком несталої циклічної функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, то клімактеричні — наслідком інволюційних її порушень. 

Патогенез

Патогенетичні механізми обумовлені порушенням циклічного виділення гонадотропінів, процесу дозрівання фолікулів і їх гормональної функції. Формується лютеиновая недостатність з неповноцінністю жовтого тіла, що переходить в ановуляторні дисфункцію яєчників. Результатом цих гормональних зрушень є порушення процесів проліферації і секреторної трансформації слизової оболонки матки. Кровотечі відбуваються з морфологічно зміненого гиперплазированного ендометрія, подібними з тими, які спостерігаються при ДМК в репродуктивному віці. Гіперплазія ендометрію і її варіанти: залозисто-кістозна гіперплазія, залізисті поліпи, аденоматозна і атипова гіперплазія в пременопаузальном віці зустрічаються значно частіше, ніж в репродуктивному. Це пов'язано не тільки з віковими змінами функції яєчників, але і з більшою частотою ожиріння і вікової імунодепресії — декомпенсацією реакції клітинного імунітету, що підвищує ризик розвитку злоякісних процесів.

Диференціальна діагностика причин маткових кровотеч в пременопаузальном віці проводиться між дисфункціональними кровотечами (внаслідок порушення функції яєчників) і органічною патологією. До останнього відносяться аденокарцинома ендометрію, міоми, поліпи, внутрішній ендометріоз тіла матки (аденоміоз), гормонально-активні новоутворення яєчників. У пременопаузальном віці частота перерахованої патології різко зростає, а ациклический характер кровотеч може бути обумовлений віковою ановуляцією. У той же час органічна патологія може поєднуватися з гіперплазією ендометрія, і патогенез кровотечі матиме комбінований характер.

Характер маткової кровотечі практично не залежить від причини, її зумовила. Однак ретельний клінічний аналіз даних анамнезу дозволяє припустити органічні причини кровотечі. На них вказують значне тривалість захворювання, частота повторних госпіталізацій і діагностичних соскобов ендометрія, гіпохромна анемія. В анамнезі жінки значно частіше вказують на штучне переривання вагітності, діатермокоагуляцію шийки матки, гінекологічні захворювання, операції на матці та придатках. Для аденомиоза характерні болі, иррадиирующие в область крижів.

Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки є обов'язковим лікувально-діагностичним етапом при клімактеричних кровотечах. Категоричною умовою вважається гістологічне дослідження зіскрібка. При невеликому збільшенні розмірів матки (до 7-8 тижнів. Вагітності) обов'язковим етапом діагностики є УЗС. При кровотечах у жінок пременопаузального віку цінність цього методу особливо висока, оскільки зростає частота внутрішньоматкової патології, аденоміоз, міома, фіброзні поліпи ендометрію. У половини жінок з внутрішньоматкової патологією під час гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію спостерігаються різні форми гіперплазії.

Вишкрібання ендометрія при клімактеричних кровотечах має проводитися найретельнішим чином. Необхідно видалити весь ендометрій: по-перше, з міркувань онкологічної настороженості (в залишених ділянках його можливі бластоматозного зміни), по-друге, неповне видалення ендометрія, як правило гиперпластического або ендометріального поліпа, може стати причиною повторного кровотечі. Допоміжні методи діагностики причин кровотеч застосовуються після його зупинки.

Ехографія органів малого таза дозволяє діагностувати невеликі міоматозні вузли, вогнища аденоміозу і гіперплазовані слизову оболонку. Ехографія у жінок з рецидивуючими матковими кровотечами є обов'язковим дослідженням, особливо при рецидивуючій гіперплазії ендометрія. УЗД дозволяє виявити навіть в огрядних жінок незначне збільшення яєчників або зміна їх ехоструктури. За даними ехоскопія у жінок з рецидивуючими клімактеричних кровотечах визначається асиметричне збільшення яєчників. У цих жінок спостерігаються гіперпластичні процеси, гормонально-активні структури і пухлини в яєчниках. 

Лікування

Тактика лікування жінок з матковими кровотечами в пременопаузальном віці визначається причиною кровотечі, що супроводжує соматическая і обміну-ендокринна патологія.

Гормональний гемостаз при клімактеричних кровотечах розцінюється як лікарська помилка . Ні в якому разі не можна забувати, що кровотеча в пременопаузальном періоді є одним з перших клінічних симптомів аденокарциноми ендометрія, аденоматозної або атипової гіперплазії. Застосування гормонального гемостазу неправомірно також і тому, що при наступному вишкрібання, в якому нерідко виникає необхідність в зв'язку з тривалим кровотечею, гістоструктури ендометрія змінюється під впливом екзогенних гормонів, що знижує цінність та інформативність гістологічного аналізу.

Абсолютні показаннями до оперативного лікування: аденокарцинома ендометрію аденоматозна або атипова гіперплазія ендометрію в поєднанні з аденоміозом, міомою будь-якої локалізації, збільшенням розмірів яєчників або одного з них, підслизисті міоматозного вузли, множинні ділянки або вузлувата форма аденоміозу, поєднання міоми і аденомиоза при відсутності гіперпластичних змін в ендометрії.

Відносні показаннями до оперативного лікування обумовлені рецидивний железисто-кістозної гіперплазією ендометрія на тлі обмінно-ендокринних порушень. Перетворення железисто-кістозної гіперплазії ендометрію в атипову або аденокарциному необов'язково процесом. Факторами, що підвищують ризик є обмінно-ендокринні порушення, в першу чергу ожиріння. Екстрагонадной синтез естрогенів в жировій тканині підвищує рівень естрогену в крові і збільшує прогестерондефіцитного стан, в поєднанні з вікової иммунодепрессией створює сприятливий грунт для розвитку злоякісного процесу в ендометрії.

Показання до консервативної терапії: гіперпластичні процеси ендометрія при відсутності гінекологічної та екстрагенітальної патології, гіперпластичні процеси ендометрія в поєднанні з невеликими Інтрамурально-субсерозними вузлами міоми (збільшення матки до розмірів, що відповідає 8 тижнів. Вагітності) і дифузійної формою аденоміозу 1 ступеня.

При проведенні гормональної терапії з метою профілактики клімактеричних кровотеч після лікувально-діагностичного вискоблювання ендометрію не рекомендується застосовувати естрогенвмісні препарати типу оральних контрацептивів. Підставою для цього є ризик розвитку серцево-судинних захворювань (інфаркти, тромбози, емболії), загострення захворювань печінки, жовчовивідних шляхів, а також розвиток гіперліпідемії, гіперхолестеринемія, гіперглікемії.

Для лікування маткових кровотеч в пременопаузальном віці, а точніше для профілактики їх рецидивів після вискоблювання, найбільш широке застосування знайшли гестагени. Під впливом синтетичних гестагенів в гіперплазованому ендометрію відбувається послідовне гальмування проліферативної активності, секреторна трансформація, розвиток децидуальної реакції строми, атрофічні зміни епітелію залоз і строми. Гестагени впливають не тільки місцево, а й центральна дія їх обумовлено гальмуючим впливом на виділення гонадотропінів гіпофізом. 

Здатність гестагенів спричиняти атрофічні зміни в гіперплазованому ендометрію (у великих дозах) широко використовується в онкології при лікуванні аденокарциноми матки і її метастазів. Доза і послідовність застосування гестагенів залежать від віку пацієнтки і характеру гіперпластичного процесу в ендометрії. Жінкам до 48 років при залозисто-кістозної гіперплазії призначають 17-ОПК по 125-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день після вискоблювання і потім продовжують лікування тієї ж дозою в ті ж дні циклу протягом 4-6 міс. Дюфастон призначають по 10-20 мг з 14-16-го дня циклу також протягом 4-6 міс. Провера — 30-50 мг з 14 по 25-й день циклу. Жінкам старше 48 років, особливо при рецидивуючій гіперплазії, рекомендується терапія, спрямована на придушення менструальної функції. їм призначають 17-ОПК по 250 мг в безперервному режимі 2 рази в тиждень протягом півроку. Позитивно впливає 17-ОПК і на «припливи», зменшуючи їх частоту і інтенсивність, знижує AT, зменшує пітливість, тобто сприятливий ефект на симптоми КС, що в цьому віці нерідко турбують жінок.

Протипоказаннями до застосування гестагенів єтромбоемболічні захворювання в анамнезі, виражені варикозні зміни вен гомілок і гемороїдальних вен, хронічні, часто загострюються гепатити і холецистити.

Для лікування клімактеричних кровотеч успішно застосовується даназол і гестринон. Обидва препарати за своєю дією є антиестрогенну, гальмують виділення гонадотропінів гіпофізом, що призводить до пригнічення синтезу стероїдів в яєчниках. Результатом цього є гіпоплазія і навіть атрофія ендометрію. Препарати застосовуються в безперервному режимі, даназол в дозі 400 мг щодня, гестринон — 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 4-6 міс. Препарати в силу своєї антіестрогени дії викликають зменшення розмірів міом, сприятливо впливають на мастопатію, оскільки викликають гипопластические процеси в епітелії молочних залоз. Ефективність обох препаратів значно вище, ніж чистих гестагенів.

Лікування андрогенами рекомендується жінкам у віці старше 50 років, у яких в соскобе ендометрія виявлені гипопластические атрофічні зміни ендометрія або ендометрій з «стертою фазностью», характерною для жінок пременопаузального віку. Терапія андрогенами спрямована ?? на придушення менструальної функції. Найбільш ефективним є застосування препаратів, що містять суміш різних ефірів тестосторона: омнандрен, Сустанон-250, тестенат. Всі ці препарати мають пролонговану дію, вводяться внутрішньом'язово, омнандрен — 250 або Сустанон-250 вводять по 1 мл 1 раз на місяць протягом 3-4 міс., Тестенат — по 1 мл 10% розчину 2 рази на місяць протягом того ж часу . Ці дози обумовлюють склеротичні зміни в стромі ендометрія, невеликих міоматозних вузлах і гальмують секреціюгонадотропінів. Після терапії пролонгованими андрогенами в ін'єкціях при необхідності можна перейти на сублінгвального прийому метилтестостерону в дозі 5-10 мл на день протягом 1-2 міс.

Андрогени не показані при значному перевищенні маси тіла, захворюваннях серця, що викликають набряки, так як сприяють затримці рідини. Вірілізації при прийомі андрогенів в зазначених дозах виражається в незначному захриплості голосу і гіпертрихоз, які зникають після закінчення лікування.

Лікування клімактеричних кровотеч не обмежується гормональної терапією. Однак слід пам'ятати, що кровоспинний і утеротонические терапія носить лише допоміжний характер.

Климактерические кровотечі часто спостерігаються у жінок з ендокринними і метаболічними порушеннями. Тому вже на першому етапі лікування, в стаціонарі необхідно ретельне обстеження для виявлення порушень функції підшлункової і щитовидної залоз, печінки, ліпідного, вуглеводного обміну. З цією метою досліджують глікемічний криву з навантаженням глюкозою, вміст холестерину, протромбіну, фібриногену, поглинання і13 | щитовидною залозою, проводяться печінкові проби, ехографія печінки і жовчного міхура. Рекомендується харчової режим з обмеженням жирів, заміною 50% тваринних жирів на рослинні, що містять ненасичені жирні кислоти, обмеженням вуглеводів, рідини до 1,5 л, натрію хлориду до 10 г при нормальному вмісті білків. Прийом їжі повинен бути не рідше 4 разів на день невеликими порціями, що сприяє відділенню і евакуації жовчі. Для корекції метаболічних ускладнень рекомендуються гіпохолістерінемічние (поліспонін, цетаміфен, місклерон), гіполіпопротеінемічние (лінетол, арахіден), ліпотропні (метіонін, холіну хлорид) препарати. При зниженні функції щитовидної залози в поєднанні з ожирінням призначають короткі курси тиреоидина по 0,1 мг 3 рази на день протягом 3 днів з триденним інтервалом, всього 5-8 курсів. Необхідна також вітамінотерапія (аскорбінова кислота, ретинолу ацетат, піридоксин).

Корекцію функції підшлункової залози проводять згідно з рекомендаціями ендокринолога. За свідченнями призначають гіпотензивну і антианемические терапію.

Основними умовами призначення ефективної терапії клімактеричних кровотеч в пременопаузальном віці є: встановлення гістоструктури ендометрія, супутньої генітальної патології, наявність ендокринних захворювань і метаболічних порушень.

Рецидиви кровотеч після проведеної терапії найчастіше є наслідком недіагностованою органічної патології (підслизові міоматозні вузли, поліпи ендометрію, аденоміоз, новоутворення яєчників). Непрямим доказом органічних причин кровотеч є змінена або атрофическая слизова оболонка матки, встановлені при повторних вишкрібання ендометрія. Причиною неефективності гормонального лікування може бути неправильний вибір дози препарату або індивідуальна реакція на нього. Рецидиви клімактеричних кровотеч спостерігаються при застосуванні недостатніх доз гестагенів або передчасне припинення курсу лікування. При застосуванні 17-ОПК навіть в дозах, деякі жінки скаржаться на тривалі помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Це обумовлено порушенням контрактильности міометрія, набряком м'язової строми і волокон, особливо на початку лікування. У цих випадках не можна припиняти лікування, навпаки, для ліквідації цих ознак слід збільшити дозу 17-ОПК.

Ефективним є метод кріодеструкції гиперплазированного ендометрія з використанням спеціальних приладів, що працюють за принципом примусової циркуляції рідкого азоту. Після кріодеструкції ендометрія нормалізується зміст цитозоле-рецепторів Е2 в ендометрії, що перешкоджає його проліферації. Кріодеструкція ендометрія не має протипоказань і дає стійкий терапевтичний ефект. Цей метод полегшує стан жінок пременопаузального віку, які страждають матковими кровотечами, яким протипоказана гормональна терапія.


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть