Гемофілія А

Етіологія і патогенез гемофілії А

В основі захворювання лежить дефіцит антигемофильного глобуліну (АГГ) — VIII фактора згортання крові, в зв'язку з чим порушується утворення активної тромбокінази. Це обумовлює різке уповільнення згортання крові. Низька кількість АГГ пов'язано з порушенням спадкового механізму, що визначає синтез цього чинника. Гемофілія — ​​класичне спадкове захворювання. На гемофілію хворіють особи чоловічої статі. Передача захворювання відбувається через жінок, які є носіями ознаки. Таким чином, від діда захворювання передається онукові через матір. Характер успадкування при гемофілії пов'язаний зі змінами непарних хромосом і відбувається за рецесивним типом, зчепленням з Х-хромосомою. У статевій Х-хромосомі є гени, що визначають синтез АГГ. Якщо під дією будь-яких мутагенних впливів у дітей змінюється Х-хромосома і не несе в собі гена, що визначає синтез АГГ (така хромосома позначається X '), то може виникнути гемофілія. У жінок гемофілія, як правило, не виникає, так як статеві хромосоми жінок представлені двома Х-хромосомами (XX): якщо одна з них ХУ то набір статевих хромосом представлений у вигляді XXй. При цьому хромосома Хл не впливає на згортання крові у жінок, так як її активність замаскована домінантними генами, які в другій нормальній Х-хромосомі. Від шлюбу здорового чоловіка (XY) з жінкою-кондуктором (ХХЛ) з однаковою можливістю можуть народитися як здорові, так і хворі сини. Так, якщо чоловіча Y-хромосома з'єднується з жіночою Х-хромосомою — народжується здоровий хлопчик. У разі, якщо чоловіча Y-хромосома з'єднується з жіночою Хн-хромосомою, народжується хлопчик, хворий на гемофілію. Чоловіки, хворі на гемофілію (YXн), і здорові дружини (XX) мають здорових синів (так як чоловіча Y-хромосома з'єднується з жіночою Х-хромосомою) або дочок-кондукторів (чоловіча Xh-xpoмocoмa з'єднується з жіночою Х-хромосомою). Гемофілія у жінок може виникнути лише при шлюбі чоловіки, хворого на гемофілію (УХН), і жінки-кондуктора (XXн), коли з'єднуються дві Хл-хромосоми. 

Клініка гемофілії А

Гемофілія А може проявитися в будь-якому віці, навіть в періоді новонародженості. Однак у дітей першого року життя це буває рідко, так як в грудному молоці в достатній кількості міститься активна тромбокінази. Якщо гемофілія розвивається у новонароджених, можуть виникати важкі кровотечі з кукси пуповини або після будь-якого хірургічного втручання, наприклад інцизії вуздечки язика. У періоді новонародженості гемофілія проявляється кефалі гематомою, підшкірними гематомами. У дітей першого року можуть виникнути кровотечі під час прорізування зубів.

Найбільш характерний клінічний симптом гемофілії — кровотечі, які виникають при вкрай низькому вмісті плазмового фактора, нижче 10% норми. Їх особливість полягає в тому, що вони виникають іноді без явної причини, іноді при дуже незначній травмі. Кровотечі при гемофілії дуже тривалі — вони тривають кілька годин і можуть затягнутися на багато днів, мають схильність до виникнення в одних і тих же місцях. Локалізація крововиливів найрізноманітніша — шкірні, підшкірні, в м'язи, суглоби, порожнини, кровотечі з слизових оболонок, крововиливи в мозок і т. Д. Значні крововиливи призводять до розвитку анемії. Найчастіше крововиливи бувають в литкові, сідничні, грудні м'язи, в м'язи передпліччя, іноді в поперекові. Часті гематоми щік, інтенсивні і тривалі кровотечі з слизових оболонок носа, ясен, .ротовой порожнини, глотки і гортані, рідше з харчового капала і нирок. Одним з найбільш типових симптомів гемофілії є гемартрози — крововиливи в суглоби, зазвичай великі (колінні, ліктьові, гомілковостопні, тазостегнові, плечові, променевозап'ястні).

При перших крововиливах в суглоби кров може з часом повністю розсмоктатися. Клінічно гемартроз характеризується швидким збільшенням суглобів в обсязі, не різко вираженою хворобливістю. При повторних крововиливах кров повністю не розсмоктується, частково організовується. При цьому поступово формується продуктивний процес, який деформує контури суглоба і веде надалі до тугорухливості і анкілозу.

Гемофілія В

В основі процесу лежить дефіцит IX фактора згортання крові — плазмового компонентатромбопластину (ПТК, або фактор Крістмас), необхідного для утворення активної тромбокінази в I фазі згортання крові. Шляхи успадкування та клінічна картина захворювання не відрізняються від гемофілії А. диференціюють гемофілію А і В шляхом перехресних і «зміїних» проб. Фактор IX стабільний, добре зберігається в замороженій і сухий плазмі, яка широко застосовується пої гемофілії В. Однак при зупинці масивних кровотеч, виконанні хірургічних операцій застосовують концентрати фактора IX, найбільш відомим з яких є PPSB (концентрат протромбіну, проконвертина, фактора Стюарта і антигемофільний глобулін В).

Гемофілія С

Захворювання пов'язане з дефіцитом XI фактора згортання крові — попередника тромбопластину (ПТП) — фактора Розенталя. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом, тому може спостерігатися у осіб чоловічої і жіночої статі. Клінічно протікає легко. Зазвичай характеризується незначними підшкірними крововиливами, ПО ПОЕОДУ яких хворі до лікарів не звертаються. Носових кровотеч і гемартрозів, як правило, немає. Гемофілія С проявляється при оперативних втручаннях, екстракції зубів, травмах, коли виникає тривале кровотеча, яке насилу зупиняється. Надійне купірування і попередження кровотеч при гемофілії С досягається трансфузиями плазми. 

Гемофілія D

Гемофілія D пов'язана з недостатністю фактора Хагемана. Клінічно геморагічний синдром або зовсім не виражений, або виражений незначно. Ця форма захворювання отримала назву потенційного геморагічного діатезу, т. Е. Діатезу, який може проявлятися при впливі несприятливих факторів — оперативних втручань та ін. Захворювання спостерігається у осіб чоловічої і жіночої статі. Згортання крові при цьому нормальне або кілька загальмовано. Як і при гемофілії С, визначається зменшення витрачання протромбіну і ослаблення генерації тромбопластину в пробі Біггс — Дугласа.

Псевдогемофілія

Псевдогемофілія — захворювання, пов'язане з дефіцитом факторів, які беруть участь у II і III фазах згортання крові. До цієї групи належать вроджені та набуті форми гіпотромбінемії, гіпопроакцелерінемія, гіпопроконвертінеміі, гіпо- або афібріногенеміі. Ці форми захворювання зустрічаються рідко. Симптоматична псевдогемофілія може спостерігатися при токсичне ураження печінки. 

Діагноз гемофілії

Діагноз гемофілії будується на підставі даних сімейного анамнезу, клінічних проявів, враховується стать дитини. Згортання крові різко порушено, час згортання збільшується до 40 — 60 хв і більше (по Лі і Уайту). Час рекальцифікації плазми видовжене. Кількість тромбоцитів нормальна, ретракція кров'яного згустку не порушена. Тривалість кровотечі за Дюке нормальна (3 — 3,5 хв) або незначно збільшена.

Лікування при гемофілії передбачає такі напрями:

1) профілактика кровотеч, і в першу чергу попередження травм,

2) місцева зупинка кровотечі,

3) заміщення дефіциту факторів крові при важких кровотечах та забезпечення життєво необхідних операцій.

В профілактиці кровотеч має значення роз'яснення хворим на гемофілію та їх батькам небезпеки травм, постачання їх спеціальними довідками із зазначенням характеру і типу захворювання, групи крові, ретельний догляд і спостереження за станом зубів для попередження необхідності їх екстракції.

Місцеве лікування передбачає при кровотечі з слизових оболонок промивання поверхні рани і тампонаду рани будь-яким гемостатическим препаратом, що містить тромбопластин (гемостатична губка, фібрину губка з тромбіном, тампон з грудним молоком і ін .), введення амінокапронової кислоти.

Загальне лікування найбільш важливе. Основне — замісна терапія, т. Е. Введення гемопрепарати, що містять відсутні фактори. Ефективні трансфузии свежезаготовленной крові або плазми. Для досягнення ефекту важливо враховувати тип гемофілії. При гемофілії А необхідно вводити з кров'ю антигемофільний глобулін. Останній нестійкий і при зберіганні руйнується. Тому при гемофілії А слід надавати перевагу пряме переливання крові від донора або переливання свежеконцентрірованной крові і плазми з терміном зберігання не більше 4 год (краще 2 — 2,5 год). До прямих трансфузиям слід вдаватися лише тоді, коли лікар не має іншими засобами. В інших випадках при гемофілії А застосовується антигемофільних плазма, Р якої АГГ міститься тривалий час. Аптмгемофільная плазма вводиться внутрішньовенно в добовій дозі 20 — 50 мл / кг (3 — 4 введення). Вона добре коригує дефект крові хворих і в 3 — 4 рази ефективніше гемотрансфузії. Найбільш ефективним препаратом є кріопреципітат. Концентрація АГГ в ньому в 20 разів більше, ніж в плазмі. Він вводиться внутрішньовенно 1 — 2 дози 2 — 4 рази на добу. При оперативному втручанні слід до, під час і після операції переливати свежезаготовленной кров, антигемофільних плазму, антигемофільний глобулін.

Коагулопатия може бути обумовлена ​​не тільки дефіцитом ряду факторів згортання крові, але і підвищеною активністю протизсідання системи крові.