Вагітність і діти

Кровотечі при передчасному відділенні нормально прикріпленої плаценти

Однією з причин важких гемодинамічних розладів під час вагітності і пологів може бути внутрішньопорожнинне (внутриматочное) кровотеча при передчасне відшарування нормально прикріпленої плаценти . Виникнення цієї патології, як правило, обумовлено захворюваннями матері або травмою.

Плацента утримується на стінці матки не тільки за рахунок її зв'язків з децидуальної оболонкою, а й внаслідок внутрішньоматкового тиску, хоча останнім поступається за своєю значимістю першого фактору.

Розвиток плода визначається в основному станом маточного кровообігу, яке знаходиться в прямій залежності від будови і функції термінальних відділів спіральних артерій децидуальної-м'язової оболонки матки в області прикріплення плаценти.

У спіральних артеріях можуть виникати самі різноманітні патологічні стани. Безпосередніми результатами патології спіральних артерій є тромби, відкладення фібрину в межворсінчатом простір, білі і червоні інфаркти плаценти і, ймовірно, передчасне се відділення. Існує думка, що є чітко виражена залежність менаду деякими ураженнями спіральних артерій і інтраплацентарнимі порушеннями, з одного боку, і загостренням токсикозів і наявністю гипертоний — з іншого. Виявляються ці патологічні стани зазвичай у другій половині вагітності. Ці дані підтверджуються численними клінічними спостереженнями. Поразка спіральних артерій частіше спостерігається в літньому віці, при есенціальній гіпертонії і порушенні функції внутрішніх органів.

В результаті змін, що відбулися в термінальних відділах судин і септах межворсінчатих просторів, вони стають крихкими, втрачають еластичність, що полегшує розрив їх при відносно невеликих впливах механічних чинників, зміні тиску в маткових судинах або амніотичної порожнини.

Розрив спіральних судин і сент децидуальної оболонки призводить до порушення кровообігу в межворсінчатом просторі і утворенню ретроплацентарної гематоми. Виливається в зруйновані інтервілезні простору кров піддається згортання під впливом тканинного тромбопластину, який звільняється з травмованих тканин децидуальної оболонки і ворсин. Кровообіг в області гематоми може тривати деякий час навіть при повному відділенні плаценти. Відтікає кров з ретроплацентарной гематоми частково або повністю втрачає фібриноген, який випадає у вигляді згустку. Якщо площа відділення плаценти невелика, незабаром після утворення ретроплацентарной гематоми відбувається тромбування маткових судин і значне здавлення ворсин, на місце яких утворюється ложкоподібний вдавлення.

При великому вдавлення плаценти зазвичай спостерігається велика кровотеча в простір між плацентою і стінкою матки. Кровотеча з спіральних судин може відбуватися і в товщу децидуальної і м'язової оболонок, які просочуються кров'ю і піддаються механічній травмі. Плацента зміщується утворилася гематомою в напрямку до центру амніотичної порожнини.

Розрізняють спонтанне і насильницьке відділення плаценти. У першому випадку причиною відділення плаценти є крихкість термінальних відділів маткових судин і децидуальної тканини, у другому — механічні фактори (удари в живіт, зовнішній поворот плода, грубе дослідження, надмірна рухливість плода, коротка пуповина, пізній розрив плодового міхура і ін.).

Ступінь кровотечі не завжди визначається величиною поверхні відділення плаценти, хоча така залежність існує. Ми неодноразово спостерігали при повному відділенні плаценти скупчення крові, що не перевищує 400-600 мл. При триваючій кровотечі втрата крові може привести до смертельного результату. Слід також враховувати часте поєднання повної відшарування плаценти з шоком, що в значній мірі погіршує стан хворих.

При значному відділенні поверхні плаценти кров, нагромаджується в ретроплацентарной гематоми, може відокремлювати оболонки від Степко матки, що проявляється зовнішнім кровотечею. Значне скупчення крові призводить до різкого розтягування стінки матки і навіть розриву серозної і частково м'язової оболонок. В області ретроплацентарной гематоми стінка матки, просочена кров'ю, втрачає тонус і скоротливу здатність внаслідок механічного пошкодження м'яза і судин. Просочування м'язи матки кров'ю може бути дифузним, а не тільки в області, що відокремилася плаценти. В цьому випадку знижується або повністю втрачається тонус, скорочувальна здатність і нерідко збудливість, настає гіпотонія або атонія матки. Просочування кров'ю м'язи матки приводить до порушення в ній кровообігу і метаболізму, продукти якого надають загальну токсичну вплив на організм породіллі і порушують згортання крові. Дифузно просочена кровьб матка отримала назву «матки Кувелера» — по імені французького лікаря, який в 1912 р описав два випадки таких геморрагий.

Кровотечі, які спостерігаються при дифузному просяканні матки, виникають в результаті порушення моторної функції матки (атопия або гіпотонія) або згортання крові. Нерідко можуть мати місце поєднання цих станів.

М'яз матки просочується кров'ю внаслідок значного тиску в ретроплацентарной гематоми, а також розриву капілярів маткових судин. Вона має фіолетове забарвлення, її тканину в'яла, тендітна, майже повністю не реагує на механічні, термічні і фармакологічні впливу. Порушення моторної функції є наслідком пошкодження нервово-м'язового апарату матки при просочуванні її кров'ю і плазмою і виникають слідом за цим порушень метаболізму.

Згортання крові при передчасне відшарування плаценти порушується в результаті: а) відкладення фібрину в ретроплацентарной гематоми і б) надходження з пошкодженої матки в кров'яне русло тромбопластіпа, а також активаторів фібринолітичної системи крові.

Незабаром після відшарування плаценти кровообіг в області ретроплацентарной гематоми ще протягом деякого часу зберігається. Утворений на поверхні плаценти згусток крові як би адсорбує фібриноген крові, що циркулює в гематомі. Кров надходить в материнський організм через вени матки, збіднена або позбавлена ​​фібриногену. Збереження тривалий час кровообігу в області гематоми призводить до гіпо- або афібріногенеміі і подальшого кровотечі. Може мати місце поєднання цих двох станів — порушення моторної функції матки і снія «епія згортання крові, якщо до цього часу відбулося народження плода. 

Клініка передчасного відшарування плаценти

Клініка передчасного відшарування плаценти залежить від площі відшарування плаценти і ступеня кровотечі (величини ретроплацентарной гематоми і зовнішньої кровотечі). Повний відділення плаценти спостерігається порівняно рідко і ще рідше є причиною смертей. З 450 випадків смерті породіль від маткових кровотеч, за даними акушерських стаціонарів за останні роки, було 7 випадків передчасної відшарування нормально прикріпленої плаценти. Всі хворі загинули під час операції кесаревого розтину або незабаром після нього внаслідок декомпенсованих крововтрат до операції і триваючого кровотечі після операції. Аналіз історій пологів померлих жінок вказує на наявність порушення моторної функції матки після пологів і зниження згортання крові (у 5 жінок), хоча спеціальних досліджень вмісту фібриногену в крові з вени і яка витікає з матки не проводилося.

При відділенні невеликих ділянок плаценти (до 1/3 її площі) стан матері та плоду майже не змінюється. Ретроплацентарна гематома містить порівняно невелику кількість крові, що не позначається на гемодинаміці матері. При відділенні більшої площі плаценти (до 50%) плід може страждати від нестачі кисню і поживних речовин, проте цей стан може компенсуватися як у матері, так і у плода. Кровотеча в область ретроплацентарного простору в цих випадках зазвичай по буває дуже великим і рідко супроводжується зовнішньою кровотечею. Ми також неодноразово спостерігали внутрішньоутробну загибель плода при відділенні 30-50% плаценти, а в інших випадках при аналогічних станах вагітність протікала нормально.

Відділення понад 50% плаценти, як правило, закапчівается внутрішньоутробної загибеллю плоду і більш часто супроводжується картиною наростаючою гострої анемії і больовим синдромом. 

На повне або близьке до повного відділення плаценти вказують наступні ознаки:

1) порушення гемодинаміки, що виникає без видимих ​​для цього причин (відсутність органічних змін з боку серцево судинної системи і видимого кровотечі),

2) внутрішньоутробна загибель плода, нерідко поєднується з порушенням гемодинаміки або попередня йому,

3) болю в матці, в області місця відділення плаценти або по всій її поверхні ,

4) зміна конфігурації матки (нерідко визначається випинання в області відокремиласяплаценти).

Як вже говорилося, зовнішня кровотеча при відділенні плаценти у вагітних і тим більше у породіль не завжди має місце, особливо при вколотив голівці. Ми ніколи не спостерігали великої зовнішньої кровотечі навіть при смертельні випадки.

Ступінь порушення гемодинаміки, як правило, не відповідає обсягу кровопоторі, яка є наслідком поєднання больового шоку, інтоксикації метаболітами травмованої стінки матки і кровопоторі. Тому смертельні випадки при цих станах не можна розглядати виключно з позицій гострих декомпенсованих крововтрат.

Больовий синдром, що виникає при передчасному відшаруванні плаценти, залежить від тиску в ретроплацентарной гематоми і ступеня пошкодження нервово-м'язового апарату матки. Біль спочатку локалізується на місці відокремилася плаценти, а в подальшому поширюється по всій поверхні матки. Вона буває тупий, сильною, наростаючою, постійної. Суб'єктивне відчуття болю і ступінь реакції організму на біль знаходяться в прямій залежності від стану організму вагітної або породіллі і визначаються типологічними особливостями її вищої нервової діяльності, рухливістю рефлекторних захисно-пристосувальних реакцій.

Поєднання важких токсикозів вагітних з передчасним відшаруванням плаценти, а також наявність тривалого періоду від моменту відділення плаценти до спорожнення матки погіршують прогноз.

При наявності описаних вище ознак встановлення діагнозу передчасного відділення плаценти не представляє труднощів.

При частковому відділенні плаценти, коли не страждає плід, зазвичай не можна відзначити будь-яких клінічних проявів цього стану, і діагноз встановлюють після закінчення послідовно періоду при огляді плаценти. 

Лікування передчасного відшарування плаценти

Якщо передчасне відділення плаценти супроводжується картиною наростаючого внутриматочного кровотечі і немає умов для швидкого вагінального розродження, необхідно негайно приступити до операції кесарева сечепія. Після спорожнення матки має бути вирішено питання про її збереження. Поверхня матки, просочена кров'ю, має дифузну або крупновогнищеву темно-фіолетове забарвлення. Якщо м'яз матки в'яла, тендітна, слабо або зовсім не реагує на механічні та фармакологічні чинники, така матка підлягає видаленню методом надпіхвова ампутації. Надпіхвова ампутація також необхідна для попередження надходження в організм метаболітів — активаторів згортання крові — і гіпо-або атонического кровотечі. За останні роки в деяких акушерських стаціонарах республіки накопичено досвід боротьби з кровотечею при атонії матки методом перев'язки маткових і яєчникових судин. При гіпо- та афібріногенеміі цей метод малоефективний і повинен бути замінений надвлагалищной ампутацією матки і швидким введенням в кров необхідної кількості фібріпогепа.

Якщо є умови для вагінального розродження, виробляють вагінальні родоразрешающім операції (акушерські щипці, вакуум-екстрація, витяг за тазовий кінець), при мертвому плоді — плодоразрушающие операції.

Передчасне відшарування нормально прикріпленої плаценти є грізним ускладненням вагітності і пологів, проте своєчасне лікування цієї патології та її наслідків (атонія матки, афібриногенемія, шок) дає можливість врятувати життя матері, а іноді і плоду. 

Профілактика передчасного відшарування плаценти

Профілактика передчасного відділення плаценти повинна включати раннє виявлення і своєчасне лікування токсикозів другої половини вагітності, гіпертонічної хвороби та деяких форм внутрішньої патології вагітних, які найбільш часто є причиною виникнення цього стану (хвороби нирок, печінки, органічні ураження серця та ін.), а також попередження травм матки (удари в живіт, необережний зовнішній поворот плода і ін.). 

Новини по темі:

На сьогоднішній день в світі існує проблема донорських органів. З тих пір, як стали можливі пересадки різних органів і їх заміна штучними апаратами, було врятовано чимало життів, проте ще більше все ж було втрачено через відсутність донорів або ж недостатньо швидкої пересадки, в результаті якої орган гине


Похожие статьи

Додати коментар

Кнопка «Наверх»
Закрыть