У разі передлежанняплаценти плацентарна тканина частково або повністю прикриває область внутрішнього зіву шийки матки. Маткова кровотеча при передлежанні плаценти виникає внаслідок порушення цілості межворсінчатих просторів. Цьому сприяє збільшення обсягу порожнини матки і зміщення її стопки в нижньому сегменті але відношенню до нерухомої плаценті.
Питання про причини прикріплення плаценти в області нижнього сегмента матки але MOHJOT вважатися остаточно вирішеним. Найбільш часто воно виникає в результаті змін в слизовій оболонці матки, що виникають після перепесенних запальних процесів і значних пошкоджень ендометрія при інструментальному спорожнення матки (аборт, діагностичне вишкрібання), внутріматковому застосуванні песаріїв, які в ряді країн знайшли широке поширення для запобігання від вагітності. У цих жінок через відсутність необхідної реакції з боку децидуальної оболонки матки не створюється умов для прикріплення плідного яйця. Виникає зміщення заплідненого яйця в нижні відділи матки, де ці умови збережені.
За нашими даними, аборти мали місце в минулому у 65,7% вагітних з передлежанням плаценти, що, безсумнівно, вказує на ймовірність такого припущення. Причиною передлежанняплаценти може з'явитися пізніше прояв ферментативних (протеолітичних) процесів в трофобласті до моменту потрапляння заплідненого яйця в порожнину матки, тому воно може зміщуватися в область нижнього сегмента матки і тут прикріплятися. Не виключені й інші причини виникнення даного стану.
Розрізняють чотири види передлежанняплаценти : цептральное (placenta praevia centralis), бокове (placenta praevia lateralis), крайове (placenta praevia marginalis) і шеечную (placenta cervicalis). Встановлення ступеня передлежання знаходиться в прямій залежності від відкриття маткового зіва. При малому відкритті зіва навіть крайове передлежання може бути прийнято за бічне або центральне. Тому питання про вид передлежання може бути остаточно вирішене лише після відкриття маткового зіва не менше ніж на 5-6 см.
Якщо при відкритті зіва на 5 см і більше вся його площа зайнята плацентарної тканиною, має місце placenta praevia centralis, при виявленні плаценти, що займає 2 / з площі зіву, — placenta praevia lateralis, 1/3 поверхні — placenta praevia marginalis.
Вид передлежання до деякої міри може змінюватися в міру збільшення відкриття шийки матки.
Маткові кровотечі часто виникають при так званому низькому прикріпленні плаценти, коли при повному відкритті шийки край плаценти знаходиться в області кордону між тілом і шийкою, на внутрішній поверхні контракціонного кільця. Точна діагностика цього виду прикріплення плаценти можлива при влагаліщпом дослідженні або після народження плаценти (за місцем розриву плодового міхура).
Частота і можливі причини передлежанняплаценти
Частота передлежанняплаценти коливається в межах 0,01-0,39%.
За останні роки в міських стаціонарах збільшилася кількість породіль з передлежанням плаценти в порівнянні з минулими роками. Це пояснюється не тільки абсолютним збільшенням числа цих випадків, а концентрацією вагітних і породіль з даною патологією в міських стаціонарах.
Тому число породіль з передлежанням плаценти в акушерських стаціонарах сільській місцевості в 10-15 разів менше, ніж в міських акушерських будинках.
З 129 000 породіль у 420 виявлено передлежання плаценти (0,32%), причому центральне передлежання мало місце у 50,9%, бічне -у 14,6%, крайове -у 34,5%, низький — у 0,055%.
Слід зазначити, що в останню цифру увійшли тільки ті випадки, коли низьке прикріплення плаценти супроводжувалося маточним кровотечею.
Аналіз історій пологів у жінок з передлежанням плаценти показує, що лікарі далеко не завжди правильно визначають передлежання плаценти при відкритті шийки матки менш ніж на 5-6 см. Цим можна пояснити, мабуть, більш високий відсоток центрального передлежанняплаценти.
При відкритті шийки матки на 3-4 см бічне передлежання плаценти нерідко приймають за центральне.
Найбільше число жінок, що мали передлежання плаценти, народжували повторно (40,5%) і вперше (27,8%), треті пологи відзначені у 18,2%, четверті і більш — у 13,5%.
Майже у половини всіх жінок з предлежанием плаценти маткова кровотеча з'явилося в терміні до 37 тижнів вагітності. До 21-ї педелі вагітності кровотеча виникло у 3,8%, в 21-28 тижнів-у 18,6%, в 29-35 тижнів — у 20,4%, в 36-40 тижнів — У 57,2%.
Клінічна картина і діагностика передлежанняплаценти
Будь-яке кровотечу під час статевих шляхів в терміни понад 20-25 тижнів вагітності при відсутності морфологічних змін в області піхви і шийки матки повинно розглядатися як наслідок можливого передлежанняплаценти.
При подальшому ретельному спостереженні за вагітною або породіллею може бути уточнена причина кровотечі і застосовані відповідні методи лікування.
Якщо кровотеча з родових шляхів відбувається в пізні терміни вагітності, необхідно ретельно обстежити вагітну в умовах стаціонару.
Інтенсивність і величина крововтрати не завжди визначаються видом передлежанняплаценти. У ряді випадків при центральному передлежанні плаценти мали місце порівняно невеликі крововтрати, в той час як при бічному і крайовому-великі. Однак небезпека виникнення великих крововтрат в порівняно невеликі проміжки часу знаходиться в прямій залежності від виду передлежання.
Кровотеча при передлежанні плаценти завжди пов'язане з парушеніем цілості межворсінчатих синусів, чим більше площа їх руйнування, тим сильніше кровотеча. Крім цього основного чинника, у виникненні кровотечі важливе значення має характер пологової діяльності.
При інтенсивної родової діяльності на інтенсивність кровотечі впливає не тільки збільшення площі порушення цілості межворсінчатих просторів, а й тривалість і сила сутичок. Кожна сильна сутичка ускладнює венозний відтік крові з межворсінчатих просторів внаслідок здавлення венозної мережі, розташованої в м'язі матки, і призводить до посилення кровотечі. Тому блокування родової діяльності, зменшуючи відшарування плаценти, знижує величину крововтрати. Третім фактором, що визначає швидкість кровотечі та величину крововтрати, є характер тромбоутворення (швидкість згортання крові і ступінь щільності утворених тромбів). При зниженні згортання крові навіть невелика відшарування плаценти призводить до значного, а іноді і смертельного кровотечі.
Як правило, у вагітних і породіль кровотеча має хвилеподібний характер, воно то посилюється, то майже полпостью припиняється. Навіть невелике фізичне напруження (акт дефекації, присідання навпочіпки і ін.) Може викликати чергову хвилю кровотечі. Ми спостерігали породіль, у яких сильна кровотеча починалося під час сну, при відсутності суб'єктивних відчуттів родової діяльності. Кровотеча може бути короткочасним і тривалим. Виник під час беремепності, а потім припинилося, воно знову з'являється з настанням родової діяльності, характер його ніколи не можна передбачити. Тривале, навіть невелика кровотеча, величину якого часто важко врахувати, може призводити до розвитку значної анемії.
Діагноз передлежання плаценти можна поставити при відкритті шийки матки, при безпосередній пальпації тканини плаценти, а також за допомогою контрастної вазографии. До початку відкриття шийки матки можна поставити лише гаданий діагноз.
При зовнішньому дослідженні матки на останньому місяці вагітності або в першому періоді пологів, при центральному, а іноді і бічному передлежанні плаценти відзначається високе положення головки, се значна рухливість, нижній полюс голівки нерідко відстоїть від верхнього краю лонного зчленування на 3 -4 см. Слід завжди враховувати, що подібний стан може мати місце і при клінічно вузькому тазі або різних ступенях анатомічного звуження.
Досвідчений акушер нерідко може визначити наявність передлежанняплаценти при пальпації голівки по товщині тканин стінки матки. Однак цей метод відрізняється великою суб'єктивізмом.
Найбільш достовірним методом діагностики є вагінальне дослідження, при якому лікар може точно визначити наявність або відсутність плацентарної тканини, якщо канал шийки матки відкритий більш ніж на 1,5-2 см.
Не слід проводити вагінальне дослідження, коли немає умов для негайного розродження (не підготовлена операційна), так як дая-ге дбайливе дослідження нерідко є причиною значних, а іноді і смертельних кровотеч.
При недоношеній вагітності і відсутності відкриття шийки матки необхідно призначати препарати, що знімають скорочення і знижують тонус матки (пантопон, тропацин, магнію сульфат та ін.). При крововтраті, що перевищує 200-300 мл, показано переливання крові, якщо навіть кровотеча припинилася. Переливання крові є не тільки методом боротьби з можливою аномией, але і шляхом значного підвищення згортання, стимуляції гемопоезу.
Для уточнення діагнозу передлежанняплаценти застосовують додаткові методи дослідження: амніоскопію, цистографию, вазографию і ехографію.
амніоскопіі проводять в положенні вагітної на гінекологічному кріслі. Шийку матки оголюють за допомогою дзеркал. Трубку амніоскопіі вводять в піхву і цервікальний канал при відкритті його на 2-3 см. При відсутності передлежанняплаценти добре видно плодовий міхур, навколоплідні води, а іноді навіть і передлежачої частина плоду. У разі передлежання встановлюється наявність плаценти. При необережному введення тубуса амніоскопіі в шийку матки можна викликати значне кровотеча, тому цей метод дослідження слід застосовувати тільки тоді, коли за клінічними даними діагноз неясний.
Одним з допоміжних методів діагностики передлежанняплаценти є цистографія. Для цього заповнюють сечовий міхур 10% розчином сергозин до появи позивів на сечовипускання, після чого виробляють рентгенографію області таза. У разі передлежанняплаценти значно збільшується щілину між дном сечового міхура і нижнім полюсом головки.
Точним методом діагностики передлежання плаценти при відсутності відкриття шийки матки є метод контрастної вазографии матки.
Сутність контрастною вазографии полягає в наступному.
В стегнову артерію області верхньої третини бадьора вставляють топку голку, через яку вводять полужесткую або жорстку трубку-катетер. Катетер просувають проти струму кропи трохи вище біфуркації аорти. Голку видаляють, а катетер залишають у посудині. Контрастну речовину вводять безпосередньо порід проведенням рентгенографії і після попереднього здавлення стегнових артерій нижче місця введення трубки. Контрастну речовину, поширюючись по артеріях малого таза, потрапляє в достатній концентрації в судини матки. Кількість і діаметр судин області прикріплення плаценти (межворсінчатих просторів) значно відрізняється за величиною тіньового малюнка від інших частою матки, що дає можливість встановити точний діагноз. Після проведення вазографии катетер видаляють. Місце його введення швидко тромбируются і не потрібно накладення судинного шва.
Для ехографії застосовують спеціальні діагностичні ультразвукові прилади, які дають можливість реєструвати силу відбитих сигналів від тканин і рідин, що мають різну щільність. За даними ехограми можна судити про стан плода, передлежанні плаценти і співвідношенні розмірів передлежачої частини і входу в малий таз. Метод ехографії нешкідливий, однак користування приладом і розшифровка ехограм вимагає спеціальних знань і певного досвіду.
Особливе значення для результату вагітності та пологів має точний облік кількості крові, що втрачається, особливо при тривало триваючих невеликих кровотечах. Аналізи крові потрібно робити не рідше 2 разів на тиждень (через 2-3 дні).
При зниженні відсотка гемоглобіну і числа еритроцитів необхідно проводити переливання крові або еритроцитарної маси.
Хронічні крововтрати часто тривалий час не відображаються на показниках гемограми. Однак подальша, навіть невелика крововтрата нерідко призводить до важких гемодинамічним розладам і смертельних наслідків внаслідок зниження адаптаційних реакцій організму, якщо своєчасно не була надана в повному обсязі лікувальна допомога з переливанням достатньої кількості крові. Вагітні з тривалим невеликою кровотечею повинні перебувати під ретельним наглядом.
Ведення і результат пологів при передлежанні плаценти
Вагітні з підозрою на передлежання плаценти повинні знаходитися в акушерському стаціонарі, їх слід направляти в найближчий стаціонар, попередньо сповістивши лікаря цього стаціонару про стан транспортується вагітної або породіллі . Якщо діагноз передлежанняплаценти підтверджується, вагітна повинна бути в стаціонарі до пологів.
Тактика лікарів при почалася родової діяльності і кровотечі, викликаному предлежанием плаценти, залежить від ступеня кровотечі і настала аномізаціі, можливостей стаціонару, в якому знаходиться вагітна або породілля, і кваліфікації лікаря, що веде спостереження за вагітною.
При значній кровотечі у вагітних, які знаходяться в умовах стаціонару сільській місцевості, необхідно прагнути спять або зменшити родову діяльність введенням спазмолітичних препаратів (магнію сульфат, пантопон, но-шпа та ін.) І викликати районного акушера-гінеколога, створивши попередньо відповідні умови для розродження.
Транспортування вагітних або породіль з триваючим кровотечею протипоказана, так як при цьому завжди посилюється кровотеча і погіршується прогноз.
Центральне передлежання плаценти незалежно від інтенсивності кровотечі є абсолютним показанням для кесаревого сечепія, яке повинно бути виконано відразу ж після встановлення діагнозу.
При бічному і крайовому передлежанні плаценти ефективним методом зупинки кровотечі є інструментальне розтин плодового міхура з одночасним посиленням родової діяльності. Вставляння головки у вхід в малий таз призводить до зупинки кровотечі. Якщо вставляння головки не відбулося, кровотеча нерідко посилюється, особливо при грубому проведенні розриву плодового міхура. У цих випадках можна використовувати два методи: а) операцію метрейріз і б) накладення кожноголовних щипців на головку. При наявності ножного або повного сідничного передлежання може бути застосоване обережне виведення ніжки плода з подальшим підвішуванням вантажу.
Метрейріптер підбирають достатнього обсягу (400-500 мл) і вводять всередину амніотичної порожнини у вигляді сигари спеціальним інструментом відразу ж після розкриття плодового міхура, потім заповнюють стерильною рідиною. На нижній кінець трубки метрейрінтера накладають затиск і підвішують через блок вантаж вагою не більше 300-400 г. Після народження метрейрінтера головка плода вставляється в малий таз і притискає плаценту.
При великих крововтратах або наявності центрального передлежанняплаценти розродження слід проводити в умовах села на місці. З районного центру потрібно викликати лікаря-акушера і операційну сестру. Якщо неможливо транспортувати хвору в найближчу лікарню, розродження повинно бути проведено в колгоспному акушерському стаціонарі або акушерсько-фельдшерському пункті.
Шкірно-головні щипці краще накладати під контролем зору. Для цього за допомогою широких піхвових дзеркал оголюють шийку матки і при достатньому відкритті її на видиму оком частина предлежащей головки накладають шкірно-головні щипці. При недостатньому відкритті шийки матки (не більше ніж на 3-5 см) і рухомий голівці її можна фіксувати з боку зовнішніх покривів живота і накладати шкірно-головні щипці під контролем пальця (наосліп).
Після накладення шкірно-головних щипців необхідно перевірити їх розташування на шкірі головки. Вантаж підвішують до щипцам через блок і точно дозують. Максимальна тривалість перебування щипців на голівці не повинна перевищувати 3-4 год, а величина вантажу — 300-500 г.
Накладення чашки вакуум екстрактора навіть малого розміру представляє великі труднощі при рухомий голівці і, як правило, призводить до збільшення відшарування плаценти в момент накладання і значним кровопоторям. Тому даний метод не може бути рекомендований для цих цілей.
Якщо ж після виконання зазначених заходів кровотеча не зупиняється, показано кесарів розтин.
Рідкісній формою предлежания є placenta cervicalis, при розпізнаванні якої необхідно негайно видалити матку. Однак ця патологія зазвичай проявляється в терміни вагітності до 16-20 тижнів.
Ускладнення в пологах при проведенні родоразрешающих операцій
Передлежання плаценти може стати однією з причин повітряної емболії і емболії навколоплідними водами.
Клінічна картина цих станів схожа і описана нами у відповідних главах. Повітря і навколоплідні води можуть потрапляти в значних кількостях в судинне русло матері через межворсінчатое простір або травмовані судини матки.
При проведенні операції кесаревого розтину навколоплідної рідини нерідко проникає в кровоносну систему матері через судини в місці розрізу матки. Після операції у окремих породіль може мати місце гіпо- та атонічні кровотеча, пізніше розпізнавання якого призводить до летального результату. Слід зазначити, що спостереження над вагітними та ведення пологів у разі передлежанняплаценти вимагає великої уваги, досвіду, так як можливе повторне кровотеча. Тому з першого дня надходження такої вагітної або породіллі в акушерський стаціонар повинен бути вироблений індивідуальний план її ведення.
Тільки велика увага лікаря до хворої, його витримка, заснована на правильному аналізі отриманих даних при обстеженні вагітної або породіллі, при повній готовності даної установи до проведення негайного розродження в разі необхідності, дають підставу для розумного ведення вагітності та пологів . Чим менше досвід лікаря і акушерська культура даної установи, тим частіше вдаються при цій патології до кесаревого розтину і тим вище відсоток встановлення не завжди обґрунтованого діагнозу центрального передлежанняплаценти.
Остаточний діагноз передлежанняплаценти уточнюють після народження посліду на підставі його огляду, хоча застосовується метод розродження повинен грунтуватися тими даними, які були отримані при обстеженні породіллі.