Класифікація
Структурно анатомічно вузький таз не завжди є також і функціонально, клінічно вузьким, тобто не відповідає за своїми розмірами величиною даного об'єкту пологів. В окремих випадках таз буде «вузьким» для великого плоду з великою, щільною голівкою, але нормальним для плода з невеликою, добре налаштовується головкою. В інших випадках таз обкопується достатнім за своїми розмірами у первісток жінки і недостатнім при третє-четверте пологах у тій же жінки, так як зазвичай при повторних пологах величина плоду, його головки буває більше.
Ось чому в клінічному акушерстві НЕ повинен вживатися термін «вузький таз», а необхідно говорити про анатомічно, структурно вузькому або, інакше, звуженому тазі і про функціонально, клінічно вузькому тазі.
Форми вузького таза різноманітні і численні.
Нпіболео повну класифікацію вузького таза приходить Л. Я. Красовський.
I. Равпомерносуженний таз: а) общеравномерносуженний таз, б) таз карлиць, в) дитячий таз.
II. Неравномерносуженний газ.
1. Плоский таз: а) простий, б) рахітіческій, в) люксаціонний (при двосторонньому вивиху стегна), г) общесуженного.
2. Косий таз: а) анкілотіческій , б) коксалгіческій, в) сколіозорахітіческій, г) кіфосколіозорахітнческій, д) таз з одностороннім вивихом стегна.
3. поперечносуженного таз: а) анкілотіческій, б) кіфотичних, в) спонділолістіческій, г) воронкоподібний.
4. Спав таз: а) остеомалятіческій, б) рахітіческій.
5. Розщеплений, або відкритий спереду таз.
6. Остистий таз.
7. Таз з новоутворенням.
8. Таз закритий.
Наведена класифікація представляє в даний час лише теоретичний інтерес, так як багато хто з перерахованих в ній форм вузького таза зустрічаються в умовах нашої країни вкрай рідко, а деякі незнайомі навіть старим досвідченим акушерам. Пояснюється це тим, що в нашій країні широка система охорони здоров'я дітей, умови харчування і побуту, фізкультура, спорт, сприятливі умови праці матерів, успішна боротьба з дитячими інфекціями, рахіт сприяли майже повного зникнення багатьох з тих причин, які, діючи на організм дівчинки з моменту її народження (а вірніше, ще до народження), створювали передумови до патологічного розвитку жіночого таза.
В даний час вузький таз зустрічається у 5,8-6,3% всіх вагітних жінок (В. А. Покровський, 1964). Серед цієї невеликої кількості аномалій жіночого таза більш часто спостерігаються і тому мають практичне значення в основному такі деякі форми: А. общеравномерносуженного таз. Б. Плоский таз: 1) простий, 2) плоскорахитический. В. общесуженного плоский таз.
За даними світової літератури, найчастіше буває плоский таз (50,8-62% до загальної кількості вузьких тазів), на другому місце по частоті — общесуженного таз (38-49,2 %).
Вузьким називається такий таз, в якому зовнішня кон'югата дорівнює або менше 18 см.
Правильніше і точніше визначати ступінь звуження таза за величиною істинної кон'югати, вимір якої у всіх без винятку вагітних обов'язково.
Слід розрізняти 4 ступеня звуження таза.
При I степепі звуження таза в переважній більшості випадків пологи закінчуються мимовільно і протягом їх мало відрізняється від такого при нормальному тазі. При II ступеня мимовільні пологи можливі, але все ж не є правилом. При III ступеня плід через природні родові шляхи живим народитися не може: його витягають тільки після краніотомії. IV ступінь звуження таза — абсолютне показання до кесаревого розтину, так як плід, навіть зменшений в розмірах оперативним шляхом, через природні родові шляхи витягнутий бути не може.
Частота окремих ступенів звуження таза, по В. А. Покровському, становить: I — 78%, II — 21,2%, III — 0,8%, звуження IV степепі автор не спостерігав жодного разу.
Діагностика вузького таза
Діагностика вузького таза зазвичай не представляє труднощів. Уже при уважному зовнішньому огляді вагітної нерідко у лікаря возпікает думку про наявність вузького тазу: загальний фізичний недорозвинення, малий зріст (мепипе 150 см), різкий лордоз, ознаки перенесеного в дитинстві рахіту (квадратний череп, куряча груди, саблевідноізогнутие гомілки та ін.). Сколіоз, кіфоз, вкорочення однієї з ніг, анкілози, вивихи тазостегнових суглобів завжди сигналізують про наявність тих чи інших деформацій тазу. Вельми цінні дані отримує лікар при уважному огляді та вимірюванні сантиметровою стрічкою ромба Міхаеліса. У добре складених жінок з нормальним тазом ромб має форму майже правильного квадрата, поставленого на один з кутів (А. Ю. Лур'є). При общеравномерносуженном тазі поперечний розмір ромба зменшений на 1-1,5 см, тобто дорівнює 8-7,5 см (замість 9 см), поздовжній (вертикальний) розмір дещо збільшений в порівнянні з нормою — 11 см. Верхній і нижній кути ромба наближаються до гострих, а бічні — до тупим. Інакше кажучи, ромб по вертикалі кілька сплюснут. При плоскому тазі, навпаки, поздовжній розмір ромба зменшений на 3-4 см, в той час як поперечний залишається незміненим. Іноді верхня половина ромба настільки сплющується по горизонталі, що верхній його кут зникає, і ромб перетворюється в трикутник з вершиною, зверненої донизу.
Несиметрична форма ромба зазвичай свідчить про косому тазі.
При підозрі на вузький таз все його розміри необхідно вимірювати особливо ретельно і притому повторно: в процесі вагітності і на початку першого періоду пологів. Справа в тому, що порожнина таза протягом вагітності песколько збільшується, очевидно, під впливом гормональних впливів: справжня кон'югату подовжується на 0,5 см. Крім того, під час вагітності ще не можна судити про величину голівки плоду до моменту пологів та про його відповідність розмірам тазу.
При підозрі на наявність вузького тазу поряд про звичайним вимірюванням зовнішніх розмірів його визначають і зіставляють між собою наступні показники.
1. Коло таза. Вимірюється вона на рівні верхнього кута ромба Міхаеліса, гребінців клубових кісток і верхнього краю симфізу. У нормі окружність таза дорівнює 85 см. Якщо її величина наближається до 75 см, це свідчить про значне звуження таза.
2. Бічні кон'югати (права і ліва). Вимірювання виробляють тазомером між передньою і задньою остю клубової кістки з кожного боку, в нормі розміри бічних кон'югат рівні 14,5-15 см. Скорочення їх до 13 см свідчить про значне звуженні таза.
3. Косі розміри тазу — відстань по тазомера від передневерхней ості клубової кістки одного боку до задньо-верхньої ості іншого. Кожен косою розмір нормального таза дорівнює 22,5 см. Симетричне зменшення цих розмірів спостерігається при общеравномерносуженном тазі. Різниця правого і лівого косих розмірів свідчить про асиметрію тазу.
4. Висота лонного зчленування. Її визначають, захопивши великим і вказівним пальцями верхній і нижній краї лонного зчленування (А. Ю. Лур'є). Відстань між пальцями вимірюють тазомером (в нормо воно дорівнює 4-5 см). Чим вище лонное зчленування, тим менше справжня коп'югата. При високому лонном зчленуванні від розміру істинної кон'югати потрібно відняти 0,5 см. Таким чином, якщо в нормо справжня кон'югату менше діагональної в середньому на 1,5 см, то в плоскому тазі вона менше на 2 см. Діагональну кон'югату вимірюють при першому ж піхвовомудослідженні породіллі. Підозра на вузький таз саме але собі є показанням до негайного вагінального дослідження з обов'язковим вимірюванням діагональної кон'югати. Одночасно з вимірюванням кон'югати досліджують пальцями все стопки таза, щоб отримати уявлення про будову, формі і ємності таза.
5. Про товщину кісток породіллі (отже, і про товщину кісток таза) дає уявлення індекс Соловйова — величина окружності зап'ястя породіллі, виміряна сантиметровою стрічкою пиши шиловидного відростка. В нормо індекс Соловйова дорівнює 14,5-15 см. Якщо товщина зап'ястя менше, значить кістки жінки, а отже, і кістки тазу тонкі, і ємність порожнини таза при інших рівних умовах буде більшою. При товщині зап'ястя 16 см і більше ємність таза при тих же зовнішніх його розмірах буде меншою за рахунок товщини кісток.
6. Має також значення кут нахилу тазу , який визначається спеціальним тазомером: чим більше кут нахилу тазу (в середньому він дорівнює 60 °), тим більше справжня кон'югату, що при вузькому і особливо при плоскому тазі служить сприятливим показником.
7. Про величину голівки плоду можна приблизно судити по довжині плода і діаметру головки, що вимірюється за допомогою тазомера через всю товщу стінки живота, що дуже неточно, а у випадках надмірно товстою, напруженою черевної стінки неможливо.
Тому велике практичне значення набувають наступні два методи визначення співвідношення між голівкою плода і тазом матері.
Ознака Вастена. Лікар, стоячи збоку від породіллі, кладе на її лобок долоню, випрямивши пальці, а потім пересуває кисть ковзаючим рухом догори на предлежащую головку.
В цьому випадку:
1. Ребро долоні руки акушера при просуванні догори наштовхується як би на піднесеність, яка виступає над верхнім краєм симфізу. Це — головка плоду, вона притиснута до симфизу і не вставляється, так як її розміри не відповідають розмірам тазу. Тому вона вистоїть, як би нависає над симфізом. Такий стан позначається як «ВАСТ позитивний».
2. Ребро кисті при просуванні догори як би зіскакує з верхнього краю симфізу на головку плоду, так як головка вільно вставляється у вхід таза і її поверхня розташовується нижче поверхні симфізу, в подібному випадку говорять: «ВАСТ негативний», що свідчить про відсутність будь-якого було невідповідності між розмірами голівки плоду і входу в таз матері.
3. Ребро кисті руки безперешкодно пересувається з симфізу догори, на головку плоду, залишаючись в одній площині, тому що поверхня симфізу і головка плоду, щільно притиснута до входу в таз (але ще не встаючи), знаходиться також в одній площині. Таке поло {ення називають «ВАСТ врівень». Воно свідчить про наявність в даний момент деякого незначного невідповідності між тазом і голівкою, яке, як правило, долається при розвитку хорошою родової діяльності і вираженої конфігурації голівки плоду. Є підстави розраховувати, що головка пройде вхід звуженого таза.
Ознака Вастена — один з дуже важливих критеріїв оцінки функціональної недостатності таза. Однак про його характер можна судити тільки при фіксованій голівці плода.
Для більшої переконливості результатів, отриманих за допомогою прийому Вастепа, застосовують прийом Цапгемейстера. У стоячому положенні породіллі визначають тазомером зовнішню кон'югату тазу, запам'ятавши отриману цифру і не зрушуючи гудзики задньої бранши тазомера, гудзик передній бранши пересувають з верхнього краю симфізу на найбільш видатну точку предлежащей голівки плоду. Якщо отримана цифра менше величини зовнішньої кон'югати, прогноз хороший, якщо більше, — прогноз поганий, якщо цифри однакові, — прогноз невизначений: все буде залежати від характеру пологової діяльності та конфігурації голівки.
Повторюємо: при вузькому тазі в процесі пологів повторне вагінальне дослідження обов'язково. При цьому визначають співвідношення голівки плоду з входом в таз, асінклітізм і його види, ступінь конфігурації голівки, стан і місцезнаходження джерелець, вставляння головки, наявність і місце розташування родової пухлини, особливості таза (визначення істинної кон'югати, ступінь рухливості куприка, наявність екзостозів, характеру Промонторі , ємності і форми крижової впадіпи). Без знання всіх цих даних правильне ведення пологів неможливо.
При I і II ступенях звуження таза пологи через природні родові шляхи в більшості випадків можливі, але за таких умов (по А. Ю. Лур'є):
1) окружність таза становить не менше 75-80 см,
2) бічні кон'югати — не менше 14 см,
3) індекс Соловйова — не більше 14 см,
4) прямий і поперечний розміри виходу таза — не менше 10 см,
5) висота лона — не більше 5 см,
6 ) кут нахилу тазу наближається до 60 °,
7) прямий розмір голівки (по паружному визначенням тазомером) — не більше 10-11 см,
8) «ВАСТ негативний» або «врівень» ,
9) «Цангемейстера позитивний» на користь зовнішньої кон'югати.
До цього необхідно додати ретельно проаналізовані дані про величину плоду, ступеня конфігурації і характер вставляння головки, силі, тривалості, регулярності і продуктивності родових схваток, стані околоплодного міхура, стан внутрішньоутробного плода (часто вислуховуючи серцебиття його або, що краще , — за допомогою фоноелектрокардіографіі), загальний стан породіллі, ступеня її втоми.
Особливості механізму пологів при вузькому тазі
Серед форм вузького таза частіше інших зустрічається общеравномерносуженний і простий плоский тая. По відношенню до всіх форм вузького таза ці дві форми замість становлять від 38,1 до 98,9%. Тому ми зупинимося на покоторому особливості механізму пологів саме при цих двох, що мають найбільше практичне значення, формах вузького таза.
При общесуженного тазі голівка плода встановлюється, як обичпо, в одному з косих розмірів входу в таз в положенні помірного згинання . Відчуваючи великий опір з боку входу, вона під впливом сильних скорочень матки згинається все більше і значно витягується в довжину. Малий джерельце стоїть дуже низько і розташовується близько до провідної осі тазу. Нерідко утворюється великий головний пухлина, яка може симулювати швидке просування голівки.
У таких випадках головний пухлина показується вже в статевої щілини, а підстава черепа і підборіддя визначаються ще над входом в таз.
Згинання і внутрішній поворот голівки в звуженому тазі вимагають значного часу і хорошою ритмічної родової діяльності. Надзвичайно виражена конфігурація голівки призводить іноді до того, що вона при народженні має форму, схожу з огірком. При общесуженного тазі лонная дуга наближається за формою до гострого кута, внаслідок чого головка плода відхиляється кзади. Це ще більше затягує пологи і обумовлює великі розриви промежини і задньої стінки піхви. Проте при общеравномерносуженном тазі в 80-90% пологи відбуваються мимовільно, без оперативних втручань.
При плоскому тазі механізм пологів більш складний і характеризується трьома особливостями (А. Ю. Лур'є).
1. Довгий стояння стрілоподібного шва в поперечному розмірі входу в таз. При цьому більш масивна потилична частина голівки, зустрічаючи більший опір кісток таза, вхід якого звужений в поперечному розмірі, затримується, а менш масивна передня частина головки своїм битемпоральной розміром опускається рапипе, внаслідок чого утворюється до деякої степепі розігнути положення її.
2. У зв'язку з вищесказаним велике тім'ячко опускається і наближається до провідної осі тазу, мале джерельце стоїть вище великого і його визначають з працею, а іноді і зовсім не промацують, так як він затримується вище термінальної лінії тазу.
3. Виражений асінклітізм. Спочатку головка опускається в таз сінклітіческое, тобто стрілоподібний шов, що стоїть в поперечному розмірі, займає серединне положення між лоном і мисом. Далі, при невідповідності і хорошою родової діяльності відбувається так зване схиляння головки, тобто поворот її навколо сагітальної осі. При цьому, якщо більше перешкода являє мис (що більш сприятливо), то раніше опускається передня тім'яна кістка, і в такому випадку стрілоподібний шов буде розташовуватися ближче до мису. Таке вставлення голівки називають переднетеменпим, або переднім асінклітізма. Якщо ж більш сильну протидію голівці надає лонное зчленування (що менш сприятливо), то раніше опускається в таз задня томенпая кістка, стріловидний шов розташовується ближче до лона, утворюється заднотоменное вставляння, тобто задній асінклітізм, який вказує на невідповідність між розмірами тазу і головки.
Відповідно до описаним механізмом виробляється характерна конфігурація голівки: на тім'яної кістки, що йде попереду (в залежності від виду асінклітізма), утворюється родова пухлина, «відстає» тім'яна кістка ущільнюється внаслідок протитиску відповідної частини таза (мису або Лопа) і заходить під йде попереду тім'яну кістку — головка як би скошена вбік. На «відстає» тім'яної кістки від тривалого тиску Промонторі може іноді утворитися глибоке вдавлення, в результаті чого головка ущільнюється в поперечному розмірі і таким чином пристосовується до сплощення в поперечному розмірі тазу, тобто до скороченим прямим розміром.
Надалі ніяких перешкод для народження голівки зазвичай не буває. Однак при сильно виражених ступенях заднього асінклітізма іноді створюється дуже небезпечне становище як для плода, так і для матері. У цих випадках поряд з лоном промацують затриману передню тім'яну кістку і відповідне вухо плода. Головка не може пройти через таз, так як, опускаючись, вона направляється кпереди, до лона, і зустрічає тут нездоланну перешкоду. Заднє плече, опускаючись, впирається в мис і ще більше ускладнює просування головки. Настає сильне перерозтягнення задньої півкола нижнього сегмента матки, що при відсутності своєчасної акушерської допомоги може призвести до розриву матки.
Перебіг пологів при вузькому тазі
В останні недолі вагітності у жінки з вузьким тазом нерідко відзначаються відхилення від фізіологічного перебігу вагітності. Так, у первісток буває гострий, а у повторнородящих — відвислий живіт. Ця аномалія в подальшому перешкоджає правильному вставляння голівки плоду і несприятливо впливає на розвиток пологової діяльності.
Часте ускладнення — неправильне положення і передлежання плоду внаслідок невідповідності розмірів голівки і входу в таз — спостерігається приблизно в 4 рази частіше, ніж при нормальних тазах. Зокрема, вузький, особливо плоский таз створить передумови до утворення розгинальних предлежапій.
Наступне відхилення від нормального перебігу пологів — передчасне і раннє відходження навколоплідних вод (в 5 разів частіше, ніж при нормальному тазі), яке іноді супроводжується виділеніе пуповини і дрібних частин плода. Ці ускладнення пояснюються рухливістю голівки плоду протягом тривалого часу, відсутністю «пояса дотику» і внаслідок цього наявністю сполучення між передніми і задніми водами, які надають більший, ніж в нормі, тиск на навколоплідний міхур.
Зважаючи на відсутність плодового міхура немає умов, в нормі що сприяють згладжування і розкриття шийки, тому, незважаючи на сильну родову діяльність, пологи відбуваються повільно і неповноцінно. У зв'язку з цим можуть спостерігатися: а) затяжний перебіг першого періоду пологів, б) загрожує інфекціями, в) виснаження нервової системи породіллі і фізичну втому її, г) вторинна слабкість родової діяльності (приблизно у 1/6 всіх породіль з вузьким тазом, то є в 3-4 рази частіше, ніж у жінок з нормальним тазом), д) різко хворобливі, судомні сутички і тетаническое стан мускулатури матки в результаті надмірного, безперервного подразнення рецепторів матки при давно відійшли водах і безперервно сильнішому стисненні м'яких тканин родового каналу. При таких судомних сутичках розкриття шийки матки не прогресує. Внаслідок тривалого притиснення до кісток тазу незгладжені шийки матки нерідко виникає набряк передньої губи шийки, ущемити між головкою плода і лобковим зчленуванням таза, іноді виникає небезпека розриву матки або відриву її від склепінь, е) асфіксія внутрішньоутробного плода внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу, обумовленого неправильними , судорожними скороченнями і тетанічних станом матки, внутрішньочерепна травма плода, ж) розрив лонного зчленування з пошкодженням сечового міхура, іноді — сімфізіт, з) атонические кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовомуперіодах внаслідок перенапруги і вторинного ослаблення скорочувальної здатності і втрати тонусу матки, виникнення інфекції і розвитку септичного ендометриту, розвитку афібріпогенеміі, і) мертвонароджуваність, складова у жінок з вузьким тазом від 3,88 до 9,5%.
Ведення пологів при вузькому тазі
При веденні пологів у породіль з вузьким тазом слід керуватися рішеннями, прийнятими з цього питання на IX Всесоюзному з'їзді акушерів-гіпекологов. У них вказується, що до кесаревого розтину при вузькому тазі можна вдаватися лише при суворих спеціальних показаннях з боку матері або плода і тільки в тих випадках, коли безумовно виключена можливість мимовільних пологів живим плодом. М. С. Малиновський і переважна більшість вітчизняних акушерів наступним чином формулюють тактику ведення пологів при вузькому тазі: «консервативно вичікувальне або експектатівное ведення пологів».
Однак такий метод аж ніяк не є синонімом «пробних пологів» у первісток з вузьким тазом, коли при повній бездіяльності лікаря пологи тривали по 2-4 діб, і в результаті наступали нерідко такі важкі ускладнення, як сечостатеві свищі, внутрішньоутробна загибель плода внаслідок внутрішньочерепної травми або асфіксії, розрив матки, не кажучи вже про повне виснаження нервової системи породіллі.
Можна вважати правилом, що при I ступеня звуження таза пологи майже завжди, а при II — нерідко закінчуються мимовільно, при III ступеня звуження живого дитини можна витягти тільки при кесаревому розтині, вузький таз IV степепі при будь-яких обставин, незалежно від того, живий плід або мертвий, безумовно вимагає кесаревого розтину.
Все вагітні з вузьким тазом повинні бути незадовго до пологів госпіталізовані. Ретельне вивчення анамнезу, загального та акушерського статусу має бути здійснене, як правило, до відходження вод. З метою максимально тривалого збереження вод, особливо якщо при піхвовому дослідженні виявляється, що навколоплідний міхур напружений або починає випинатися в піхву, слід ввести породіллі кольпейрінтер і заборонити їй вставати.
Для розробки плану найбільш раціонального ведення пологів необхідно враховувати перш всього несприятливі дані акушерського анамнезу, які за інших рівних умов погіршують прогноз пологів для матері і дитини. До них отпосятся:
1) великі діти при минулих пологах,
2) затяжний перебіг попередніх пологів, слабкість родової діяльності, оперативні втручання при ній, ускладнений перебіг післяпологового періоду. При цьому важливо, що благополучні пологи живими дітьми в минулому у жінки з вузьким тазом I-II ступенів не можуть служити гарантією благополучного перебігу та результату справжніх пологів, бо при кожних наступних пологах плід виявляється великих розмірів, а виганяють сили, нервово-м'язові можливості матки з кожними пологами зменшуються,
3) внутрішньочерепна травма новонародженого при попередніх пологах,
4) оперативне розродження в минулому: щипці, вакуум-екстракція, поворот, краніотомія, кесарів розтин у зв'язку з вузьким тазом ,
5) переношування цієї вагітностіхоча б на 1-2 тижні,
6) літній вік первісток (понад 30 років).
Більш сприятливий перебіг пологів при вузькому тазі буває у повторнородящих, так як у них родові шляхи підготовлені попередніми пологами.
У разі відходження навколоплідних вод необхідно негайно провести піхвове дослідження для точного визначення вставляння головки, стану і ступеня відкриття шийки матки, передлежання або випадіння пуповини або дрібних частин плода.
Для кращого вставляння головки при общесуженного тазі породіллю укладають на той бік, куди звернений потилицю плоду, а при плоскому — па протилежний бік. Відвислий живіт потрібно забинтувати двома зшитими по довжині рушниками.
У разі випадання пуповини або ручки їх слід заправити за головку, що зазвичай легко вдається, якщо надати породіллі колепно-ліктьове положення. Після цього потрібно накласти на головку шкірно-головні щипці по Іванову з метою попередження повторного випадання. Якщо випадання дрібних частин не відбулося і родова діяльність розвивається задовільно, пологи ведуть вичікувально, ретельно спостерігаючи за ходом вставляння головки у вхід таза і періодично повторюючи вагінальні дослідження. Таким шляхом при общеравномерносуженном тазі визначають динаміку опущення потилиці, про що судять по опущення і наближенню до провідної осі тазу малого джерельця, посилюється конфігурації голівки і зниження рівня (розташування) в порожнині тазу «пояса дотику» головки. Це — сприятливі фактори, які свідчать про фізіологічному перебігу і успішному розвитку процесу пологів.
При плоскому тазі факторами, що мають таке ж сприятливе значення, є серединна вставляння головки і невелика ступінь її розгинання при помірно вираженому передньому асінклітізме. На противагу цьому значне розгинання головки, внесредінное вставляння головки і виражений задній асінклітізм свідчать про патологічний розвиток механізму пологів, акушер, в разі їх нрогроссірованія, повинен своєчасно вирішити питання про кесарів розтин при відсутності протипоказань до нього (тривалий безводний період, ознаки інфекції, прогресуюча, що не піддається лікуванню внутрішньоутробна асфіксія або уже проведена загибель плода). Сказане особливо відноситься до літніх первородящих, а також до повторнородящая з обтяженим акушерським анамнезом.
Нерідко ускладненням пологів при вузькому тазі є аномалії родової діяльності — слабкість її (первинна, вторинна) або безладний, іноді тетанічних характер сутичок, що супроводжуються сильним болем.
Слабкість родової діяльності слід лікувати за загальними правилами , вибираючи засоби і методи, що діють найбільш фізіологічно і здатні поліпшити стан внутрішньоутробного плода, підвищити його опірність в умовах майже неминучою в подібних випадках гіпоксії і внутрішньочерепної травми.
Якщо виявляється необхідність стимуляції родової діяльності при наявності ще недостатньо згладженої шийки матки і неповному її відкритті, ми вважаємо абсолютно обов'язковим спочатку ввести під шкіру або безпосередньо в товщу передньої губи шийки матки одне з спазмолітичних засобів. Якщо сутички надмірно сильні, безладні, дуже болючі, мають тетанічних характер, необхідно негайно їх відрегулювати, а болю зменшити, застосувавши знеболюючі медикаментозні засоби. Одночасно потрібно вести боротьбу з надмірним емоційним збудженням породіллі, майже завжди супроводжується почуттям занепокоєння, страху. Такий стан породіллі виникає іноді в зв'язку з обмеженням між голівкою плоду і лоном набряку передньої губи шийки матки. Переконавшись в атом шляхом вагінального дослідження і огляду за допомогою дзеркал, акушер без зволікання повинен пальцем заправити за головку ущемити губу, зсунувши її догори. Зазвичай відразу після цієї маніпуляції болі стихають, породілля заспокоюється, сутички стають знову регулярними. Якщо Hie обмеження губи немає або після заправління ущемити губи болю не зменшуються і характер родової діяльності не нормалізується, потрібно застосувати медикаментозну терапію. З цією метою призначають промедол (2 мл 1% розчину), ізопромедол (в тому ж дозуванні), естоцін (в тому ж дозуванні) у комбінації зі спазмолітиками і з атарактіков: андаксин (0,4 г 1-2 рази всередину) або триоксазин (0,3 г). Може виявитися корисним також прийом всередину аміназину (0,025 г) або Етаперазін (0,004 г) 1-2 рази на добу.
Одпако необхідно враховувати наступне: судомні сутички, нестерпні болі, відчуття непереборного страху іноді є провісниками загрозливого розриву матки. Тому застосування зазначених засобів допустимо лише в тих випадках, коли шляхом ретельного дослідження і спостереження встановлено, що така загроза відсутня або ж коли необхідно виграти деякий час, щоб підготувати операційну для негайної тій чи іншій родоразрешающей операції (краніотомія, кесарів розтин).
В особливо важких випадках, коли виявляється необхідність екстреного придушення патологічної родової діяльності в зв'язку з загрозою розриву матки, слід без зволікання ввести породіллі морфін або пантопон і дати досить глибокий ефірний наркоз.
Поряд з усіма зазначеними заходами слід періодично вимірювати температуру, підраховувати пульс, дихання, вимірювати артеріальний тиск, часто вислуховувати серцебиття плода і при можливості знімати його фопокардіограмму. Потрібно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура і звільняти його при необхідності за допомогою м'якого катетера. Слід також уважно оглядати сечу: найменша домішки крові, особливо в поєднанні з підвищенням температури тіла і ознаками розвивається ендометриту, свідчить про початок деструкції м'яких тканин родового каналу з можливим утворенням в подальшому мочеполового свища. При такій ситуації необхідно вирішувати питання про негайне розродження. Однак при тривалому безводному періоді, гарячковому стані породіллі, явищах ендометриту, то ость наявності інфекції, кесарів розтин безумовно протипоказано.
Нерідко в перебіг пологів у породіль з вузьким тазом спостерігаються помилкові потуги при високостоящую ще голівці, що супроводжується сильними болями , різким руховим і психічним збудженням. Такі патологічні скорочення мускулатури матки і черевного преса нічого спільного зі справжніми потугами не мають, небезпечні для матері і плоду і повинні бути негайно припинені за допомогою роз'яснення, переконання, навіювання, медикаментозних засобів: транквілізаторів, седатнвних, протисудомних або, в крайньому випадку, застосуванням ефірного наркозу.
При фізичному стомленні необхідно надавати породіллі відпочинок. Після спа у породіллі відновлюється регулярна енергійна родова діяльність, і пологи успішно просуваються. Цьому в значній мірі може сприяти правильне харчування породіль: гарячий бульйон, міцний, дуже солодкий кава або чай з аскорбіновою кислотою (0,5 г) замість лимона, полпліткі шоколаду, апельсин. Поряд з цим необхідно застосовувати тривале вдихання кисню. Іноді цього буває достатньо, щоб головка опустилася на тазове дно і створилася можливість накласти акушерські щипці або застосувати вакуум-екстракцію.
Якщо головка знаходиться в порожнині тазу, а родова діяльність недостатня, породілля стомлена або ж є показання з боку плода (асфіксія), слід накласти щипці. Однак необхідно пам'ятати, що спроба накладення при вузькому тазі високих щипців, тобто на головку, що не пройшла ще своєї найбільшої окружністю через вхід таза, вкрай небезпечна і для матері і для плода.
З додаткових прийомів, які іноді виявляються корисними для ведення пологів у породіль з вузьким тазом, слід вказати на можливість деякого збільшення (на 0,3-0,5 см) прямого розміру входу в таз (істинної кон'югати) з допомогою вальхеровского положення породіллі, яке показано при тривалому невставленіі головки. Г. Г. Гентер (1936) рекомендує надавати породіллі положення Віллінк, підкладаючи під крижі на 30 хв тверду подушку, a De Lee, С. Д. Астрінскій, III. Я. Микеладзе при звуженні виходу таза пропонують становище для каменерозсікання з різко притягнутими до живота колінами. При цьому трохи збільшуються (на 0,35-0,5 см) як поперечний, так і прямий розміри виходу таза.
Таким чином, основний метод ведення пологів при общесуженного і плоскому тазі — помірно вичікувальний. Притому єдино правильний метод ведення пологів — це строго індивідуальний підхід до кожної породіллі.
Лікар-акушер, індивідуально вирішуючи питання про ведення пологів при вузькому тазі у кожної породіллі і дотримуючись, як правило, вичікувальної тактики, повинен в той же час розумно оцінювати умови і показання до оперативних посібників.
1. Накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора показано, коли головка плоду ужо повністю подолала перешкоду з боку входу в таз. Найбільш часті показання до цих операцій: вторинна слабкість родової діяльності, серцево-судинні захворювання, фізичне і нервово-психічне виснаження породіллі, внутрішньоутробна асфіксія плода.
2. Попорот плода на ніжку допустимо лише при випаданні пуповини, дрібних частин плода, неправильних вставлениях головки (заднетеменпое, лобне, лицьове передлежання), але тільки за таких умов: а) повна рухливість плода в матці, б) невеликий плід (особливо головка), в) повна відсутність ознак перерастяжения нижнього сегмента матки, г) благополучний акушерський анамнез у повторнородящих.
3. Якщо плід живий, краніотомії не слід застосовувати.
Але як крайній захід, у виняткових випадках, ця операція допустима, якщо життя породіллі загрожує невідворотна небезпека, а умов для інших способів розродження, в тому числі і для кесаревого розтину, немає (або, що буває частіше, час згаяно). У подібних випадках, відмовляючись від краніотомії і мотивуючи цю відмову наявністю живого дитини, ми швидше за жертвуємо життям матері, ніж збережемо життя ребепка.
4. Кесарів розтин, безумовно, показано при III і IV ступенях звуження таза. При IV ступеня звуження таке, що навіть розчленований плід з перфорованої головкою витягти через піхву не вдається, при III ступеня звуження витягти його через природні родові шляхи можна тільки після перфорації голівки. Кесарів розтин може бути показано в деяких випадках і при II ступеня вузького таза: у первісток, особливо при сідничному, лобпом, особовому предлежапіях, поперечному положенні плода і при категоричній бажанні батьків мати ребепка, воно показано також при II (а іноді навіть при I) степепі звуження при великих деформаціях таза.
Показаннями до кесаревого розтину можуть служити іноді несприятливі поєднання різних видів патології, що обтяжують прогноз результату пологів, наприклад, звуження тазу і прееклампсія або еклампсія, звуження тазу і швидко розвинулася серцево-судинна недостатність у породіллі, звуження тазу і аддисонова хвороба та ін.
Нарешті, кесарів розтин при II ступеня звуження таза показано також в тих випадках, коли не дивлячись на хорошу регулярну, неослабну родову діяльність, головка плода протягом 6 годин після відходження вод залишається на колишній висоті рухомий або тільки притиснутою до входу в таз. У цих випадках, вичікуючи далі, можна прострочити час, коли ще не пізно зробити кесарів розтин (відсутня інфекція).
Анте і постнатальна профілактика рахіту, правильне фізичне і нервово-психічний розвиток жінки з раннього дитячого віку, раціональне пітапіе, гімнастика, помірні, раціональні заняття спортом, профілактика дитячих інфекційних та інших захворювань, а в подальшому ретельний лікарський нагляд в жіночій консультації, регулювання робочого навантаження жінки, усунення деяких можливих професійних шкідливих умов (вимушене положення тіла, тривале сидіння або стояння і т. п.), Своєчасне виявлення і усунення різних ускладнень вагітності — все це має велике значення в профілактиці вузького таза і обтяжливих його інших ускладнень вагітності.
Своєчасне виявлення вузького таза і своєчасна госпіталізація вагітної — запорука благополучного результату пологів.