Етіологія і патогенез
Це венеричне захворювання, збудником якого є гонокок Нейссера. Гонококк — специфічний паразит людини, для якого характерна тріада: внутрішньоклітинне розташування (в лейкоцитах), бобовидной форми і грамнегативні забарвлення. Гонококк не утворює істинного токсину, але після загибелі виділяється ендотоксин, який викликає дегенеративно — деструктивні зміни в тканинах, утворення стриктур.
Основний шлях зараження — статевий. Найчастіше джерелами зараження є хворі з торпидно хронічною формою гонореї, гонококоносітелі. Дуже рідко зараження відбувається побутовим шляхом через предмети побуту — білизна, рушники. Зараження плода можливо у внутрішньоутробному періоді, коли гонококи проникають в організм плоду під час проходження його по статевих шляхах.
Справжнього імунітету при гонореї немає. Можливе зараження гонореєю неодноразово, протягом реинфекции такий же гострий як і перше заболеваніямі- ня. Гонорея характеризується переважним ураженням слизової органів сечостатевої системи, частіше там де є циліндричний епітелій.
Класифікація гонореї
В основу покладено 3 принципи: давність захворювання, характер клінічного перебігу, локалізація процесу. За тривалістю захворювання виділяють: свіжу форму — до неї відносяться всі випадки з давністю захворювання до 2 місяців, хронічну — давність захворювання більше 2 місяців або з невстановленим строком.
Окремо виділяють латентну форму (гонококоносітельство), коли відсутні зовнішні ознаки хвороби, але у хворих виявляють гонококи.
Клініка гонореї
За клінічним перебігом виділяють форми:
— Гостра — виникнення захворювання не більше 2 тижнів тому
— Під гостра — від 2 до 8 тижнів
— Торпидная — характеризується стертим початком і перебігом запального процесу, мізерними виділеннями з уретри і шийки матки, де знаходяться гонококи. За локалізацією виділяють: гонорею нижнього відділу (вульвіт, уретрит, бартолініт, ендоцервіцит, проктит),
гонорею верхнього відділу (висхідну): ендометрит, сальпінгіт, Офорі, сальпінгофоріт, пельвіоперитоніт).
Межею між верхнім і нижнім відділом є внутрішній зів шийки матки.
Для гонореї типово многоочаговость захворювання. Найчастіше зустрічається торпидная форма. Важливим фактором стертого перебігу є гіпофункція яєчників. Важливою особливістю є змішаний характер перебігу, поєднання гонококів і трихомонад, стафілококів, стрептококів, гонококів і вірусів. При використанні антибіотиків частіше стали виявлятися мутаційні L-форми гонококів, що ускладнює бактериоскопическое діагностику і лікування.
Інкубаційний період 3-4 дня, іноді до 8 днів. Поширення гонококів найчастіше відбувається висхідним шляхом — уретра, шийка матки, ендометрій, маткові труби, очеревина, або гематогенним і лімфогенним шляхами.
Для гонореї нижнього відділу характерна наявність Белей слизового або слизово-гнійного характеру. Хворі скаржаться на наявність свербіння, печіння в ділянці ураження, біль при ходьбі, наявність гонорейного уретриту — дизурического ознаки (пекучий біль на початку сечовипускання), при ураженні прямої кишки — тенезми, печіння в задньому проході. Об'єктивно слизова в області поразки — гіперемована, набрякла з невеликими крововиливами. Для ендоцервіциту біль не характерний, виділення гнійні, слизисто-гнійні зеленувато-жовтого кольору, тягучі, часто супроводжуються закупоркою вивідних проток залоз з утворенням ретенційних кіст — ovula Nabothi, в яких довгий час можуть перебувати гонококи.
При гонореї верхнього відділу на відміну від нижнього відбувається погіршення загального стану хворого, підвищення температури до 38-390 С, нудота, блювота, переймоподібні болі внизу живота, в крижах, в попереку, виділення кров'янисті-гнійні, слизисто-гнійні. Бімануальногодослідження різко хворобливе. Порушення менструального циклу. Часте виникнення ускладнень: пиосальпинкс, тубооваріальні абсцеси, гонококковая метастази в інші органи і системи. Характерно невідповідність в аналізах крові між високим ШОЕ і відносно невеликим лейкоцитозом, або навіть нормальним числом лейкоцитів. Для хронічних форм гонореї характерна не вираженість клінічної картини, виявлення гонококів методами провокації.
Діагностика гонореї
Дані анамнезу: скарги, давність захворювання, зв'язок з статевим життям, особливості перебігу, характер менструальної і дітородної функції.
Бактериоскопическое дослідження: мазки беруть з сечовипускального каналу, каналу шийки матки, прямої кишки і забарвлюють по Граму. При необхідності мазки беруть з великих залоз передодня, скеновіх залоз. Проводять аналіз осаду сечі. При цітобактеріоскопіческом дослідженні мазків виділяють наступні картини: — в мазку велика кількість лейкоцитів, флори немає, внутрішньоклітинні, позаклітинні гонококи (характерно для гострої гонореї), велика кількість лейкоцитів, флори немає, гонококів немає (підозра на гонорею). Флора частіше витісняється наявними, але невиявленим гонококком, — невелика кількість лейкоцитів і різноманітна мікробна флора (мазок нехарактерний для гонореї).
Культуральний метод більш інформативний — посів виділень на живильне середовище аспіт-агар, асцит-бульйон.
Велике значення в діагностиці первинно хронічних форм належить методам провокації, в основі яких лежить штучне створення умов посиленого кровообігу і виділення гонококів на поверхню слизових оболонок. Хімічна — змащують уретру на глибину 1-2 см і пряму кишку на 4 см 1-2% розчином нітрату срібла, цервікальний канал — 5% нітрату срібла на глибину 1,5 см. Термічна — кожен день (3 дні) проводять діатермія, індуктотермія, парафінові, озокеритові аплікації, УВЧ. Кожен день через годину після прогріву беруть виділення для лабораторних досліджень. Фізіологічна — мазки беруть в дні найбільшого кровотечі під час менструації. Механічна — масаж уретри через задню стінку на металевому Бужи.
Алиментарная — після споживання гострої, солоної їжі, пива. Біологічна — введення гоновакцини 500 млн. Мікробних тіл. Комбінована.
У діагностиці гонореї деяке значення мають зміни в крові — значне збільшення ШОЕ при помірний лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія.
Останнім часом найбільш чутливим методом діагностики є молекулярно-біологічний — полімеразна ланцюгова реакція, яка заснована на виявленні збудника за наявністю його ДНК в культурі клітин.
Лікування гонореї
Лікування хворих на гонорею повинно бути комплексним з індивідуальним підходом до кожного хворого. Воно включає антибактеріальну, імуностимулюючу, місцеву протизапальну терапію. Лікування гострої гонореї проводиться в стаціонарі. Призначають постільний режим протягом усього гарячкового періоду, механічно і хімічно щадну дієту (виключення солоного, гострого). Лікування слід починати з ударної дози антибіотика для створення більш високої концентрації в осередку враження. Лугументін при свіжої неускладненій гонореї призначають по 375 мг кожні 8 ?? годин, на курс 1,875 г. При ускладненою і хронічній гонореї протягом перших 3 днів по 750 мг кожні 8 ?? годин, інші 2 дні по 375 мг кожні 8 годин.
Сулацілін вводиться внутрішньом'язово по 1,5 г з інтервалом 8 годин. Курсова доза при свіжих формах 6 г, хронічних і ускладнених 9 м цефобид внутрішньом'язово по 1 г в день, на курс при свіжих формах 3 г, при інших 5 м
Для ефективного лікування хворих торпідний і хронічними формами гонореї використовується стимуляція специфічної і неспецифічної реактивності організму: гонококковую вакцину вводять внутрішньом'язово з інтервалом 1-2 дня, кожного разу збільшуючи дозу на 150-300 млн мікробних тіл. Разова доза може бути збільшена до 1,5-2 млд мікробних тіл, а кількість ін'єкцій до 6-8. При гострій ускладненій гонореї вакцинацію починають з 200 млн. мікробних тіл. При торпідний і хронічній формі — місцева вакцинація в підслизову шийки матки, уретри від 50 мли до 150-200 млн мікробних тіл. Антибіотики призначаються при і в кінці вакцинотерапии. Протипоказання до вакцинотерапии: активний туберкульоз, органічні ураження серцево-судинної системи, нирок, печінки, алергічні захворювання, менструації. Недоцільно вводити особам з III (В) і IV (АБ) групами крові, так як гонококи і гонококковая вакцина містять речовину схожу на людський груповий ізоантигени В і мають специфічний цитопатогенну вплив на еритроцити людини.
Для стимуляції неспецифічного опору людини застосовують пірогенал внутрішньом'язово через день, починаючи з 50-100 МПД (мінімальних пірогенних доз), збільшуючи дозу кожної наступної ін'єкції в залежності від температурної реакції на 10-15 МПД, на курс 6-8 ін'ін'екцій. Максимальна разова доза 80-100 МПД. Продигиозан вводять внутрішньом'язово в індивідуальній дозі, починаючи з 15 МПД на курс 4 ін'єкції з інтервалом 4-5 днів. Максимальна разова доза 75 МПД. Тімактін сублінгвально по 0,1 г Іраз на курс 3 дні. Т-активін — 0,01% по 0,5 мг п / к через день, курс 7-8 ін'єкцій.
Хворим ускладненою та хронічною гонореєю призначають ін'єкції алое, ФіБС, склоподібного тіла, реінфузії облученной лазерним світлом власної крові.
Місцеве лікування в гострій стадії протипоказано. Призначають вагінальні ванночки 2-5% протарголу, хлорфиллипта, розчину фурациліну. При уретриті — промивання уретри розчином калію перманганату 1: 5000, 1: 10000, інстиляції 1-2% протарголом, змазування слизової 1% нітрату срібла, при цервіциті — 2% нітратом срібла.
Вілікованість визначають через 7-10 днів після закінчення лікування антибіотиками, досліджуючи виділення з уретри, каналу шийки матки, прямої кишки. При відсутності гонококів проводять комбіновану провокацію протягом 3 днів, досліджують виділення. При відсутності гонококів — виписують до початку менструації. Під час менструації знову беруть мазки, а після закінчення — знову проводять провокацію з дослідженням виділень з піхви протягом 3 днів. При відсутності гонококів — хворі знімаються з обліку.