Вроджена вірілізірующая гіперплазія кори надниркових залоз — генетично обумовлене захворювання, в основі розвитку якого лежить неповноцінність ферментних систем в корі надниркових залоз, недостатня продукція кортизолу і підвищена — 17-кетостероїдів, що володіють андрогенні властивості. Захворювання зустрічається у осіб обох статей.

Етіологія адреногенитального синдрому

Основним етіологічним фактором є вроджена неповноцінність ферментних систем наднирників. 

Патогенез адреногенитального синдрому

Ще у внутрішньоутробному періоді у плода виникає недолік ферментів, відповідальних за вироблення кортизолу в наднирниках. Це веде до дефіциту кортизолу в крові, що позначається на ослабленні його гальмуючих дій на продукцію кортикотропіну. Зміст кортикотропина в крові збільшується, у зв'язку з чим посилюється стимуляція кори надниркових залоз з гіперплазією їх сітчастої зони і надлишковим виробленням андрогенів.

Андрогени обумовлюють вірилізацію дитячого організму: у хлопчиків відзначається прискорене зростання, передчасне статеве дозрівання зі збільшенням статевого члена і появою статевого потягу, у дівчаток — недорозвинення молочних залоз, піхви, матки, огрубіння голосу і т. Д. У випадках більш значного дефіциту 21-гідроксилази може знижуватися продукція альдостерону і розвиватися солетеряющій синдром (підвищена екскреція з сечею натрію і хлоридів, що веде до дегідратації і артеріальної гіпотензії). 

Патоморфология адреногенитального синдрому

При адреногенитальном синдромі виявляють гіперплазію наднирників, гіпотрофію або атрофію яєчників, матки, яєчок і т. Д.

Класифікація адреногенитального синдрому

за часом розвитку розрізняють пренатальну (внутрішньоутробну) вроджену вирилизирующей гіперплазію кори надниркових залоз і постнатальную форми, за клінічним перебігом — вирильную, солетеряющую і гіпертензивну форми. 

Клініка адреногенитального синдрому

Прояви захворювання різні і залежать від статі хворого, часу початку і форми захворювання.

вірильність форма зустрічається найчастіше. Її симптоми обумовлені вірілізірующім і анаболічним дією надлишку андрогенів. Проявляється вона у дівчаток вже з народження ознаками псевдогермафродитизму: гіпертрофія клітора, що нагадує статевий член, недорозвинення малих статевих губ, піхви і матки, збільшення великих статевих губ, урогенітальний синус. Іноді настільки різко виражені зміни зовнішніх статевих органів, що важко визначити стать дитини. У віці 3 — 6 років спостерігається надмірне оволосіння на лобку, спині, фізичний розвиток і м'язова сила підвищені. За зовнішнім виглядом дівчинки нагадують хлопчика. Надалі статевий розвиток припиняється, молочні залози слабо розвинені, менструації мізерні з неправильним циклом без овуляції або зовсім відсутні.

У хлопчиків вирильная форма помітно проявляється з 2 — 3-річного віку. Вони посилено розвиваються фізично, у них збільшується статевий член, з'являється надмірне оволосіння, можуть відзначатися ерекції. Яєчка інфантильні, і в подальшому розвиток їх припиняється.

Незважаючи на те що спочатку зростання дівчаток і хлопчиків йде інтенсивно, діти залишаються низькорослими, кремезними (раннє закриття епіфізарних зон зростання).

Солетеряющая форма захворювання зустрічається рідше, її прояви можна виявити у новонароджених і дітей першого року життя, частіше у хлопчиків. Найбільш характерні симптоми: відрижка, блювота, швидке зниження маси тіла, артеріальна гіпотензія, дратівливість. У зв'язку з порушенням водно-електролітного рівноваги відзначається швидка втрата натрію (наслідок зниженої глікокортікоідной і минералокортикоидной функцій кори надниркових залоз), дегідратація. Нерідко виникають ціаноз, гіперкаліємія, судоми, колапс. Хворий, який не отримав лікування, може загинути.

Гіпертензивна форма захворювання зустрічається дуже рідко. Для неї характерні крім ознак вірилізму стійка артеріальна гіпертензія з ранніми змінами в судинах очного дна і нирок.

При всіх клінічних формах захворювання можлива пігментація шкіри коричневого кольору або кольору кави з молоком. У крові — підвищений вміст кортикотропіну, при солетеряющей формі — низький рівень альдостерону, натрію, хлоридів, високий — калію, буває гіпоглікемія. Відзначається підвищена екскреція 17-К.С з сечею. 

Діагноз адреногенитального синдрому

Діагноз встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів і даних лабораторних досліджень. Застосовують також діагностичну пробу з дексаметазоном або преднізолоном. Генетичний підлогу визначається за результатами дослідження статевого хроматину.

Диференціальний діагноз адреногенитального синдрому

Диференціальний діагноз проводять з пухлиною кори надниркових залоз (андростероме), передчасним статевим розвитком гіпоталамо-гіпофізарного походження, пухлинами шишковидного тіла, яєчників і яєчка. 

Прогноз адреногенитального синдрому

Прогноз сприятливий за умови, якщо захворювання діагностоване рано і лікування проводилося систематично. Без своєчасної замісної терапії може розвинутися гостра недостатність надниркових залоз з раптовим смертельними наслідками.

Лікування адреногенитального синдрому

Найбільш раціонально призначення кортикостероїдних препаратів (кортизону і його похідних), так як в основі захворювання лежить дефіцит продукції кортизолу (гідрокортизону) і мінералокортикоїдів. Кортизон, преднізолон або преднізон помітно знижує екскрецію з сечею 17-кетосгероідов і біологічно активних андрогенів. Лікування починають з великих доз.

Переважно внутрішньом'язове введення кортизону ацетату. Добова доза: 10 — 25 мг дітям грудного віку, 25 — 50 мг дітям 1 — 8 років і 50 — 100 мг підліткам. Можна призначати кортизон і його похідні в відповідних дозах всередину. Тривалість курсу лікування великими дозами — or 10 до 30 днів. При такому лікуванні можна знизити екскрецію 17-кетосгероідов до 3,8 мкмоль.добу у дітей раннього віку та до 10,4 — 13,9 мкмоль / добу у дітей старшого віку. Надалі, після досягнення ефекту, лікування продовжують підтримуючими дозами кортикостероїдів, керуючись рівнем екскреції з сечею 17-КС. З похідних кортизону ефективні преднізолон і преднізон. Їх перевага полягає в більш активному придушенні секреції кортикостерону гіпофізом, вони мало затримують натрій в організмі, добре переносяться дітьми. При призначенні в добовій дозі 10 — 20 мг екскреція з сечею 17-КС пригнічується тривалий час.

При солетеряющей формі показано термінове введення натрію хлориду, кортизону і дезоксикортикостерону. Зазвичай вводять внутрішньовенно 5 мг / кг / сут гідрокортизону, 0,5 — 1 мг / кг / сут Докса, крапельно 1000 мол 5% розчину глюкози з додаванням 20% розчину натрію хлориду (максимум 4 — 8 г / добу). При поступовому розвитку синдрому досить введення 5 мг / кг з додаванням 3 — 5 г / сут натрію хлориду, при необхідності додають Докса по 2 мг / добу з поступовим збільшенням дози препарату.

При гіпертензивних формах призначення Докса і інших гормонів не потрібно, так як вони затримують натрій і воду. У таких випадках можна обмежитися призначенням преднізолопа.

Своєчасне і систематичне (до закінчення статевого розвитку) лікування глікокортикоїди запобігає передчасний статевий розвиток, сприяє нормальному розвитку яєчок, усуває розвиток недостатності надниркових залоз, нормалізує артеріальний тиск. Таке лікування проводиться під контролем зростання, маси тіла, артеріального тиску, кісткового віку. Аномалії розвитку статевих органів у дівчаток усуваються корригирующими операціями не раніше ніж через рік лікування глікокортикоїди.