Положення органів черевної порожнини, в тому числі і органів малого тазу, щодо постійне завдяки рівновазі, що забезпечується в черевній порожнині за рахунок діафрагми, м'язів передньої черевної стінки і тазового дна. Разом з тим, матка з яєчниками і матковими трубами має деяку фізіологічну рухливість, що сприяє нормальному перебігу вагітності і пологів та правильної функциии сечового міхура, кишечника. Надмірна рухливість, або обмеження рухливості матки відносяться до патологічних явищ. Положення статевих органів змінюється з віком. У дитинстві матка розташована вище, ніж в періоді статевого дозрівання. У старечому віці через атрофії статевих органів матка розташована глибоко в порожнині тазу і відхиляється назад. Типовим для матки прийнято вважати положення статевих органів здорової статевозрілої невагітної жінки, яка перебуває у вертикальному положенні при порожніх сечовому міхурі і прямій кишці: матка поміщається в центрі малого таза на однаковій відстані від симфізу і крижів і від правої і лівої клубових кісток, дно матки розташоване на рівні площини входу в малий таз, вагінальна частина шийки матки — на рівні сідничних остей, отвір матки примикає до задньої стінки піхви і матка звернена кпереди і догори, вагінальна частина шийки матки — вниз і трохи назад, між тілом ішийкою матки утворюється тупий кут, відкритий допереду (фізіологічна антефлексия).
Аномаліями положення матки вважають такі відхилення її положення, що виходять за рамки фізіологічного стану і мають стаціонарний характер, а також порушення нормальних співвідношень між окремими частинами матки (тілом і шийкою).
Класифікація аномалій положення статевих органів
Класифікація аномалій положення статевих органів заснована на обліку клінічних форм відхилення матки і не включає дані, що належать до етіології або патогенезу. Підняття матки (elevatio uteri). Матка зміщена вгору, дно її розташовується вище площини входу в малий таз, вагінальна частина шийки матки — вище спінальної площини, при піхвовому дослідженні недосяжна або важко досяжна. Спеціального лікування елевацією матки не потребує: після усунення причин елевації матка займає фізіологічне становище.
Опущення матки (descentus uteri)
Матка розташована нижче нормального рівня, вагінальна частина шийки матки (зовнішній зів) знаходиться нижче спінальної площини, проте з статевої щілини НЕ випинає.
Випадання матки (prolapsus uteri)
Матка зміщена вниз, частково або повністю виходить за межі статевої щілини. Розрізняють неповне і повне випадання матки.
Неповне випадання матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)
З статевої щілини виходить тільки вагінальна частина шийки матки, тіло матки розташоване за межами статевої щілини. При неповному випаданні співвідношення між розмірами тіла і шийки матки можуть бути збережені, але можуть бути і порушені внаслідок подовження шийки матки (elongatio colli uteri).
Повне випадання матки (prolapsus uteri totalis seu completus)
Випадання матки вважається повним в тому випадку, коли шийка і тіло матки розташовані нижче статевої щілини, що зазвичай супроводжується виворотом стінок піхви. При повному випаданні матки подовження шийки зазвичай не буває, співвідношення між розмірами тіла і шийки збережені.
Виворіт матки (inversio uteri) . При вивороті матки серозна оболонка розташована всередині, слизова — зовні, тіло матки знаходяться нижче шийки (матка вивертається, як палець рукавички), у піхву. Зміщення матки навколо поздовжньої осі може бути в двох формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Обертання матки (тіла і шийки) навколо вертикальної осі, праворуч або ліворуч.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Повора тіла матки по вертикальній осі в області нижнього сегмента при нерухомій шийці.
Зміщення матки по горизонтальній площині
Зсув всієї матки (тіла і шийки) щодо провідної осі тазу (positio uteri) може бути в чотирьох формах:
1) antepositio — вся матка зміщена допереду,
2) retropositio — матка зміщена кзади,
3) dextropositio — матка зміщена вправо,
4) sinistropositio — матка зміщена вліво.
Нахил матки (versio uteri)
При цьому положенні тіло матки зміщується в одну сторону, а шийка в протилежний, притому тіло і шийка матки лежать в одній площині. При фізіологічної антеверзіі тіло матки відхилена допереду, а шийка матки — назад і донизу, при вертикальному положенні жінки тіло матки розташовується вище шийки матки.
Неправильні нахили матки:
a) anteversio буде патологічним, якщо воно залишається постійно, причому виражено настільки сильно, що тіло матки направлено наперед і донизу, а шейка- назад і догори,
б) retroversio — тіло матки нахилене назад, вагінальна частина-наперед,
в) dextroversio (lateroversio dextra) — тіло матки направлено вправо і вгору, шийка вліво і вниз,
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) — тіло матки направлено вліво і вгору, шийка — вправо і вниз.
Перегин матки (flexio uteri). Наявність кута в ділянці переходу тіла матки в шийку. У нормі між тілом і шийкою матки є тупий кут, відкритий допереду — фізіологічна антефлексия. Тіло матки звернена кпереди, шийка назад і донизу.
Перегин при цьому може бути патологічним:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio — перегин наперед буде виражений, кут між тілом і шийкою матки не тупий, а гострий ( гострокутна антефлексия), причому кут цей не випрямляється, що не вирівнюється,
б) retroflexio — кут між тілом і шийкою матки відкритий вкінці, вагінальна частина шийки матки звернена кпереди і донизу, тіло матки-заду, при різкому ступеня ретро -флексіі — назад і донизу,
в) lateroflexio dextra — кут між тілом і шийкою відкритий вправо,
г) lateroflexiosinistra — кут між тілом і шийкою матки відкритий вліво. Представлена ?? класифікація є схематичним позначенням існуючих аномалій положення матки.
Аномалії положення нерідко виникають у зв'язку із запальними процесами і новоутвореннями, що локалізуються в різних відділах статевих органів, а також на тлі загальних порушень і екстрагенітальних захворювань. Так, запальний випіт, скупчення крові та пухлини, розташовані позаду матки, сприяють зсуву всієї матки допереду (antepositio). При локалізації патологічних процесів попереду матки виникає зміщення її назад (retropositio). При запальних випотах в параметральнуклітковину, пухлинах придатків і інших односторонніх патологічних процесах матка зміщується в протилежну сторону — вправо або вліво від патологічного процесу. В кінцевих стадіях запальних захворювань матка в цілому може зміститися в ту сторону, де найбільш виражений рубцевої-спайковий процес. Запальні процеси і пухлини, які впливають на тіло матки, сприяють виникненню її патологічного способу.
Наприклад lateroversio uteri може наступити при односторонній пухлини яєчника або сальпінгоофорит тому, що при цьому верхній відділ тіла матки зміщується до бічної стінки таза, а шийка матки — в протилежну сторону. В кінцевих стадіях запалення придатків і очеревинної покриву труб в результаті рубцювання і зморщування тіло матки нахиляється в сторону патологічного процесу, а піхвова частина шийки матки — в протилежну сторону (тіло вправо, шийка вліво і навпаки). Аналогічний ефект при утворенні спайок після операції на придатках матки. Пухлини яєчника і матки можуть викликати поворот матки (rotatio) і навіть її перекрут (torsio). Походження цих рідкісних аномалій зазвичай буває пов'язано з одностороннім зростанням субсерозні міоми або з інтралігаментарно розташуванням пухлини яєчника. Зазначені вище захворювання статевих органів (запальні процеси, пухлини та ін.). При відповідному їх розташуванні можуть викликати патологічний перегін матки. Однак у виникненні цих аномалій положення велике значення мають загальні порушення, що відбулися в організмі.
Таким чином, неправильні положення матки (позиції, нахили, перегини, повороти і ін.). Зазвичай є наслідком патологічних процесів, що локалізуються поза нею. Розлади, які спостерігаються при них, залежать зазвичай не від зсуву матки, а від основного захворювання, що викликало дану аномалію положення. Тому багато зсувів матки самостійного клінічного значення не мають. Найбільш важливе клінічне значення мають зміщення матки вниз (опущення і випадання), ретродевіація (зміщення дозаду, головним чином ретрофлексия) і патологічна антефлексия. З аномалій положення жіночих статевих органів найбільш важливе значення по відносин частоти і клінічного значення мають опущені і випадання стінок піхви, що нерідко супроводжується зміщенням матки вниз, в походжень цих аномалій багато спільного.
Ретрофлексия і ретроверзія матки (retroflexio et retroversio uteri)
Ретроверзія спостерігається при пухлинах яєчників, що тиснуть на передню поверхню матки (верхнє плече важеля). При цьому тіло матки відхиляється кзади, а піхвова частина шийки — вперед. Ретроверзія може виникнути в тому випадку, коли верхній відділ тіла матки з'єднаний параметрическими спайками з серозної оболонкою прямої кишки.
При інфантилізмі або гіпоплазії статевих органів іноді спостерігається рухлива ретроверзія матки, пов'язана зі слабкістю крижово-маткових зв'язок і укороченням переднього склепіння піхви. При скороченому передньому склепінні шийка матки відхиляється кпереди, а тіло матки назад. Як самостійна аномалія положення матки ретроверзія спостерігається рідко. Зазвичай ця аномалія пов'язана з ретрофлексии. Ретроверзія зазвичай передує рет-рофлексіі, перехід матки з нормального положення в ретрофлексии відбувається через стадію ретроверзіі. Ретрофлексия характеризується тим, що кут між тілом і шийкою матки відкритий вкінці, тіло матки відхилена до заду, шийка матки спрямована ?? наперед. На противагу нормального стану тіло матки знаходиться в задній частині таза, шийка — в передній. Сечовий міхур не прикритий маткою, кишкові петлі розташовуються в excavatio vesi-couterina і тиснуть на передню поверхню матки і задню стінку сечового міхура. Сечовий міхур злегка відтісняється донизу разом з передньою стінкою піхви. Остання обставина сприяє опущення статевих органів, особливо при розслабленні зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна і передньої черевної стінки. При ретрофлексии придатки матки нерідко опускаються вниз, розташовуючись у матки або за нею. При різкому ступеня перегину матки може виникнути венозний застій, в результаті одночасного перегину судин, особливо тонкостінних вен матки. Однак венозного застою може і не бути.
Ступінь перегину матки назад буває різною. При різко вираженою ретрофлексии кут між тілом і шийкою матки буде не тупим, а гострим, тіло матки розташоване в прямокишково-матковому кишені, дно матки може розташовуватися нижче рівня вагінальної частини шийки. Ретрофлексована матка може бути рухливою (retroflexio uteri inobilis), або нерухомо прикріпленою спайками в сусідні органи, зазвичай до очеревини прямої кишки (retroflexio uteri fixata).
Етіологія: до перегину і способу матки назад ведуть різних причин, що порушують тонус матки, викликають розслаблення її, підвищує, що закріплює і підтримує апарату, а також запальні захворювання, що супроводжуються утворенням сполуки:
1. Зниження тонусу матки та її зв'язок при інфантилізмі і гіпоплазії статевих органів сприяє виникненню ретрофлексии. При розслабленні крижово-маткових та круглих зв'язок шийка матки відходить допереду, а тіло-заду. Зниження тонусу матки і зв'язкового апарату сприяють недостатність функції яєчників і інші загальні порушення, які спостерігаються при затримці розвитку організму.
2. Ослаблення тонусу і стійкості тканин в зв'язку з конституціональними особливостями (астенічна конституція) , родовою травмою і неправильної інволюцією статевих органів, ослаблення організму (захворювання, старіння). Ретрофлексии матки сприяє астенія, що характеризується недостатнім тонусом м'язів і сполучної тканини. У жінок астенічної конституції спостерігається знижений тонус матки, її зв'язкового апарату і м'язів тазового дна. У цих умовах виникає надмірна рухливість матки. Матка, випрямлена і зміщена кзади при переповненому сечовому міхурі, повільно повертається у вихідне положення, кишечник потрапляє між сечовим міхуром і маткою і починає тиснути на її передню поверхню. Спочатку утворюється нахил, а потім перегин матки до заду, якому сприяє також слабкість черевної стінки. При розслабленні тонусу м'язів живота змінюються умови, що врівноважують вага внутрішніх органів (порушена функція черевної стінки, тазового дна і діафрагми), і зростає вплив внутріочеревного тиску на статеві органи. Сила тяжіння внутрішніх органів передається на передню поверхню матки, що сприяє утворенню ретрофлексии. Багаторазові пологи, особливо ускладнені хірургічними втручаннями та інфікуванням, можуть викликати зниження тонусу матки, її зв'язкового апарату, м'язів тазового дна і черевної стінки. При цих умовах можуть виникнути ретроверзія і ретрофлексия матки.
Уповільнена інволюція матки та інших відділів статевого апарату може бути причиною відхилення матки назад внаслідок одночасно існуючого зниження тонусу. Виникненню ретрофлексии сприяють післяпологова інфекція і тривале перебування породіллі в ліжку. Порушення м'язів і фасування цієї тазового дна під час пологів є однією з важливих причин походження ретро-девіації матки. Тазове дно виключається з комплексу чинників, що забезпечують збереження нормального положення матки. Маса внутрішніх органів деякий час врівноважується компенсаторною функцією черевної стінки, але ця функція може виявитися недостатньою. Сила маси внутрішніх органів направляється в область малого тазу, при тривалому існуванні цих умов зв'язковий апарат матки розслабляється і виникають передумови для ретро-Бурмило і ретрофлексии. Тривалі і виснажливі захворювання можуть викликати зниження тонусу тканин і сприяти ретродевіацп матки при наявності додаткових несприятливих умов. Ретроверзія і ретрофлексия нерідко спостерігаються в старечому віці в зв'язку з атрофією матки і зниженням її тонусу.
3. Запальні процеси , що супроводжуються утворенням спайок між тілом матки і очеревиною задньої стінки малого таза (очеревина, що покриває rectum і вистилає Дугласі простір), обумовлює виникнення ретрофлексии матки. При цьому зазвичай виникає фіксована ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии можуть викликати пухлини яєчника , розташовані в excavatio vesico-uterina, а також міоматозного вузли, що ростуть на передній стінці матки. Підняття (елевація) матки (elevatio uterine). При зміщенні вгору матка повністю або верхньою частиною розташовується вище площини входу в таз, піхву витягнутий, шийка досягається важко або зовсім не досягається. Фізіологічна елевацією матки спостерігається в дитячому віці, а також при одночасному переповненні сечового міхура і ампули прямої кишки. Патологічна елевацією виникає при скупченні менструальної крові в піхві (haema-tocolpos) внаслідок атрезії гімена або нижнього відділу піхви. Матка може бути зміщена вгору при об'ємних пухлинах піхви і прямої кишки, при суб-мукозні міомі, що народжується, при обмежених запальних випотах, пухлинах або скупченні крові в дугласовом просторі. Матка піднімається вгору також при пухлинах, що розташовуються між листками широкої зв'язки. Елевація матки спостерігається при зрошенні її з передньої черевної стінкою після операцій (кесаревого розтину, штучно створена елевацією при вентрофіксаціі), рідше після запальних захворювань.