Післяпологова інфекція є раневою септическую інфекцію, що відрізняється в силу анатомічної будови статевої сфери і її фізіологічних функцій рядом особливостей.

При сучасні методи профілактики і лікування септичні процеси після пологів порівняно рідко призводять до важких ускладнень і смерті. Однак вони продовжують відігравати важливу роль в якості причин захворювань жіночої статевої сфери, що викликають порушення найважливіших функцій жіночого організму. Крім того, слід зазначити, що в останні роки знову спостерігається деяке збільшення питомої ваги акушерських септичних ускладнень і як причин материнської смертності. Зростанню септичних заболевапій сприяє зміна характеру збудників післяпологового сепсису. Замість стрептокока, який грав головну роль в якості збудника септичній інфекції, на перше місце висувається пепіцілліноустойчівий стафілокок, бактерії групи кишкової налочкі, протей та інші збудники, також стійкі до болишшетву антибіотиків (В. І. Бодяжина, 1961, Г. Н. Вигодчіков, 1969, Goschi, Johnson, Cluff, 1961, і ін.).

Почастішали число мікробних асоціацій, стійких до антибіотиків, явищ суперинфекции, що сприяє більш важкому перебігу процесу. Поряд з придбанням стійкості збудників до антибіотиків негативну роль відіграє дисбактеріоз, пригнічення імунологічних реакцій. Всі ці фактори сприяли також зміни типової клінічної каргіпи післяпологового сепсису, появи стертих форм захворювання.

Іпогда збудником післяпологового захворювання є гонорея, колишня до вагітності або придбана під час неї.

Збудники септичній інфекції вегетируют в організмі жінки і на шкірі, не викликаючи при звичайних умовах захворювання. Проникаючи через ранові вхідні ворота при пологах або абортах в статевий тракт жепщіни, вони за певних умов сприяють розвитку септичного процесу.

Розрізняють інфекцію екзогенну, занесену в статевий тракт ззовні при різних маніпуляціях і втручаннях, і ендогенну, тобто викликану власними мікробами жепщіни. При абортах частіше має місце екзогенна інфекція, при пологах, що проводяться в стаціонарі, важливого значення набуває також і ендогенна інфекція.

Екзогенна інфекція може бути занесена руками медперсоналу і інструментами або руками самої жінки. Вона може бути результатом попадання на ранові поверхні збудників крапельним шляхом — при кашлі, чханні або через повітря при значному забрудненні його. Джерелом екзогенної інфекції буває пізніше (незадовго до пологів) статеві зносини.

Ендогенна інфекція розвивається при попаданні збудників в матку з зовнішніх статевих органів або нижчих відділів піхви. Можливо і мимовільне проникнення мікробів, що становлять флору піхви, в вищерозміщені відділи статевого тракту.

Родовий акт не можна розглядати як абсолютно асептичний процес. Звичайні для піхви мікроби, які є непатогсінимі до пологів, з початком родової діяльності внаслідок зміни біологічного середовища можуть викликати інфекційний процес в піхві, шийці і нижньому сегменті матки. Але зазвичай родової акт закінчується раніше, ніж настають клінічні прояви цієї інфекції. При затяжних пологах, особливо при Рапп відходження навколоплідних вод, з'являються симптоми цієї інфекції. Нерідко підвищується температура, змінюється характер виділень, розвивається картина амніоніта. Озноб, високий лейкоцитоз, який доходить до 20 000 і вище, тимчасова бактеріємія на висоті родового акту свідчать про проникнення збудників в вищележачі родові шляхи. За даними Stevenson (1969), прояви септичній інфекції ще до народження плода відзначені у 66% померлих від пуерперальних сепсису. Однак інфекція в пологах викликає післяпологове захворювання тільки за певних умов, при порушенні опірності організму.

Збудники септичних захворювань можуть потрапляти з мікробних вогнищ, розташованих поблизу статевих органів. У цьому плані мають значення захворювання сечових шляхів, флебіти нижніх кінцівок. Значно рідше спостерігається метастатична інфекція з віддалених вогнищ, наприклад при ангінах.

Істотне значення має мікрофлора порожнини зіву і носа як у самій породіллі, так і у персоналу, який бере пологи. Внесення мікробів в піхві задовго до пологів, завдяки самоочищенню його, має менше значення. 

Етіологія і патогенез післяпологової інфекції

Потрапляння мікробів на поверхню рани статевого тракту ще недостатньо для виникнення септичній інфекції, так як в організмі жінки виробляється цілий ряд захисних пристосувань місцевого і загального характеру, що перешкоджають розвитку інфекції . Крім того, стійкість організму до інфекції може бути підвищена при належній підготовці жінки під час вагітності:

раціональна дієта, санація вогнищ інфекції, насичення організму вітамінами, фізіо-психопрофілактична підготовка вагітної, активна її імунізація стафілококовим анатоксином.

Більшість дослідників розглядає сепсис як загальне інфекційне захворювання, що представляє своєрідну реакцію організму на надходження в кров і тканини патогенних мікробів, їх токсинів, продуктів розпаду бактерій і уражених тканин організму (Л. І. Бубличенко, 1940, А. В. Бартельс, 1948).

Ваяшое значення має характер мікроорганізмів, темп їх розмноження, вірулентність і інші властивості (А. І. Абрикосов, 1963). Важливу роль у розвитку сепсису відіграє порушення бар'єрних функцій організму — пригнічення або ослаблення ретикулоендотеліальної системи.

Можна припустити, що при наявності гнійного вогнища і вихідних пз нього токсинів і бактерій відбувається сепсібілізація організму. При цьому на якомусь етапі її настає такий зсув, який призводить до розвитку сепсису. Однак визнаючи безсумнівну участь алергічних процесів у розвитку сепсису, оцінити їх питома вага в патогенезі цього захворювання в даний час важко (Г. Н. Чистович, 1961). Відомо, що сенсибілізований організм являє собою вкрай нестійкий біологічний комплекс, який виявляє високу чутливість не тільки до алергену, до якого він сенсибилизирован, але і до ряду інших алергенів.

Досягнення сучасної біохімії, електронної мікроскопії, електрофізіології дозволили простежити розвиток процесу воспалепія на клітинному і субклітинному рівнях. Встановлено, що запалення є захисною реакцією цілісного організму, в той же час це місцевий процес, в основі якого лежнт пошкодження клітин.

Анатомічні особливості післяпологової матки, рясна васкуляризація органу під час вагітності є тими сприятливими момептамі, які полегшують поширення мікробів і продуктів їх життєдіяльності за межі матки, малого тазу, викликаючи генералізацію інфекції.

У ряді випадків екстрагенітальна патологія (туберкульоз, діабет, ожиріння) сприяє розвитку септичного процесу. Гострі інфекційні захворювання (тиф, грип, апгіна) збільшують відсоток септичних ускладнень після пологів.

Все чинники, що ослабляють сили жінки, — великі крововтрати, затяжні пологи, великі травми м'яких родових шляхів, негативні емоції (біль, страх, Душенов потрясіння) впливають на частоту розвитку післяпологових ускладнень.

Не слід, однак, недооцінювати значення вірулентності і характеру мікробів при виникненні септичних захворювань, в цих випадках крім загальної реактивності організму і особливостей збудника, має значення характер вхідних воріт і ступінь пошкодження тканин. Так, при великих травмах (розриви матки), навіть якщо збудник маловірулентние і щодо хороша опірність організму, нерідко виникають тяя {елие септичні захворювання. Несприятливий вплив багатодітній родині і залишки плаценти в матці, утруднення відтоку виділень з матки при субінволюції, спазмі внутрішнього зіву матки.

Залежно від тієї чи іншої причини прояву септичній інфекції можуть бути дуже різними — від найлегших місцевих змін до генералізованого сепсису.

Шляхи поширення інфекції

З септичноговогнища інфекція поширюється найчастіше по кровоносних шляхах (гематогенний шлях), рідше-по лімфатичних (лімфогенний шлях) і ще рідше — по каналу шийки матки і труб ( іптраканалікулярний шлях). Може мати місце і комбінований шлях, наприклад гематогенпо-лімфогепний.

Іптраканалікулярное поширення захворювання при післяпологової інфекції спостерігається рідко, зазвичай при гонореї.

Класифікація післяпологових інфекцій

септичних післяпологову інфекцію слід розглядати як єдиний, динамічно розвивається процес, при якому між окремими кліпіческімі формами нот різкого розмежування, і одна форма захворювання може переходити в іншу. Проте існує клінічна класифікація післяпологової інфекції.

Відповідно до класифікації С. В. Сазонова, розрізняють 4 етапи поширення інфекції.

1-й етап — обмежена форма септичній інфекції, вона не поширюється за межі матки. До цієї форми належать післяпологові виразки і післяпологовий ендометрит.

2-й етап. Інфекція, яка є ще генералізованої, виходить вже за межі матки, але обмежується в основному порожниною малого тазу. Сюди відносять метротромбофлебіт, аднексити, пельвеоперітоніти і тромбофлебіт стегнових вен.

3-й етап. На межі між місцевими і загальними септичними процесами стоять запалення очеревини (перитоніт) і прогресуючий тромбофлебіт.

4-й етап. Генералізовані форми загальної септичної інфекції: септицемія і септнкопіемія, бактеріальний шок.

Указанпое розподіл видається схематичним, тим більше що багато класичні форми сепсису зазнали змін як щодо частоти виникнення, так і клінічної картини, різкого розмежування між окремими формами немає . Процес, що почався як місцеве захворювання, наприклад ендометрит, може при ослабленні опірності організму внаслідок крововтрати перейти в септикопиемию. Крім того, треба зважати на можливість бактеріємії, ендотоксінового шоку і при будь-якому місцевому процесі. Місцевий септичний процес завжди слід розглядати як загальне септичне захворювання з певним місцевим проявом на норв етапі. Тому при будь-якому місцевому післяпологовому захворюванні потрібно загальне протівосептіческіе лікування.

У зазначену класифікацію не включені рідко зустрічаються, так звані токсеміческіо захворювання: дифтерія післяпологових ран і правець, а також септичні процеси, викликані збудниками газової гангрени, що відрізняються рядом характерних особливостей.

Клінічні форми післяпологових інфекцій

Захворювання, що не поширюються по за межі матки. Післяпологові виразки виникають в результаті інфікування розривів промежини, тріщин і саден передодня піхви і шийки матки. 

Післяпологові виразки

Післяпологові виразки викликають болі, підвищення температури, почастішання пульсу. Уражені ділянки слизової покриті брудно-сірим нальотом, тканини навколо гіперемійовані, дещо набряклі. При глибоких розривах процес може іноді поширюватися, викликаючи параколишт. Загальний стан породіллі порушується.

При післяпологових виразках необхідно негайно зняти шви, якщо такі є, і застосувати місцеве дезінфікуючий лікування (фурацилін, антибіотики). 

Ендометріт

Ендометрит, або, вірніше, метроендометрит, є найбільш частою формою післяпологових захворювань. Починається ендометрит зазвичай на 2-3-й день після пологів. Процес захоплює ендометрій, залишки децидуальної оболонки, частково миометрий. Матка погано скорочена, чутлива при пальпації, судини її розширені, тканину набрякла. Внутрішня поверхня матки покрита гнійним або дифтеритическим нальотом, виділення з матки рясні, гнійні, іноді з гнильним запахом, містять збудників інфекції. Температура підвищується ступенеобразно, іноді відразу після ознобу, що збігається з посиленим всмоктуванням в кров продуктів розпаду або надходженням збудників, пульс частішає, з'являється головний біль, порушується загальний стан.

Неускладнений ендометрит зазвичай триває не більше 7-8 днів, після чого процес або закапчівается, або інфекція поширюється далі.

При гарній опірності організму може спостерігатися лише незначне підвищення температури, загальний стан не змінюється.

Якщо при такому різко вираженому запальному процесі порушується відтік виділень внаслідок різкого перегину матки наперед або назад або закупорки цервікального каналу кров'яним згустком, виникає так звана лохіомстра. Температура після ознобу відразу піднімається до 39 ° і вище. Матка при цьому велика, округлої форми. Зниження температури супроводжується появою рясних виделепій. Поліпшення відтоку з матки моя {ет бути легко досягнуто іноді простим виправлепіем положенпя матки через черевні покриви або укладанням породіллі на живіт (якщо матка відхилена до заду).

При поширенні інфекції вглиб тканин матки може паблюдаться абсцес її або так званий відшаровується метрит (рідко), при якому внаслідок закупорки судин настає некроз і секвестрація окремих ділянок мнометрія, відшаровується згодом пластами.

Абсцес і гангрена матки

Абсцес і гангрена матки викликають різке погіршення стану породіллі і можуть в силу важкої загальної інтоксикації привести до смерті.

Лікувальні заходи при післяпологовому ендометриті повинні бути спрямовані на увазі можливість поширення інфекції насамперед на підвищення загальної реактивності породіллі, а також повинні включати протівосептіческіе кошти.

Захворювання, які обмежуються порожниною малого тазу. Коли септическая інфекцпя виходить за межі матки (2-й етап), вона дає початок так званим місцевим процесам в малому тазу і веде до утворення запальних пухлин і інфільтратів.

При поширенні інфекції по каналу труби розвивається сальпінгіт , а якщо в запальний процес втягується і яєчник, — аднексит . Септичні сальпінгіти, що виникають після пологів і абортів, на відміну від викликаних гонореєю найчастіше бувають односторонніми. Розрізняють катаральні та гнійні сальпінгіти. При облітерації обох кінців труби остання перетворюється в замкнуте мішок, наповнений серозним ( гідросальпінкс ) або гнійним ( піосал'пінкс ) вмістом.

Клінічно перехід інфекції на труби проявляється болями внизу живота, подальшим підвищенням температури, явищами подразнення очеревини, особливо вираженими при гнійному ураженні труб. При вагінальному дослідженні визначається хвороблива пухлина, що починається від кута матки і розширюється до ампулярному кінця її, при Піосальпінкс вона опускається в заднє заматочпое простір. Запально ізмеленний яєчник зазвичай спаяний з трубою. У важких випадках утворюється гнійник яєчника — піоваріум — важке, тривале захворювання, нерідко викликає амілоїдні переродження нирок. Іноді гнійні пухлини труби і яєчника зливаються — розвивається тубо-оваріальний абсцес.

При переході інфекції із труб на тазову очеревину виникає післяпологовий ексудативний пельвеоперітоніт , при якому явища подразнення очеревини ще більш різко виражені. Пельвеоперітоніт може спостерігатися при поширенні інфекції і по лімфатичних шляхах. Ексудат нагромаджується позаду матки, відтісняючи останню наперед. Він може бути серозним, серозно-фібріпозпим або гнійним. При вагінальному дослідженні спочатку відзначається хворобливість і резистентність заднього зводу, пізніше заднє склепіння представляється випнутих.

Пельвеопернтопнт відрізняється вираженою клінічною картиною. Спостерігаються висока температура, різке почастішання пульсу, нудота, блювота, затримка газів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, тобто клініка мало відрізняється від загального перитоніту. Однак поступово процес завдяки освіті спайок відмежовується, блювота припиняється, відновлюється функція кишечника і починає ясно визначатися випіт внизу живота. Верхня межа його представляється не різко окресленої, так як вона утворюється за рахунок спайок, причому дані, отримані при перкусії, не відповідають пальпаторне дослідження.

Адпексіти і пельвеоперітоніти частіше спостерігаються після абортів.

При поширенні інфекції по лімфатичних шляхах виникає запалення тазової клітковини — параметрит, найчастіше того ділянки її, який знаходиться меяеду листками широкої зв'язки, рідше уражається клітковина крижово-маткових зв'язок, ще рідше — предпузирного клітковина. Слід зазначити, що в останні роки класичний параметрит з утворенням випоту над пупартової зв'язкою спостерігається дуже рідко.

Великі параметрити при подальшому поширенні дають картину запалення всієї клітковини малого таза, утворюючи так звані пельвеоцеллюліти .

При параметритах вхідними воротами інфекції найчастіше служать розриви шийки матки або місце прикріплення плацепти. Параметрити зазвичай розвиваються на 7-8-й день після пологів. При нерізких болях і підвищеній температурі постійного типу збоку від матки, зазвичай з одного боку, пальпується щільний, мало болючий іпфільтрат. Останній розташовується низько у шийки матки, нерухомий, доходить до стінки таза. Випот розсовує листки широкої зв'язки, локалізуючись над пупартової зв'язкою. Верхня його межа різко окреслена. Підвищена температура, якщо випіт НЕ нагнаивается, тримається протягом 1-2 тижнів. У 12-14% всіх хворих температура потім приймає гектический характер, щільний інфільтрат починає розм'якшуватися, випіт — нагноюватися. Якщо гнійник своєчасно не розкритий, гній може поширитися через велику сідничного отвір на стегно, або навпаки, піднятися до області нирок, нарешті, він може розкритися в сечовий міхур або кишечник.

Наведене опис окремих клінічних форм запальних післяпологових захворювань є умовним, так як при ураженні одного відділу малого таза в процес залучаються і сусідні відділи. Так, при довгостроково протікає поспаленіі труб процес переходить на клітковину широкої сііікі, при нагноєнні ексудату в задньому склепінні розплавляється клітковина крижово-маткових зв'язок. Після пологів інфекція нерідко вражає великі вени таза і нижніх кінцівок — возпікает так звана тромбофлебітіческая форма захворювання. 

Поверхневі тромбофлебіти

Поверхневі тромбофлебіти розвиваються при наявності варікозпо розширених підшкірних вен. При невеликому учащении пульсу і субфебрильної температури затромбовані запалена вена промацується під шкірою у вигляді хворобливого щільного шпуру, тканину навколо вени гіперемована. Якщо не відбувається нагпоенія тромбу, через 1-2 тижні процес закінчується.

Тромбофлебіт глибоких вен

Тромбофлебіт глибоких вен діляться на метротромбофлебітом, тромбофлебіти тазових вен і тромбофлебіт глибоких вен стегна.

Якщо при почався ендометриті процес не закінчується через 7-8 днів, температура залишається високою, матка погано скорочується, кров'янисті виділення не припиняються, — можна думати про Метротромбофлебіт. Розпізнавання метротромбофлебітом важко. Дуже характерно почастішання пульсу, що визначається зазвичай раніше всіх інших клінічних симптомів (симптом Малера). При нагпоеніі тромбів виникає картина септикопіємії.

При тромбофлебіті тазових вен спостерігається підвищення температури, значне збільшення частоти пульсу, іноді болі у ребра матки, зрідка блювання внаслідок подразнення очеревини. Затромбовані вени промацуються спочатку у вигляді звивистих шпурів, а пізніше — як хворобливі інфільтрати.

Тромбофлебіт тазових вен часто переходить на стегнову вену, викликаючи новий підйом температури. Для розпадаються тромбофлебіту вен таза характерна невідповідність між високою температурою і визначенням невеликого м'якуватого інфільтрату у тазової стінки.

Тромбофлебіт стегнової вени виникає слідом за тромбозом вен таза. Першим симптомом захворювання є болі по ходу судинного пучка в напрямку від пупартовой зв'язки до області ськарповського трикутника. З інших симптомів характерні хворобливість під коліном при тильному згинанні стопи, поверхневе розширення дрібних вен стегна, набряклість в паховій області, що поширюється донизу. Поступово набряк збільшується, шкіра стає блідою, гладкою, блискучою. Окружність хворого стегна на кілька сантиметрів більше, ніж здорового. Температура шкіри хворий ноги вище, ніж здорової, на 1-2 °. Температура тіла при тромбофлебіті може бути субфебрильною або високою. Характерно невідповідність між температурою і почастішанням пульсу — «сходовий пульс» (симптом Малера).

Тромбофлебіт вен стегна зазвичай виникають до кінця 2-й недолі і спостерігаються в середньому протягом 6-7 тижнів. Зворотний розвиток симптомів відбувається поступово.

Тромбофлебіт можуть ослоншяться інфарктом і емболією легенів.

Захворювання, що поширюються за межі малого таза. До них відносяться загальний розлитої іерітопіт, септицемія, септикопіємії і ін.

Загальний перитоніт

Загальний перитоніт може також виникати вдруге внаслідок перфорації інфікованої матки або розриву труб або яєчників з гнійним вмістом.

Найбільш частими збудниками післяпологових перітопітов бувають стафілокок, кишкова паличка та інші мікроби. Післяпологовий перитоніт починається дуже рано, іноді на 2-3-й день після пологів або аборту. У черевній порожнині утворюється випіт (серозний, серозно-фібринозний або гнійний). Провідні симптоми перитоніту — підвищення температури, різке почастішання пульсу, сильні болі в животі, нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів. Особа змарніле, мова і губи сухі, покриті нальотом, живіт різко роздутий, хворобливий, симптом Щоткіна — Блюмберга позитивний.

Однак треба пам'ятати, що післяпологові перитоніти можуть і не мати різко вираженою клінічною картіпи. Початок захворювання може проявитися тільки різким погіршенням загального стану, почастішанням пульсу, невеликими болями в животі, проносами. При дослідженні крові відзначається різкий лейкоцитоз із зсувом формули вліво і лімфо-еозинопенією. З боку червоної крові зміни не так характерні. Посів крові зазвичай залишається стерильним.

В останні роки серед післяпологових перитонитов перше місце по частоті займають перитоніти після кесаревого розтину, зробленого у породіль, вже інфікованих під час пологів. Наскільки важливу роль серед материнської смертності грає перитоніт після кесарева розтину, показують дані Stevenson (1969). З 91 породіллі, яка померла від сепсису після пологів, 47 загинуло після кесаревого розтину. У більшості випадків операцію проводили при наявності проявів інфекції.

Післяопераційні перитоніти зазвичай проявляються пізніше, коли починають прорізуватися шви на матці і інфіковане вміст матки у великій кількості потрапляє в черевну порожнину.

В умовах застосування антибіотиків захворювання проявляється своєрідно. Для перитоніту після кесаревого розтину властиві численні симптоми: болі в животі, повишепіе температури, інтоксикація, порушення серцево-судинної діяльності, затримка газів і стільця, зміна в крові. Постійним симптомом починається перитоніту є болі в животі.

Спочатку вони тупі і посилюються при рухах, слабкою перистальтиці.

Порушення серцево-судинної діяльності один з важливих симптомів розвивається перитоніту. За частотою пульс випереджає температуру, знижується артеріальний тиск. Характерні також порушення функції шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів, здуття кишечника. Слабо виражені перераховані симптоми іноді є мотивом для утримання від операції, хоча виявляється, що вже має місце розвиток розлитого перитоніту.

Для перитоніту після кесаревого розтину, як і для будь-якого перитоніту, характерні лейкоцитоз, зсув нейтрофілів, збільшена ШОЕ. У випадках розвитку перитоніту після кесаревого розтину не слід відкладати повторну операцію.

Зменшенню ускладнень після операції кесаревого розтину сприяє проведення цієї операції в нижньому матковому сегменті.

Відсоток летальності при використанні консервативної терапії дуже високий. Застосування антибіотиків, раннє оперативне втручання — лапаротомія, безпосереднє введення антибіотиків в черевну порожнину значно покращують прогноз загальних перитонитов. 

Генералізовані форми післяпологової інфекції (септицемія, септикопіємії)

Септицемія починається по-різному — раптово, бурхливо, з швидким залученням в процес паренхіматозних органів, закінчуючись летальним кінцем протягом декількох діб або постепепно, коли кліпіческіо симптоми мало виражені, оаболевапіе закінчується одужанням або смертельними наслідками через багато днів і навіть місяців.

Найбільш постійним симптомом є лихоманка. Через 24-36 год після пологів (операції) температура підвищується до 39-40 ° (слідом за появою ознобу або одночасно з ним). Однак нерідко інфекційний процес протікає при субфебрильної або навіть нормальній температурі. Таке ареактівное перебіг захворювання спостерігається у ослаблених, виснажених осіб, а також при застосуванні антибіотиків.

Досить часто при сепсисі уражається первні система або спостерігаються реакції з боку нервової системи. Це проявляється у вигляді нападів судом, менінгеального синдрому, порушення психіки, появи елементів маревного стану. При метастатичному поражепіі речовини мозку і оболонок розвиваються гнійні менінгіти або енцефаліт. Останні різко погіршують перебіг і прогноз сепсису.

Характерним для сепсису є зміна кольору шкірних покривів: вони різко бліді з ціанотичним або сіруватим відтінком або жовтяничним. Поряд з цим часто з'являються поліморфні висипки (петехиальная, кореподобная). Слизові оболонки сухі, яскраві, або ж, навпаки, бліді, з'являються виразки і тріщини мови.

Дуже рано розвиваються порушення з боку серцево-судинної системи, що проявляється в різкому зниженні артеріального тиску, розвиток тахікардії. Зниження артеріального тиску не завжди пов'язане з наявністю крововтрати під час пологів. Зміни з боку серця в подальшому набувають органічний характер, можливий розвиток септичного ендокардиту. Поразка міокарда спостерігається також досить часто, однак за життя діагностується рідко.

У ряду хворих розвивається набряк легенів, який може служити безпосередньою причиною смерті, поряд з цим ускладненням часто відзначається пневмонія.

Нерідко при сепсисі відзначаються ознаки ураження печінки: збільшуються її розміри, змінюється консистенція, з'являється хворобливість. Прояви порушень функції печінки дуже різноманітні (знижується дезінтоксикаційна функція, білковоутворюючу, виникають коагулонатіі). Часто спостерігається содружественное ураження печінки і нирок, прогноз в цих випадках несприятливий. Розлади з боку шлунково-кишкового тракту рідко виступають на перший план. У їх виникненні важливу роль відіграють зміни вегетативної нервової системи. Може спостерігатися розвиток септичних панкреатитів і виразок шлунка.

Клінічна картина септикопіємії надзвичайно варіабельна і відрізняється хвилеподібним плином: важкий стан хворих через 1-2 тижні змінюється деяким удаваним поліпшенням, після чого воно знову різко погіршується, особливо при появі нового гнійного вогнища.

у деяких хворих захворювання закінчується протягом нетривалого часу. В умовах застосування антибіотиків септикопиемия може приймати затяжний перебіг, з невеликою кількістю метастазів (так звані пролонговані форми).

Септичний процес характеризується вираженими змінами з боку крові. Як правило, спостерігаються анемія, лейкоцитоз, постійний зсув лейкоцитарної формули вліво, анеозінофілія, лімфо і моноцитопения. ШОЕ збільшується до 65-70 мм в 1 ч. Біохімічні дослідження крові вказують на наявність гипопротеинемии, диспротеинемии, збільшення залишкового азоту, сечовини крові і гіперкаліємію.

Однією з особливостей клінічного перебігу септичного процесу є те, що при важкому загальному стані хворих анатомічні зміни з боку статевих органів можуть бути виражені дуже незначно.

Зміна характеру мікробного збудника післяпологового сепсису, а саме почастішання грамнегативної флори з ліпополісахарідопротеіновим комплексом в етіології сепсису, сприяло збільшенню частоти самого грізного ускладнення — ендотоксінового шоку, в основі якого лежить порушення мікроциркуляції. Патогенез ендотоксінового шоку може бути представлений таким чином: дефіцит перфузії тканин призводить до гіпоксії, а потім до пошкодження клітин, виникає цілий ряд змін: накопичення молочної кислоти, звільнення вазоактивних амінів, виділення лізозімов, віутрісосудістое згортання крові. Таким чином, головною причиною шоку слід вважати порушення мікроциркуляції.

Клініка шоку своєрідна і типова: раптово підвищується температура, з'являються озноб, ціаноз шкірних покривів і петехіальні крововиливи на обличчі, тулубі, кінцівках. Артеріальна гіпотонія переходить в шок. Спостерігаються брадикардія, диспное, зміна психіки, втрата свідомості, олігурія або анурія з наростаючою нирковою недостатністю, метаболічний ацидоз. Паралельно порушується функція згортання крові.

ендотоксінового шок в 80-90% випадків закінчується летально. Частота даного ускладнення, по А. П. Мельник (1971), серед померлих від сепсису після аборту становить 10%.

Абсолютно особливий характер мають септичні захворювання, викликані збудниками газової інфекції, найчастіше bacillus perfringens. Газова інфекція спостерігається майже виключно після позалікарняних абортів, розвивається дуже швидко, закінчуючись смертю іноді через кілька годин.

Внаслідок швидко настання під впливом токсинів гемолізу з'являється різко виражена жовтяниця, ціаноз, сеча набуває чорного кольору від випав гемоглобіпа, сироватка крові забарвлюється в коричневий колір. Дуже швидко вражаються печінка, нирки, олігурія змінюється іноді повної анурією, спостерігаються явища геморагічного діатезу. Гній не утворюється. З матки виділяються бульбашки газу. Може спостерігатися мимовільна перфорація матки внаслідок некрозу стінки її. У вмісті матки, сечі можна виявити анаеробний збудник.

Діагностика післяпологових інфекцій

Незважаючи на відмінність клінічної картини при окремих проявах септичній післяпологової інфекції, можна відзначити ряд загальних симптомів, властивих післяпологовому сепсису. До них відносяться: підвищення температури і повторні озноби, ураження нервової системи, а у важких випадках — післяпологові психози. Порушення з боку серцево-судинної системи полягають у появі гіпотонії, тахікардії, легких — у виникненні метастатической пневмонії. Порушення функції нирок проявляється у вигляді олігурії або анурії з усім симптомокомплексом розвивається ниркової недостатності. Анатомічні зміни з боку статевих органів, а також наявність метастазів септичній інфекції дозволяють уточнити діагноз післяпологового сепсису. Бактеріологічне дослідження крові не завжди підтверджує діагпоз сепсису. Це пояснюється короткочасної бактериемией, характерною для стафілококових інфекцій. Крім бактеріологічного дослідження крові необхідно досліджувати вміст порожнини матки, сечу, пупктат черевної або плевральної порожнини. Це сприяє виділенню збудника і забезпечує цілеспрямовану антибактеріальну терапію.

Не тільки стерті, а й нерідко типові прояви післяпологового сепсису не завжди діагностують своєчасно. Це обумовлено, по-видимому, різноманітністю клінічних симптомів, а також значною труднощами розмежування гнійного процесу, умовно прийнятого як «місцевий», від генералізованої інфекції. 

Профілактика післяпологових інфекцій

Профілактика септичній інфекції повинна полягати насамперед у збереженні належної опірності організму вагітної. Необхідно до пологів санувати вогнища інфекції, своєчасно лікувати анемію вагітних. Велике значення має повноцінне білкове харчування.

Важливу роль відіграє правильна організація роботи в акушерських установах: негайна ізоляція породіль з повишепной температурою, суворе дотримання асептики і аптісептікі при проведенні пологів, прибирання пологової кімнати і післяпологових палат, провітрювання, кварцування їх, а також санітарна обробка персоналу, боротьба з крапельної інфекцією, масковий режим, своєчасне обстеження всіх співробітників акушерського та дитячого відділень на носійство патогенної мікрофлори.

Необхідно боротися з крововтратою під час пологів і її наслідками, акушерським травматизмом, раціонально вести третій період пологів, при затримці частин посліду — негайно їх видаляти. При тривалому безводному періоді слід прискорити родовий акт, за наявності розриву — накласти шви на тріщини слизової оболонки піхви і промежини. Показано призначення засобів, що скорочують при поганій інволюції матки.

Якщо пологи затяжні (ригідні шийка матки, вузький таз, неправильне вставлення предлеясащей частини), ознаки інфекції можуть виявлятися вже під час пологів: підвищується температура, частішає пульс, змінюється характер виділень, з'являються певні зрушення з боку крові. Якщо крім підвищення температури немає інших відхилень від нормального перебігу родового акту, пологи слід вести консервативно, застосовуючи всі доступні засоби для якнайшвидшого їх закінчення. Однак вже під час пологів можна застосовувати антибіотики.

Проникнення інфекції в родові шляхи відзначається і в ранньому післяпологовому періоді. Тому принципи асептики і антисептики повинні бути строго дотримані і в післяпологових палатах. Якщо пологи закінчилися застосуванням оперативних методів або мало місце ііфіціровішю родових шляхів, необхідно призначити з метою профілактики антибактеріальну терапію (сульфаніламідні препарати, антибіотики). 

Лікування післяпологових інфекцій

Першою і основною задачею лікуванні септичної інфекції має бути зміцнення опірності організму, мобілізація всіх його захисних сил на боротьбу з інфекцією.

З цієї точки зору важливе значення мають спокій, правильне харчування, належний догляд і загальне медикаментозне лікування. Всі ці заходи відносяться до загальної песпеціфіческой терапії септичній інфекції. Спокій, поряд з сприятливими умовами для хворого органу, є профілактикою подальшого поширення інфекції. Охоронний режим позитивно впливає також на центральну нервову систему.

Постільний режим необхідний і при поверхневих формах післяпологової інфекції. При всіх місцевих процесах в порожнині тазу — аднекситах, параметритах, тазових перитонитах — лікування спочатку однакове: загальний спокій, постільний режим, лід на живіт, болезаспокійливі засоби.

Особливо суворо повинен дотримуватися постільного режиму при загальних перитонитах і тромбофлебіті зважаючи небезпеки емболії, особливо в початкових стадіях процесу, коли немає його відмежування.

При деяких захворюваннях необхідно особливе положення тіла. Так, при тромбофлебіті хвору ногу слід підняти, злегка зігнувши в колінному суглобі, і покласти вільно в шину або на подушку, стопа при цьому повинна бути злегка повернена назовні. При запаленні тазової очеревини для кращого відмежування процесу слід опустити ніжний кінець ліжка. З метою создапія спокою слід усунути або обмежити маніпуляції, які можуть сприяти поширенню інфекції. Так, вагінальне дослідження, якщо немає спеціальних показань, рекомендується робити не раніше ніж на 9-10-й день післяпологового періоду.

Дотримання чистоти тіла оберігає від різних ускладнень. Очищення порожнини рота дезинфікуючим розчином, мови і зубів гліцерином або 3% розчином борної кислоти є профілактикою виникнення паротиту.

Для попередження пролежнів необхідно протирати область крижів, лопаток камфорнимспиртом, ароматним оцтом. При ознобах необхідно призначати серцеві засоби, давати кисень, тепле пиття. Туалет (прибирання) зовнішніх статевих органів слід проводити не рідше 2 разів на день.

Особеппо велике значення має раціональне харчування хворих. При септичній інфекції порушуються всі види обміну, відбувається посилене згоряння вуглеводів і жирів з накопиченням в організмі недоокислених продуктів, підвищується білковий обмін, розвивається ацидоз, спостерігається дефіцит вітамінів.

Їжа повинна бути різноманітною, легко засвоюваній і утримувати при невеликому обсязі ео не менш 2000 кал в депь. Слід таким хворим давати бульйони, мпспио екстракти, цукор до 200 г в день, вершкове масло, вершки, жолткі, варепую рибу, парові м'ясні котлети, сир зі сметаною, лимони (для збудження апетиту можна вживати кільку, ікру, сьомгу). Корисно багато пити у вигляді чаю, лужних вод, морсу, фруктових соків. Треба пам'ятати, що хвору треба годувати, не чекаючи, поки вона сама попросить.

Надзвичайно важливим розділом лікування є бактеріальна терапія, спрямована на боротьбу зі збудниками інфекції. З цією метою призначають антибіотики. Лікар повинен виходити з того, що до більшої їх частини патогенний стафілокок і деякі інші збудники мало або зовсім не чутливі. У процесі лікування може змінюватися чутливість збудника до антибіотиків, тому один і той же препарат можна застосовувати тривалий час (не більше 3-5 днів при відсутності ефекту). Антибіотики треба призначати в максимальних дозах, через рівні проміжки часу з метою створення в крові і тканинах їх рівномірної концентрації. При важкій септичній інфекції, при наявності травми тканин родових шляхів або апеміі показано застосування не менше двох різних, але сумісних антибіотиків або поєднання одного з нрх з сульфаніламідними препаратами. З великого числа антибіотиків до визначення чутливості до них збудника слід вибирати препарати широкого спектру дії, до яких збережена чутливість великого числа патогенних мікробів. До них відносяться: олететріп (тетраолеан), олеморфоціклін, мономіцин, канаміцин, ристомицин і інші. З огляду на можливість сенсибілізації, слід встановити відсутність алергії до антибіотика шляхом внутрішньошкірної проби. Дози антибіотиків повинні бути масивними. Для усунення дисбактеріозу, часто виникає при тривалому застосуванні антибіотиків, призначають пістатін або леворин. Останнім часом для лікування сепсису широко застосовують напівсинтетичні антибіотики.

Особливе значення в комплексі протівосептіческіе терапії набуває контроль за гемодинамічними показниками і раціональної трансфузійної терапією. В першу чергу необхідно проводити відшкодування рідини з метою поліпшення мікроциркуляції і дезінтоксикації організму. Для цього рекомендують внутрішньовенні переливання гемодезу, неокомпепсана, реополіглюкіну, розчинів плазми, альбумппа, протеїну, крові, фізіологічних розчинів кухонної солі, 5-10% розчину глюкози. Трансфузіопная терапія повинна бути строго регламентована по часу протягом доби і проводитися під контролем визначення центрального венозного тиску, який не повинен перевищувати 18 см вод. ст.

При проведенні трансфузии великої кількості рідини необхідно безперервно контролювати стан видільної функції нирок (кількість сечі, що виділяють і «1 ч). При необхідності призначають манітол, еуфілліі, фурасемид, лазикс і інші препарати.

Нейтралізація кислих продуктів обміну повинна проводитися тільки під контролем кислотно-лужної рівноваги кропи. Для відновлення порушеного кислотно-лужного рівновазі показано впутрівенное введення 4-7% розчинів соди, лактат натрію.

У комплексі лікувальних заходів потрібна корекція електролітів, яку також проводять під контролем електролітного складу крові.

Для лікування септичних ускладнень доцільне застосування трасилола або контрікала по 50 000-100 000 од. внутрішньом'язово.

З коштів, що поліпшують функцію серця, показано застосування строфантину, кокарбоксилази, аскорбінової кислоти, глюкози з інсуліном.

При втраті свідомості з метою забезпечення прохідності бронхів показані інтубація і постачання киснем (1 — 3 л в 1 хв).

З огляду на те, що запальний процес супроводжується явищами сенсибілізації, а нерідко патологічна сенсибілізація виникає в процесі лікування, обов'язково призначають десенсибілізуючі препарати (кальцію хлорид, димедрол, піпольфен).

При явищах внутрішньосудинного згортання крові при ендотоксінового шоці і інших станах рекомендують застосування гепарину. При цьому слід пам'ятати про можливість виникнення кровотечі, у зв'язку з чим регулярно досліджують стан системи згортання крові і сечу.

Кортікостероїдниє препарати (кортизон, гідрокортизон) при лікуванні сепсису надають позитивний ефект, особливо в поєднанні з антимікробною терапією. Їх застосування показано при ендотоксінового шоці. При цьому дозу гідрокортизону збільшують до 1000-2000 мг на добу. Крім загальних лікувальних заходів, спрямованих на боротьбу з септичній інфекцією, при будь-якій клінічній формі її необхідно ще й спеціальне місцеве лікування в залежності від характеру процесу.

При післяпологових виразках після зняття швів застосовують місцево гіпертонічний розчин кухонної солі, фурацилін, хлорофиллипт або інші дезинфікуючі засоби, а також опромінення кварцовою лампою.

При лохиометра зазвичай вдається шляхом виправлення становища матки і призначення спазмолітичних (но-шпа, атропін) і скорочують матку засобів (окситоцин, пітуїтрин, метілергометрін і ін.) викликати відтік затрималися виділень. При розвитку таких ускладнень, як параметрит, пельвеоперітоніт, показана медикаментозна консервативна терапія, а з оперативних методів лікування — пункція заднього склепіння (для евакуації гною, введення лікарських речовин).

При Піосальпінкс і піовара робити кольпотомію не слід, необхідна пункція гнійника через заднє склепіння з відсмоктування гною і введенням в порожнину гнійника антибіотиків. Раннє оперативне лікування показано при розвитку розлитих перитонитов. Обсяг оперативного втручання у кожної хворої вирішується індивідуально. При проведенні лапаротомії обов'язково широке дренування черевної порожнини, створення умов для проведення перитонеального діалізу. Потрібно пам'ятати, що хірургічне видалення гнійного вогнища не завжди веде до ліквідації септичного процесу. В силу цього гістеректомія мон «ет бути лише одним з моментів комплексу терапевтичних заходів.

При всіх місцевих гострих процесах в малому тазу застосовують холод на живіт і болезаспокійливі засоби. Поряд з вищевикладеними терапевтичними заходами рекомендують вводити в порожнину матки йодну настоянку (5% розчин по 2-3 мл протягом 5-7 днів).

При більш затяжних запальних процесах, а також при тромбофлебіті тазових органів призначають антикоагулянти на уражену кінцівку, пов'язки або тампони з гепаріповой маззю і димексидом. Введення в практику антибіотиків значно звузило застосування бактеріофагів і лікувальних сироваток, що зберегли своє значення тільки при лікуванні газової інфекції. Однак введення антистафилококкового у-глобулпна АБО плазми є обов'язковою умовою в комплексі лікувальних заходів.

При септикопіємії все утворилися метастатичні вогнища підлягають розтину.

Інструментальне видалення залишків плаценти з порожнини матки допустимо тільки при наявності маткової кровотечі , що загрожує життю хворого. При відсутності кровотечі необхідно проводити консервативну терапію (антибіотики, що скорочують кошти, 5% розчин йодної настоянки по 2-3 мл в порожнину матки).

Хворих з сепсисом для лікування слід направляти в великі міські або обласні стаціонари, в яких може бути забезпечено цілодобове лікарське спостереження і надана висококваліфікована допомога.