Гемолітична анемія — патологічний процес, обумовлений прискореним гемолизом еритроцитів.
Етіологія і патогенез гемолітичної анемії
Причинами підвищеного гемолізу еритроцитів в переважній більшості випадків є спадкові дефекти ферментних систем еритроцитів, головним чином ферментів гліколізу, будови мембран, порушення амінокислотного складу гемоглобіну. Всі ці чинники обумовлюють меншу стійкість еритроцитів і підвищений їх руйнування. Безпосередньою причиною гемолізу можуть бути інфекційні, лікарські та токсичні впливи, які реалізують підвищений гемоліз еритроцитів при їх функціональної, а іноді і морфологічної неповноцінності. У ряді випадків (при дифузних хворобах сполучної тканини, гострих імунних процесах, що виникли при інфекційному захворюванні або після профілактичного щеплення) виникає аутоімунний процес з утворенням антитіл до еритроцитів, агглютинирующих еритроцити.
Класифікація гемолітичної анемії
Класифікація гемолітичної анемії остаточно не розроблена. В якості робочої класифікації може бути використана наступна.
1. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з дефектом мембрани еритроцитів.
2. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням активності ферментів еритроцитів.
3. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням структури або синтезу гемоглобіну.
4. Придбана гемолітична анемія (імунна, інфекційна, токсична).
гемолітична анемія характеризується наступними клініко-лабораторними ознаками. У зв'язку з підвищеним руйнуванням еритроцитів розвивається різного ступеня вираженості анемія і жовтяниця.
Як правило, жовтяниця розвивається на тлі вираженої блідості шкіри (бліда жовтяниця). При значному гемолізі може бути інтенсивно забарвлений кал, іноді сеча. У зв'язку з підвищеним виведенням продуктів перетворення білірубіну може збільшуватися печінка, відзначається збільшення селезінки, яка є місцем розпаду еритроцитів. Гематологічно виявляють анемію нормохромного типу з вираженою регенераторной реакцією (ретикулоцитоз, іноді значний — до 8 — 10% і більше), в ряді випадків в периферичної крові з'являються поодинокі нормобластів. Зміна величини, форми і осмотичної резистентності еритроцитів залежить від форми захворювання. У крові відзначається підвищення рівня непрямого білірубіну, в сечі — підвищена кількість уробіліну, в калі — стеркобилина. При дослідженні пунктату кісткового мозку — виражена ерітронормобластная реакція.
Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з дефектом мембрани еритроцитів
Спадково-сімейна микросфероцитарная анемія Маньківського — Шоффара, як правило, спостерігається у декількох членів сім'ї. Тип успадкування — аутосомно-домінантний. Вірогідність захворювання у потомства — 50%. В основі захворювання лежить втрата еритроцитами ліпідів, в результаті чого поверхня мембрани скорочується. Еритроцити набувають форми мікросфероцітов (діаметр еритроцитів зменшується до 5 — 6 мкм, в нормі 7 — 7,5 мкм, тривалість життя їх значно скорочується і настає швидкий гемоліз.
Захворювання протікає у вигляді важких гемолітичних кризів, іноді гемоліз може бути постійним або хвилеподібним, кілька прискореним. Зовнішній вигляд хворих іноді типовий для спадкових захворювань — квадратний череп, деформовані вушні раковини, «готичне» небо, косоокість, порушення зубного ряду, додаткові пальці і ін. При цій формі анемії спостерігається значне збільшення селезінки. При дослідженні крові відзначається зменшення кількості еритроцитів, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів.
Кількість непрямого білірубіну підвищений і становить 26 — 43 мкмоль / л при легких і 85 — 171 мкмоль / л при важких формах.
Спадковий овалоцитоз — гемолітична анемія середнього тяжкості, що протікає без гемолитических кризів (у дітей перших місяців життя можуть бути гемолітичний криз), з помірною блідістю і пожовтінням шкіри та слизових оболонок. У ряді випадків встановлюється сімейний характер захворювання. При гематологічному дослідженні — 80 — 90% овалоцітов (еритроцитів овальної форми), помірна анемія (3,5 — 3,8 Т / л еритроцитів) при гарній регенераторной здатності кісткового мозку (ретикулоцитів до 5% і більше).
Спадковий стоматоцитоз — рідкісна форма морфологічної незрілості еритроцитів. Клінічно захворювання протікає у вигляді помірної анемії, в подальшому визначається жовтяниця і спленомегалія. Осмотична резистентність еритроцитів підвищена.
Дитячий пікноцітоз , мабуть, не спадкова, а минуща неповноцінність еритроцитів у дітей перших місяців життя, що зумовлює їх підвищене руйнування. Пікноціти — еритроцити з нерівними краями (численні гострі відгалуження). Клінічно захворювання проявляється при кількості пікноцітов 40 — 50% і більше. Захворювання зазвичай виникає в перші тижні життя.
Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням активності ферментів еритроцитів
В основі процесу лежить порушення різних ферментних систем еритроцита — глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД), піруваткінази, глютатіон- залежних ферментів. Захворювання часто носить сімейний характер з домінантним шляхом передачі ознаки. Іноді сімейний характер не встановлюється. Гемоліз проходить по типу хронічного, без виражених гемолитических кризів. При дефіциті Г-6-ФД гемоліз може вперше виникнуть у дітей під впливом інтеркурентних захворювань і після прийому лікарських засобів (сульфаніламіди, саліцилати, нітрофурани). Відзначається блідість, жовтушність шкіри і слизових оболонок, «анемічний» шум над областю серця, помірно виражена гепатоспленомегалія. При дослідженні крові — зменшення кількості еритроцитів, високий ретикулоцитоз, підвищення рівня непрямого білірубіну.
мікросфероцітозе немає, еритроцити нормальної величини і форми або трохи змінені (типу макроцитів круглої або кілька овальної форми). Осмотична резистентність еритроцитів нормальна.
Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням структури або синтезу гемоглобіну
Білкова частина гемоглобіну — глобин має складну будову і включає 574 амінокислоти. В даний час відомо близько 50 варіантів гемоглобіну в залежності від його фізико-хімічних властивостей і амінокислотного складу. У нормальних умовах з 6 — 8-місячного віку гемоглобін складається з трьох фракцій: НВА (adultus — дорослий) становить основну частину, HBF (foetus — плід) — 0,1 — 0,2%, НВА, — 2 — 2,5 %. При народженні більшу частину становить HBF — 70 — 90%. Решта видів гемоглобіну є патологічними.
Під впливом ряду факторів зовнішнього середовища, закріплених спадково, може змінитися амінокислотний складу гемоглобіну. При цьому виникають патологічні різновиди гемоглобіну — гемоглобін С, D, Е, G, Н, К, L, М, О, S і ін. В даний час детально вивчені симптомокомплекс, пов'язані з наявністю нормального, але характерного для плода HBF, а також захворювання, пов'язані з HBS, HBC, HBE, HBD І поєднанням різних патологічних форм гемоглобіну. Треба відзначити, що гемоглобінопатія широко поширена в ряді місцевостей земної кулі, особливо в Африці, на узбережжі Середземного моря, а також в тропічних областях Південно-Східної Азії і серед певних груп населення в Північній і Центральній Америці.
Талассемия (вроджений лептоцітоз, мішеневідноклеточная анемія, середземноморська анемія, анемія Кулі). Захворювання вперше описано Cooley і Lee в 1925 р у населення приморських районів Середземного моря, від чого і отримало свою назву (від грец. Thalassa — море). В основі процесу лежить підвищений синтез фетального гемоглобіну в кількостях, не властивих організму дитини старше року і дорослого (до 80 — 90%). Талассемия є спадковим порушенням утворення гемоглобіну.
Клінічно захворювання характеризується важким прогресуючим при великій таласемії або більш легким при малій таласемії гемолизом, з розвитком анемії, гепатоспленомегалии. Виражена картина захворювання розвивається у віці 2 — 8 років. Часто спостерігаються аномалії розвитку. При гематологічному дослідженні — типові мішеневідноклеточние еритроцити.
Серповидноклеточная анемія (дрепаноцітоз) відноситься до захворювань, при яких замість нормального НВА синтезується патологічний HBS, що відрізняється від НВА тим, що молекула глутамінової кислоти у Глобиному заміщена молекулою валина. В результаті змінюється електричний заряд гемоглобіну, що визначає його колоїдний стан, можливості зміни форм, склеювання і гемолізу еритроцитів. Ці властивості найяскравіше проявляються в умовах гіпоксії. Специфічною особливістю цього захворювання є утворення серповидної форми еритроцитів при зниженні напруги (парціального тиску) кисню в навколишньому середовищі, що і призводить до гемолізу.
Перебіг захворювання — з частими гемолітичними кризами. Характерні симптоми: жовтяниця, спленомегалія, уповільнене фізичний розвиток.
Придбана гемолітична анемія імунного генезу
Іноді може спостерігатися при дифузних хворобах сполучної тканини, найчастіше при системний червоний вовчак (аутоімунна форма). У періоді новонародженості виникає ізоімунна гемолітична анемія в зв'язку з Rh-конфліктом або несумісністю крові матері і плоду по основних групах системи АВО.
Діагноз встановлюють на підставі клінічних даних, лабораторних досліджень, а також вивчення сімейного анамнезу.
Лікування. При гемолитическом кризі призначають внутрішньовенне введення рідини (5% розчин глюкози, розчин Рпнгера), плазми крові, вітамінів, за показаннями стероїдні гормони, антибіотики. Показані препарати, що сприятливо впливають на вуглеводний (кокарбоксилаза, АТФ, тіамін) і білковий (анаболічні гормони та ін.) Обмін.
При мікросфероцітозе високоефективним заходом є спленектомія. Показання: наявність постійної або у вигляді кризів анемії, значна гіпербілірубінемія, відставання в розвитку.
Гемотрансфузії проводяться лише за життєвими показаннями в період важких кризів, при глибокій анемії. Стероїдна терапія рекомендується при розвитку апластических кризів. Прогноз сприятливий. Спадкові форми, пов'язані з аномалією еритроцитів, спеціального лікування не вимагають.
При таласемії доцільно призначення фолієвої кислоти, необхідної кістковому мозку у великій кількості в зв'язку з неефективним еритропоезу. Застосування гемотрансфузій дає тимчасовий ефект. Рекомендовано застосування десферала.
При серповидноклеточной анемії в період кризи хворого необхідно помістити в тепле приміщення, так як при низькій температурі ступінь серповидноклеточности збільшується. Рекомендовано застосування засобів, спрямованих на профілактику тромбоутворення (магнію сульфат, ацетилсаліцилова кислота).